نظام هاي عرضه خدمات

1. نظام هاي عرضه خدمات

2. نظامهاي بهداشتي و درماني کشورهاي مختلف، متأثر از شرايط سياسي، اقتصادي و فرهنگي آنهاست، بطوريکه کشورهايي با نظام سياسي- اقتصادي مشابه، عموماً از نظامهاي درماني مشابهي هم برخوردار هستند. • كشورهاي مستعمره و نيمه مستعمره تحت تاثير كشورهاي سلطه گر بوده اند. • نقش فرهنگ نيز در اين رابطه بسيار چشمگير است. فرهنگ به وضوح در نحوه کارکرد نظام بهداشتي درماني مؤثر واقع مي شود. • در کشورهايي که فرهنگ کار و کوشش رواج دارد، عموماً نظام بهداشت و درمان نيز موفق تر است، هرچند که سيستم اجرايي نظام از نوع قديمي يا اقتباسي باشد. • بعنوان مثال، گرچه نظام بهداشتي درماني کشور ژاپن از نظام آلمان الگو برداري شده است وليکن، مشخصاً کشور ژاپن به ويژه در بخش بهداشت موفق تر بوده است.

3. اگرچه نوع نظام بهداشت و درمان هيچگاه در دو کشور کاملاً يکسان نيست، ولي به هر حال تشابه گروهي از عوامل و متغيرها باعث مي شود که بتوان نظامهاي مذکور را دسته بندي کرد.

4. از معمول ترين روش  تقسيم بندي نظام، دسته بندی بر اساس نظام سياسي و اقتصادي کشور مي باشد. • دسته بندي نظام هاي بهداشتي و درماني براساس منطقه جغرافيايي و ميزا ن توسعه يافتگي شاخص هاي بهداشتي نيز امکان پذير است. معمولاً کشورهايي که در يک منطقه جغرافيايي قرار دارند، از نظام مشابهي نيز برخوردارهستند. از طرف ديگر مي توان کشورهايي را که از لحاظ شاخص هاي بهداشتي در رده هاي مختلف قرار دارند، تقسيم بندي کرد و فرضاً در سه گروه پيشرفته، متوسط و ضعيف قرار داد.

5. نوع ديگر تقسيم بندي مي تواند براساس نظام پرداختي و نحوه تأمين مالي هر نظام باشد. اين نوع تقسيم بندي که امروزه رواج بيشتري دارد، علاوه بر مشخص کردن ارتباطات مالي سازمان هاي درگير، نوع سازمان هاي بهداشتي و درماني موجود و همچنين استراتژيهاي کل نظام را مشخص مي کند.

6. الف ) دسته بندي بر اساس نظام هاي اقتصادي • سازمان ملل متحد کشورهاي مختلف جهان را از لحاظ سياسي و اقتصادي به سه دسته تقسيم کرده است : • 1-     کشورهاي پيشرفته با نظام سرمايه داري : که حدود 19% جمعيت جهان را در بر مي گيرد مانند آمريکا، کانادا، کشورهاي اروپاي غربي، ژاپن، استراليا و زلاندنو. • 2-     گروه کشورهاي سوسياليستي : در اين گروه اتحاد جماهير شوروي سابق، کشورهاي اروپاي شرقي، چين،کره شمالي، ويتنام و کوبا جاي مي گيرند، که 33% درصد جمعيت جهان در اين گروه قرار دارند. • 3-     گروه کشورهاي درحال توسعه : اين کشورها در سه قاره آسيا، آفريقا وآمريکاي لاتين پراکنده اند و 48% از جمعيت جهان در اين گروه قرار دارند.

7. ب) يک تقسيم بندي ديگر که واقع بينانه‌تر مي‌باشد، توسط مجله توسعه بهداشت  (WHF) صورت گرفته • 1- سيستم تعاون همگاني • در اين نوع سيستم هيچ سازمان يا نهادي ويژگي خاص يا برگزيده اي در نظام بهداشت و درمان ندارد.  همه عناصر کشور به نحوي در ارائه خدمات بهداشتي و درماني دخالت دارند و در کشورهاي مذکور انواع متنوعي از سازمان هاي ارائه دهنده خدمات و پرداخت کننده وجود دارد. • درآمد سيستم عموماً از طريق ماليات هاي عمومي کسب مي گردد. مؤسسات بيمه مختلف اعم از دولتي و خصوصي نيز در اين کشورها فعاليت دارند که درآمد خود را ا ز طريق ماليات، و يا حق بيمه کسب مي کنند. اکثريت کشورهاي آسيايي، آفريقايي و آمريکاي لاتين در اين گروه قرار دارند.

