综合医院内科医师在全科医师规范化培训中的作用 —— 以指南为依据以共识为指导

综合医院内科医师 在全科医师规范化培训中的作用 ——以指南为依据以共识为指导江苏建康职业学院陈宽林

医学实践不是手工编织劳动 它需要：有激情来点燃有理解来充实有细致的观察来武装这些特质与正确的科学知识一样在熟练的医学实践中必不可少 Moses he was born in Cordoba, Spain, on the 14th of Nissan (the eve of Passover) of the year 4895 (1135 C.E.1). His father Maimon, a direct descendant of King David, was a judge in the city's rabbinical court. His mother passed away when he was yet a small child, some suggesting that his younger siblings were born after Maimon remarried ——Moses BEN Maimon (1135-1204)

PART 1 全科医学概要 PART 2：全科医师职责与技能 PART 3：专科医师的作用

PART 1 全科医学概要

全科医学概念的提出 • 全科医师承担的任务、技能

全科医学/医师概念 是卫生保健系统的一个组成部分它整合目前的生物医学、心理学及社会学科于一体，为所有的人、家庭及社区提供基本的、连续的、综合的和协调的医疗保健服务 ——澳大利亚全科医生学会（RACGP）

预防医疗保健健康教育康复计划生育技术指导六位一体 ——中国社区卫生服务定位

现代“全科医师” 全科医师（家庭医生）开始逐步组织成立各国相继建立全科医师学会

全科医学特征 “全科医学独特而重要的工作就是提供可及性和持续性的照顾，具备疾病诊断、急慢性疾病监护、危重事件及时治疗以及卫生保健的预防能力” ——Anderson,Bridges-Webb,Chancellor

全科医师的任务 突发事件的照顾家庭保健临终关怀预防性服务保健促进整体观卫生保健协调首诊诊断方法学危急重疾病的早期诊断连续性和可及性照顾个性化照顾急慢性疾病的照顾居家照顾

PART 2：全科医师职责与技能

全科医师：是一名临床医生（——全科医生本位）全科医师：是一名临床医生（——全科医生本位）经过被认可的全科培训具备必要的经验及技能为个人、家庭及社区提供综合性医疗保健服务 ——澳大利亚全科医生学会（RACGP）

全科医师胜任能力 （1）建立并使用家庭、个人健康档案（病历）；（2）社区常见病多发病的医疗及适宜的会诊/转诊；（3）急、危、重病人的院前急救与转诊；（4）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防筛查与咨询；（5）社区慢性病人的系统管理；（6）根据需要提供家庭病床及其他家庭服务；

（7）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）；（8）人群与个人健康教育；（9）提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）；（10）开展医疗与伤残的社区康复；（11）计划生育技术指导；（12）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。（7）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等）；（8）人群与个人健康教育；（9）提供基本的精神卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗）；（10）开展医疗与伤残的社区康复；（11）计划生育技术指导；（12）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健任务等。

全科医师诊病步骤 　　第一：患者可能的诊断是什么？　　第二：哪些严重疾病不能被忽略？　　第三：这种病例中经常会忽略哪些病症？　　第四：病人是否带着“化妆面具”来看病？　　第五：病人试图告诉我们什么？ ——约翰•莫塔教授《全科医学》

PART 3：专科医师在 全科医师培训中的作用 ——指南为依据、共识为指导

（一）规范化培训的关键？ ——胜任能力 • 国家医疗改革的关键：政策、投入、落实 • 国家医疗改革的核心：医生——全科医生培养 • 规范化培训的关键：临床教师——医教能力

（二）临床带教的关键？ • 重要性： • 改变观念——关心疾病→关心病人 • 提高能力——综合能力→诊、治、防、教 • 可行性： • 改变行为——规范行为 • 教学相长——双向反馈 • 差异性： • 全科医生——宽度 • 专科医生——深度

（三）临床带教的保障？ • 教师层面：目标、要求、个体化 • 学员层面：目标、要求 • 资源层面：最低限度的病种、病例数 • 适用层面： • 区别与侧重：常见、多发 • 分派患者：代表性、典型性 • 操作机会：问诊、体格检查、综合分析 • 案例讨论：突出重点、解决问题 • 出科考核：床边考核

（四）专科医生的优势？ • 专业能力优势：深度和专业性 • 综合能力优势： • 临床能力：丰富临床、理论知识 • 带教能力：带教实践 • 沟通能力：良好沟通 • …… • 团队合作优势：协调科内、院内、院外力量

（五）教什么？怎么教？ • 培养目标：基本能力为主常见病诊治能力：实用性、浅显性临床思维能力：专业、自然、社会、心理危险判断能力：正确初步判断临床应激能力：应急处理沟通关爱能力：心理沟通、化解矛盾、提供帮助

培养内容：摒弃简单叠加 ——常见病为主全科医师的责任：首诊连续综合协调整体 ——慢性病为重点全科医师的责任：规范——指南为准则管理——长效为原则康复——家庭社区为主体指导——健康宣教

澳-美常见症状 澳-美常见被管控疾病（不含怀孕、高血压、免疫接种和常规体检）

中国常见疾病死亡率排行榜

社区常见问题/疾病 （宋家明杨义清杨桂芳赵丽.淮北市黎苑社区门诊5243例次初步诊断的内科常见病种构成 2010年12卷04期，中国社区医师（医学专业））

培养重点：解决实际问题 • 社区医生——健康看门人：发现问题指明方向 • 病种多样性——涵盖常见病、多发病： • 呼吸系统：咳嗽、COPD • 循环系统：胸痛、高血压、冠心病 • 内分泌与代谢：糖尿病、甲状腺疾病 • 神经系统：头痛、失眠、卒中

知识综合性：生物-心理-社会模式 • 结构合理性——知识结构：三基 • 能力结构——解决实际问题 • 层次结构——基层、基础、基本

培养指导思想：以指南为依据 • 以共识为指导疾病指南：中国2型糖尿病防治指南（2013）高血压病防治指南（2010）中国成人血脂异常防治指南（2007）用专家共识：老年人使用他汀类药物中国专家共识（2010）成人2 型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识 ……

应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。 • 使用水银柱血压计测压读取血压数值时，末位数值只能为0、2、4、6、8，不能出现1、3、5、7、9，并应注意避免末位数偏好。

降压目标：能耐受的情况下，逐步降压达标 • 一般高血压患者：140/90mmHg以下 • 65岁：SBp150mmHg，如能耐受可进一步降低 • 伴肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病：宜个体化，一般130/80mmHg • 脑卒中后的高血压患者：一般<140/90mmHg • 舒张压60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标

T2DM综合控制目标

2010中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识2010中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识

T1DM控制目标 2012中国1型糖尿病诊治指南

GDM控制目标 DM妊娠前控制目标

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