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Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC)

Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC). Andréia Gama – CDR RJ. OBJETIVOS. Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e óssea na Doença Renal Crônica (DRC)

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Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC)

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  1. Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC) Andréia Gama – CDR RJ

  2. OBJETIVOS • Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e óssea na Doença Renal Crônica (DRC) • Reconhecer a importância do diagnóstico e tratamento precoces das alterações do metabolismo mineral e ósseo nos estágios iniciais da DRC • Revisar as diretrizes do K/DOQI/diretrizes brasileiras para tratar as alterações do metabolismo ósseo DESAFIOS • Nefropediatra deve acompanhar crianças desde estágios iniciais da DRC • Algoritmos complexos de tratamento • Aderência ao tratamento – “assintomático”

  3. Osteodistrofia Renal x DMO-DRCTERMINOLOGIA • Para avaliar e tratar corretamente pacientes com DRC considerar todos os componentes da doença: alterações clínicas, bioquímicas e ósseas – calcificações extra-ósseas • Osteodistrofia Renal • Termo anteriormente utilizado para descrever doença óssea na DRC • Morfologia óssea → alterações na remodelação e arquitetura ósseas de pacientes com DRC diagnosticadas através de biópsia óssea • Distúrbios mineral e ósseoda DRC (DMO – DRC) - Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO - set/2006) distúrbio sistêmico X esqueleto

  4. DEFINIÇÃO DMO-DRC • Alterações sistêmicas do metabolismo mineral e ósseo em pacientes com DRC • Manifesta-se por uma ou mais complicações • Alterações na homeostase do Ca, P, PTH ou metabolismo da Vit D • Desempenham papel importante na fisiopatologia da DMO-DRC • Alterações na remodelação, mineralização, volume, crescimento e resistência ósseos • Calcificações vasculares e de outros tecidos

  5. DMO - DRCIMPORTÂNCIA • Pode se desenvolver nos estágios iniciais da perda da função renal RFG ↓ 50% valor normal → + metade pacientes apresentam histologia óssea alterada • Assintomáticos até grave e incapacitante dor óssea, fraturas recorrentes e falência de crescimento • Uma das principais causas de baixa estatura na criança com DRC (tratamento conservador e dialítico) • Manifestações sistêmicas com alta morbimortalidade

  6. DMO - DRC • Metabolismo ósseo envolve homeostase: • Cálcio (Ca) • Fósforo (P) • Vitamina D • Paratormônio (PTH) Intimamente relacionado à função renal • Rins → papel central no equilíbrio mineral e ósseo • Regulam metabolismo Ca, P • Reabsorção de Ca • Excreção de P • Produção de Vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D3 ou calcitriol)  estimulada pelo PTH, HipoCa e ↓ ingesta P na dieta 25-hidroxivitamina D3 (metabólito hepático) → 1-alfa-hidroxilase → 1,25-diidroxivitamina D3 (metabólito mais ativo da Vit. D) • Participam do catabolismo do PTH

  7. DMO - DRC • Vitamina D • Estimula a absorção intestinal de cálcio • Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe RNAm do pré-pró-PTH) • Cálcio • Fator inibitório da síntese e secreção de PTH Vit. D e Ca agem na glândula paratireóide através de seus receptores específicos

  8. DMO - DRC • Fósforo • Estimula a produção de PTH diretamente • Mecanismo pós-transcripcional • Estimula a produção de PTH indiretamente • Inibindo a produção renal de Vit. D • Interação fisicoquímica com Ca • PTH • Principal função: manter a calcemia • Reabsorção óssea • Ativação da 1-alfa-hidroxilase • Reabsorção renal de cálcio

  9. Fisiopatologia da DMO-DRC ↓ função renal Redução da massa renal ‹ excreção renal de P Inibição da atividade da 1-alfa-hidroxilase ‹ absorção intestinal de Ca retenção de P Déficit de vit D (↓prod 1,25) HipoCa HiperP ↓expressão receptor Vit D nas paratireoides ↑PTH interação fisicoquimica função paratireoide alterada/hiperplasia HiperP HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO

  10. Fisiopatologia da DMO-DRC HipoCa e HiperP crônicas Estímulo para hiperplasia das paratireoides Caracterizam-se por reduzida expressão de receptores de Ca e Vit D Ficam menos responsivas à ↑ Ca e Vit D PIORA HPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO osteodistrofia fraturas calcificação doença cardiovascular morbimortalidade

  11. CLASSIFICAÇÃO DMO-DRC • Osso → tecido altamente dinâmico – sofre constante formação e reabsorção ósseas  remodelação • Taxa de formação óssea: • Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados de PTH) • Hiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosa • Doença mista (intermediária) • Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais ou baixos de PTH) • Osteomalácia • Doença óssea adinâmica

  12. CLASSIFICAÇÃO DMO-DRC • Osteite Fibrosa • mais comum, ↑ remodelação óssea, ↑ formação e reabsorção óssea além de fibrose medular • Doença Adinâmica • mais comum em pacientes sem HPT Secundário (paratiroidectomia química ou não) “super-tratados” com Ca ou Vit. D, mais com DP, defeito na formação óssea associada a ↓ remodelação óssea • Doença Mista • combinação de alta taxa de remodelação e defeito na mineralização óssea • Osteomalácia • acúmulo de matriz óssea desmineralizada, ↓ prevalência com o desuso dos quelantes de P contendo alumínio Padrão específico da lesão pode variar: • Durante evolução da doença renal crônica • Como consequência das terapêuticas utilizadas

  13. DIRETRIZES PARA DMO – DRCAvaliação do metabolismo mineral • Crianças e adolescentes estágios 2 a 5 da DRC  Ca, P, FA, PTHi, pH e bicarbonato (HCO3) ou reserva alcalina (CO2T) • Pacientes com tubulopatias no estágio 1 da DRC  avaliação do metabolismo mineral 1x/ano • As medidas devem ser mais frequëntes em pacientes em tratamento dos distúrbios minerais, tx renal ou recebendo rhGH K-DOQI

  14. DIRETRIZES PARA DMO – DRCAvaliação do metabolismo mineral Relação entre PTHi sérico e RFG Atenção para RFG <60ml/min/1,73m2 K-DOQI

  15. DIRETRIZES PARA DMO – DRCNíveis séricos de Ca e P • Pacientes com DRC estágios 1 a 4 (evidência) • Ca e P séricos devem ser mantidos dentro dos limites normais para idade K-DOQI

  16. DIRETRIZES PARA DMO – DRCNíveis séricos de Ca e P • Pacientes com DRC estágio 5 incluindo tratados com DP e HD (evidência) • Níveis de Ca total entre 8,8 a 9,7mg/dl • Níveis de P 3,3-5,5mg/dl (adolescentes) e 4-6mg/dl (1 a 12 anos) • HiperP comum em TFG<60ml/min/1,73m2 e pacientes em diálise crônica (evidência) • HipoP como em tubulopatias perdedoras de P (cistinose, sínd de Fanconi) Modificação dieta/suplementação oral de fosfato (evidência) K-DOQI

  17. DIRETRIZES PARA DMO - DRCNíveis séricos de Ca e P - Ca x P • Pacientes com DRC estágio 3-5 • Dose total de Ca elementar (quelante P+Ca dietético) = até 2x RDI Ca p/ idade (2,5g/dia) • Ca X P até 55mg/dl  adolesc > 12 anos • CaX P e até 65mg/dl  crianças menores K-DOQI

  18. DIRETRIZES PARA DMO – DRCControle dietético do fósforo na DRC(evidência) PTH↑ p/ estágio DRC P normal p/ idade P↑ p/ idade ↓ ingesta P de acordo RDI p/ idade ↓ ingesta P 80% RDI p/ idade P sérico 3/3m estágio 3-4 DRC P sérico 1x/mês estágio 5 DRC Após restrição P da dieta • Evitar P ↓ valor p/ idade K-DOQI