8. 2- نظام بيمه هاي عمومي • عنصر اصلي اين کشورها بيمه مي باشد. در حقيقت زير بناي نظام بهداشتي و درماني را بيمه تشکيل مي دهد که بسته به نوع پوشش بيمه در کشورهاي مختلف، متفاوت است.اکثر کشورهاي اروپايي و آمريکاي شمالي در اين دسته قرار دارند. • 3- نظام بهداشت و درمان ملي (National health system) • در اين گروه همه هزينه ها از طريق ماليات ها تأمين مي شود و تمام جمعيت تحت پوشش خدمات رايگان قرار مي گيرند.تمام کشورهاي سوسياليستي در اين گروه قرار دارند. دو کشور سوئد و انگلستان بسيار به اين نظام نزديک مي باشند.

9. ج- تقسيم بندي براساس نظام پرداخت و تأمين مالي • از ويژگي هاي اين نوع تقسيم بندي، مبتني بودن آن بر نظريه سيستم هاست. هر کدام از هفت مدل زير که نام برده مي شوند بعنوان يک subsystem يا زير مجموعه ای از نظام بهداشت و درماني کشور عمل مي کنند.

10. 1- مدل پرداخت مستقيم • 2- مدل باز پرداخت بيمه اختياري • 3- مدل بازپرداخت بخش عمومي • 4-مدل قراردادي بيمه اختياري • 5- مدل قراردادي عمومي • 6- مدل انحصاري بيمه اختياري • 7- مدل انحصاري بخش عمومي

11. 1- مدل پرداخت مستقيم • ساده ترين مدل که در بخش خصوصي بيشترين کاربرد را دارد • بيمار از جيب خود هزينه درمان را به صورت سيستم کارانه پرداخت مي کند. اين مدل بستگي کامل به قدرت پرداخت دارد و در صورتي که درآمد افراد زير سطح معيني باشد و يا در هنگام وقوع بحران هاي بهداشتي، اجراي اين مدل با مشکلات زيادي همراه خواهد بود. • در حال حاضر اين مدل تنها يک نقش حمايتي در نظام هاي بهداشتي و درماني جهان ايفا مي کند. بيشترين کاربرد اين مدل در خريد دارو يا در پرداخت فرانشيز در مراکز درماني است.

12. 2- مدل باز پرداخت بيمه اختياري • دراين مدل هزينه هاي بيمه شدگان که به ميل خود با پرداخت حق بيمه، بيمه شده اند، مستقيماً به خود آنها، توسط شرکتهاي بيمه اي پرداخت مي شود. • از طرف ديگر توسط سيستم کارانه، بيماران حق الزحمة پزشکان و مؤسسات درماني را پرداخت مي کنند. در حقيقت در اين مدل ارتباط بين مؤسسات بيمه اي و ارائه دهندگان خدمات وجود ندارد.

13. 3- مدل بازپرداخت بخش عمومي •  در اين مدل، تأمين مالي بيمه هاي عمومي براسا س ماليات بيمه اي مي باشد که تعداد آن کاملاً بستگی به درآمد افراد دارد. حتی اين ماليات می تواند توسط يارانه هاي دولت براي قشر کم درآمد جامعه، کاملاً حذف گردد.

14. 4- مدل قراردادي بيمه اختياري • اين نوع مدل، ابتدا در اروپا مطرح شد و اساس آن بر عقد قرارداد بين مؤسسات بيمه اي و ارائه دهندگان خدمات، استوار بود. وجود اين چنين قراردادی باعث می شد که بخشی از خدمات يا تمام آن بطور رايگان به بيمار عرضه گردد.

15. 5- مدل قراردادي عمومي •  ماليات بردرآمد بصورت اجباري وجود دارد و سازمانهاي عمومي، اعم از دولت يا بيمه، پرداخت خود را به صورت کارانه يا سرانه، انجام مي دهند. در اين مدل  هم، چون يک نوع حالت اجبار بر پرداخت از طرف مردم وجود دارد، پوشش بيمه ها و خدمات معمولاً همگاني است.

