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Clinical Case Study 1: How to deal with an MRSA

. Michel R?, 43 years old Admitted on December 16rd 2003 in the ER for acute respiratory distress. M. R? / Previous history. Non hodgkin Lymphoma (Burkitt), EBV . Chemotherapy from November 2000 to November 2001. Complete remissionZona in 1975 and 1998, Syphilis treated in 1992B hepatitis inf

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Clinical Case Study 1: How to deal with an MRSA

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Presentation Transcript

    2. Michel R…, 43 years old Admitted on December 16rd 2003 in the ER for acute respiratory distress

    3. M. R… / Previous history Non hodgkin Lymphoma (Burkitt), EBV +. Chemotherapy from November 2000 to November 2001. Complete remission Zona in 1975 and 1998, Syphilis treated in 1992 B hepatitis infection HIV negative (last serology performed one month ago) … but otherwise… in very good shape!!

    4. M. R… / Recent history December 11: fever 39°C associated with shivers, resistant to paracetamol. Did not call his MD. December 14: cough, dyspnea, still a fever (39°C). December 16: calls 911 and admitted in the ER: Vital parameters Arterial pressure: 120-80 mmHg ; Respiratory frequency : 40/min ; SPO2 : 90 %, Cardiac frequency: 130b/min Temperature : 40,1 °C Glasgow coma score : 15 Crackles all over the right lung, cyanosis No other clinical abnormalities

    5. M. R… / First biological data Blood gas analysis (O2: 6 l/min) : pH : 7,49 ; PCO2 : 34 mmHg ; PaO2 : 56 mmHg ; HCO3- : 24 mmol/l Urea : 4 mmol/l (0.24 mg/L) ; creatinin : 75 µmol/l (8mg/L) Ionogramm (mmol/l) : Na : 120 ; K : 3,5 ; Cl : 84 ; proteins (g/l) : 61; ASAT-ALATx2/normal Blood count: Hb : 8 g/dl ; WBC : 3,9 G/l (85 % PMN), platelets : 130 G/l Lactate : 3,4 mmol/l ; No coagulation abnormalities EKG : tachycardia

    7. 7 Question n°1 First line treatment ?

    8. M. R… / First line treatment Failure of the non invasive ventilation ? Mechanical ventilation 17/12 : PaO2 = 96 mmHg with an FiO2 : 0,6 Initial antibiotics: ceftriaxon (2g IV) + ofloxacin (200 mg IV x 2) Legionella pneumophila urine antigen : positive BAL : IF positive (BCYE culture positive on the 4th day)

    9. 9 Do you change the antibiotics?

    10. M. R… / Evolution December 18: Change for levofloxacin (500 mg IV x 2) + rifampin (600 mg IV x 2) Hemodynamic and respiratory stability until the 21st December 21st : worsening of the respiratory status: PaO2/FiO2 = 97 with an FiO2 = 1 Associated to septic shock (norepinephrin) Endotracheal aspiration: direct examination

    11. 21 décembre 2002

    12. 12 Question n°2 Do you change your prescription ? I guess yes…

    13. M. R… /New molecules prescribed Vancomycin : bolus 15 mg/kg followed by 30 mg/kg continuous perfusion Imipenem : 50mg/kg IV Levofloxacine : no change Rifampin : no change

    14. M. R… / Evolution December 22 : 107 CFU S aureus, 1 positive blood culture with a Gram positive cocci December 23 : Identification of MRSA also resistant to rifampin, gentamicin and quinolones Treament not changed but imipenem was stopped Within the next few days, the patient remained critical with an hemodynamical instability, requirement for high oxygen fractions, and persistant fever (40°C). Positive blood cultures to S. aureus on days 2, 3, 4 after vancomycin initiation

    15. 15 Question n°3 And then ?