  19. DIRETRIZES PARA DMO – DRCUso de quelantes de P na DRC • Pacientes com estágio 2-4 DRC • Quelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietética • Quelantes de P c/ Ca  terapia inicial – preferível sol CaCO3 10% em lactentes • Pacientes com estágio 5 DRC • Quelantes P são indicados quando P ↑ apesar da restrição dietética • Quelantes P c/ Ca  terapia inicial em lactentes e cças jovens • Quelantes P não c/ Ca, s/ metal  terapia inicial em cças > e adolescentes • Se paciente em diálise persiste com P↑ após quelante P  alterar dose diálise (ex. DP: ↑volume, TP, e/ou n° trocas; HD: ↑n° sessões e/ou tempo diálise até diálise diária diurna ou noturna) Dose inicial quelante P c/ Ca  50mg/kg/dia Dose cloridrato sevelamer 100-200mg/kg/dia K-DOQI

  20. DIRETRIZES PARA DMO – DRCUso de quelantes de P na DRC • Dose de quelante P c/ Ca deve ser ↓ pacientes em tratamento dialítico (2 dosagens consecutivas): (evidência) • Ca sérico corrigido >10,2mg/dl • PTH <150pg/ml • Adolescentes com P sérico >7mg/dl e Ca X P >70mg/dl quelantes P c/ alumínio até 4-6 semanas – 1 curso só  outro quelante P (evidência) • Evitar produtos c/ citrato  absorção e toxicidade alumínio (evidência) • Criança  contraindicado uso de quelante à base alumínio K-DOQI

  21. DIRETRIZES PARA DMO – DRC Uso de quelantes de P na DRC K-DOQI

  22. DIRETRIZES PARA DMO – DRCUso de quelantes de P na DRC K-DOQI

  23. DIRETRIZES PARA DMO - DRCPacientes com DRC estágio 5Nível sérico de Ca e/ou e/ou K-DOQI

  24. DIRETRIZES PARA DMO - DRC K-DOQI

  25. DIRETRIZES PARA DMO – DRCEstágios 2 a 4 DRC PTHi ↑ com Ca e P adequados Estágio 5 3/3m Estágios 2 a 4 6/6m monitorar 25(OH)D 25(OH)D <30ng/ml iniciar suplem vit D2 (ergocalciferol ou colecalciferol) monitorar Vit D/Ca/P após 1 m e 3/3m se Ca total >10,2mg/dl susp vitD2 e outras formas vitD Após reposição com 25(OH)D, manter suplementação e dosar nível sérico 1x/ano se P ↑ limites p/ idade restrição P na dieta ou iniciar se persiste P ↑ e 25(OH)D <30ng/ml se persiste P ↑ e 25(OH)D normal iniciar quelante P/ ↑dose suspender vitD

  26. DIRETRIZES PARA DMO – DRCEstágios 2 a 4 DRC PTHi ↑ com Ca e P adequados 25(OH)D >30ng/ml monitorar 25(OH)D PTHi ↑ p/ estágio DRC Ca e P sérico 1x/mês Ca total <10mg/dl P< limite sup para idade reposição calcitriol (dose inicialníveis PTHi) se Ca >10,2mg/dl e P ↑ p/ idade Suspender temporaria/ calcitriol PTHi ↓ normal PTHi 3/3m Suspender calcitriol até Ca <9,8mg/dl (voltar com dose anterior) e se P↑ iniciar ou ↑dose quelante de P ou ↑dose de diálise Reiniciar calcitriol com 50% dose anterior PTHi normal PTHi não ↓30% em 3m e Ca/P normais ↑50% dose calcitriol

  27. DIRETRIZES PARA DMO – DRCEstágios 5 DRC PTHi ≥300pg/ml Ca e P séricos 1x/mês por 3 meses e após 3/3meses Iniciar esterol vit D ativa (calcitriol) para ↓PTHi 200-300pg/ml PTHi 3/3meses Se PTHi não ↓ + 30% após 3 m tratamento e Ca / P normais Administração intermitente de calcitriol VO ou EV é + efetiva para ↓ PTH que doses diárias ↑50% dose inicial calcitriol Considerar paratireoidectomia

  28. DIRETRIZES PARA DMO – DRCConcentração de Ca no dialisato • Pacientes que recebem quelante P c/ Ca  concentração Ca dialisato 2,5mEq/l • Pacientes que não recebem quelante P c/ Ca  concentração Ca dialisato 2,5-3,0mEq/l de acordo: • Cálcio sérico • Necessidade de terapia com vit D ativa K-DOQI