    16. M. R… / Failure analysis Endovascular explanation Catheters changed (cultures negative) Transoesophageal echocardiography normal Pharmacodynamic failure MIC: vancomycin : 2 mg/l, teicoplanin : 6 mg/l Blood concentrations (mg/l) D2 : 20 D3 : 20 D4 : 42 D5 : 50

    17. M. R… / End the case… Vancomycine + quinupristin/dalfopristin (7,5 mg/kg x 3) between day 4 and 9 On day 9 : quantitative endotracheal aspiration: 104 MRSA… Linezolid IV (600 mg x 2) (MIC = 0,5 mg/l) between day 9 and 11 Day 11 : MRSA positive blood culture Multiple organ failure and death on day 11 Autopsia : bilateral pneumonia with multiple abcess, no vascular or abdominal localisation.

    18. M. R… / 30 décembre 2002

    21. 21 MRSA, the therapeutics options

    22. Linezolide Zyvoxid?

    23. Nosocomial pneumonia

    26. Complicated skin and soft tissue infections

    27. * Les patients dont la guérison clinique était indéterminée ont été exclus de l’analyse. ** ITT : en intention de traiter. ***+ aztréonam (ou autre) si infection concomitante à Gram - documentée ou suspectée. **** La vancomycine a pu être arrêtée et remplaçée en fonction des cultures (Staphylococcus aureus méti-S) par : nafcilline, oxacilline, dicloxacilline ou fucloxacilline. * Les patients dont la guérison clinique était indéterminée ont été exclus de l’analyse. ** ITT : en intention de traiter.***+ aztréonam (ou autre) si infection concomitante à Gram - documentée ou suspectée. **** La vancomycine a pu être arrêtée et remplaçée en fonction des cultures (Staphylococcus aureus méti-S) par : nafcilline, oxacilline, dicloxacilline ou fucloxacilline.

    28. TYGECYCLINE

    29. Tigecycline Inhibition of protein synthesis Through ribosome 30S fixation Inhibits the link with tRNA

    31. Activity preservation

    33. Tigecycline: bolus 100 mg and 50mg X 2 /day, 566 patients Vanco/aztreonam 1g/2g /12h, 550 patient

    34. Clinical response

    35. Bacteriological response

    36. Ceftobiprole: endocarditis strain Ceftobiprole (CBP) : première céphalosporine active sur les staphylocoques résistants à la méticilline et à la vancomycine, en phase III d’études cliniques : affinité élevée pour toutes les protéines liant la pénicilline (PLP), y compris la PLP2a produite par le gène mecA ; molécule non hydrolysée par la pénicillinase staphylococcique. Études de 37 souches de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) et de 51 souches de staphylocoques à coagulase négative résistants à la méticilline (SCNMR) isolés d’endocardites. Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et les concentrations minimales bactéricides (CMB) ont été déterminées vis-à-vis du ceftobiprole, de la daptomycine, du linézolide et de la vancomycine. Les CMI et CMB du ceftobiprole sont toujours < 2 mg/l sauf pour une souche de SCNMR (CMI = 4, CMB = 8). Toutes les souches sont sensibles au linézolide et à la vancomycine. Le linézolide n’a pas d’activité bactéricide. Ceftobiprole (CBP) : première céphalosporine active sur les staphylocoques résistants à la méticilline et à la vancomycine, en phase III d’études cliniques : affinité élevée pour toutes les protéines liant la pénicilline (PLP), y compris la PLP2a produite par le gène mecA ; molécule non hydrolysée par la pénicillinase staphylococcique. Études de 37 souches de Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SARM) et de 51 souches de staphylocoques à coagulase négative résistants à la méticilline (SCNMR) isolés d’endocardites. Les concentrations minimales inhibitrices (CMI) et les concentrations minimales bactéricides (CMB) ont été déterminées vis-à-vis du ceftobiprole, de la daptomycine, du linézolide et de la vancomycine. Les CMI et CMB du ceftobiprole sont toujours < 2 mg/l sauf pour une souche de SCNMR (CMI = 4, CMB = 8). Toutes les souches sont sensibles au linézolide et à la vancomycine. Le linézolide n’a pas d’activité bactéricide.

    37. MRSA Vancomycin-teicoplanin: still… Linezolid: the use is increasing Tigecycline: should be restricted? Ceftobiprole, new quinolones, …

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