  29. DIRETRIZES PARA DMO – DRCAcidose Metabólica • Estágios 1-5 DRC • Níveis séricos de HCO3 ou CO2 total devem ser monitorados com intervalos variados dependendo do estágio DRC • Estágios 1 e 2: cada 12 meses • Estágio 3: cada 6 meses • Estágios 4 e 5: cada 3 meses • Estágio 5 com diálise: 1x/mês • CO2T cças <2anos: ≥20mEq/l – CO2T cças >2anos: ≥22mEq/l • Pode ser corrigida: • Otimizando tratamento dialítico (DP ou HD) • Usando dialisato com bicarbonato • Administrando HCO3 VO – 2 a 3mEq/kg/dia e ↑ se necessário K-DOQI

  30. DIRETRIZES PARA DMO – DRCAvaliação do crescimento e recomendações para uso rhGH • Monitorização taxa de crescimento com medida da altura (cm) e determinado escore Z para altura (3/3m nos estágios 2 e 3 e 1x/m nos estágios 4 e 5 DRC • Antes início tratamento com rhGH: corrigir aporte protéicoenergético, acidose metabólica, hiperP e o HPS e crianças devem ter Rx quadril e idade óssea • Considerar tratamento: • Cças >2anos com E/I ↓ 2,0DP • Velocidade crescimento para idade cronológica ↓ 2,0DP • Potencial crescimento documentado pela presença epífises abertas • Ausência de contraindicações para uso rhGH • PTH >2x limite superior para estágios2-4 DRC ou 1,5x para estágio 5 (diálise) • P é > 1,5x limite superior para idade

  31. DIRETRIZES PARA DMO – DRCTratamento da Doença Óssea na DRC • Doença óssea de alta remodelação: hiperparatiroidismo • PTH >70pg/ml (estágio 2-3 DRC) ou >110pg/ml (estágio 4 DRC) • Aporte dietético de Ca e P deve ser modificada • Insuficiência ou deficiência de vit D deve ser corrigida • Se PTH mantém-se ↑ após 3 meses de intervenção dietética • Pacientes devem ser tratados com calcitriol ou 1-alfa-vitamina D2 para prevenir ou amenizar doença óssea de alta remodelação • PTH >300pg/ml (estágio 5 DRC) • Além da alteração da oferta dietética P, calcitriol ou 1-alfa-vit D2 deve ser usado para reverter fraturas ósseas do HPT

  32. DIRETRIZES PARA DMO – DRCTratamento da Doença Óssea na DRC • Osteomalácia - prevenção • Devido toxicidade alumínio nos pacientes em diálise - • Manter concentração alumínio no dialisado até 10µg/L • Evitar uso oral de compostos de alumínio • Devido deficiência de vit D • Diretrizes para deficiência de vit D • Devido hipoP • Sais de fosfato neutro • Deve ser considerado também terapia com vit D ativa

  33. DIRETRIZES PARA DMO – DRCTratamento da Doença Óssea na DRC • Doença óssea Adinâmica – estágio 5 DRC (não relacionada ao alumínio) • Determinada pela biópsia óssea ou sugerida por PTH <150pg/ml –Tratamento deve visar ↑PTH para restabelecer a remodelação óssea • Suspender análogos vit D ativada e/ou • ↓ ou suspender quelantes P c/ Ca e/ou • ↓ concentração Ca no dialisado e/ou • Iniciar quelante P s/ Ca - s/ metal

  34. DIRETRIZES PARA DMO – DRC • Indicações de paratiroidectomia • HPT severo: PTH >1000pg/ml mantido e deformidades ósseas incapacitantes associadas a hiperCa e/ou hiperP refratárias ao tratamento • Doença Óssea no Tx renal • Níveis séricos de Ca, P, CO2 total e PTH devem ser monitorizados

  35. DIRETRIZES PARA DMO – DRC • Indicação de biópsia óssea • O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise histomorfométrica • Pode estar indicada • Estágio 5 DRC • Fraturas sem ou com mínimo trauma • Suspeita de doença óssea pelo alumínio (clínica e exposição ao alumínio) • Persistente hipercalcemia com PTH 400-600pg/ml • Estágios 1 a 4 quando suspeitar de osteomalácia

  36. Obrigado

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