16. 6- مدل انحصاري بيمه اختياري • در اين مدل، مؤسسات بيمه اي در رقابت آزاد هستند و از محل حق بيمه دريافتي آنها بودجه و حقوق ثابت به مراکز درمان و يا پزشکان پرداخت مي شود. • تفاوت عمده اين مدل، با ساير مدل هاي اختياري در تملک مراکز درماني، در سطح اول و دوم توسط مؤسسات بيمه اي مي باشد. استخدام، مديريت، ارزيابي و برنامه ريزي عمدتاً نيز توسط مؤسسات پرداخت کننده صورت مي گيرد. • از آنجايي که در اين مدل مؤسسات بيمه اي فرصت بيشتري جهت اداره و کنترل سازمانهاي خود مي يابند، کارآيي، چه از لحاظ کمي و چه کيفي، افزايش مي يابد. • از طرف ديگر انحصاري بودن مدل باعث مي شود تا پول و بيمار با هم ارتباط داشته باشند و در حقيقت پذيرش بيمار به معني دريافت پول نيست.

17. 7- مدل انحصاري بخش عمومي • پرداخت کننده عموماً دولت يا صندوق هاي بيمه هستند. تأمين مالي براساس ماليات بردرآمد صورت مي گيرد و نوع پرداخت به ارائه دهندگان خدمت نيز به صورت بودجه و حقوق ثابت است. • مالکيت مراکز بهداشتي و درماني از آنِ پرداخت کنندگان است (دولت محلي، دولت مرکزي و بيمه هاي عمومي). • در حقيقت ارائه خدمت، ارائه و تأمين مالي، برنامه ريزي ارزيابي و مديريت همگي بر عهده دولت مي باشد و امکان پوشش همگاني خدمات، در اين مدل براحتي وجود دارد. • درحال حاضر کشورهاي ترکيه، استراليا، دانمارک، فنلاند، يونان، ايسلند، ايتاليا، نروژ، پرتقال و سوئد از اين مدل استفاده مي کنند.

18. بسياري از کشورها، چندين مدل از 7 مدل مذکور را در درون سيستم خود منظور کرده اند. در اين کشورها همراه با مدل هاي عمومي قراردادي که عموماً براي خدمات سرپايي مناسب است، از مدل هاي انحصاري نيز که به نظر مي رسد مناسب بيمارستان ها مي باشد، استفاده مي شود.

19. ايران • نظام بهداشتي و درماني کشور ايران همانند بسياري از کشورهاي در حال توسعه از نوع تعاون همگاني مي باشد. اين نظام در طي ساليان اخير تحولات بسياري را به خود ديده است، ولي همواره وسعت کشور،  پراکندگي جمعيت و وجود شرايط اقليمي متفاوت از عوامل مؤثر در نابرابري و دسترسي افراد مختلف به خدمات بهداشتي و درماني بوده است. • از همين رو ايجاد شبکه گسترده بهداشتي و درماني همواره به طور خاص مدنظر بوده است.

20. سياست گذاري در بخش بهداشت و درمان • سياستگذاري در بخش بهداشت و درمان در سطح کشوري تنظيم شده و به استانها مي رود. کميته هاي برنامه ريزي استان با توجه به برنامه هاي پيشنهادي شهرستانهاي تابعه، برنامه استان را تنظيم کرده و به کميته بخش برنامه ريزي (بهداشت و درمان) ارائه مي دهند. کميته هاي بخشي، برنامه کلي بخش را تنظيم مي کنند ولي برنامه ريزي هاي تفصيلي و اجرايي در استان ها انجام مي گيرد. • اعتبارات مورد نياز  برنامه ها از طريق استان با توجه به پيش بيني هاي برنامه در اختيار شهرستان قرار مي گيرد. وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکي، وظيفه خطير سياست گذاري در بخش بهداشت و درمان را به عهده دارد.

21. سياست هاي کلي بخش بهداشت و درمان در کشور ايران • رعايت اولويت بهداشت و پيشگيري نسبت به درمان • توسعه شبکه هاي بهداشتي و درماني کشور و تقويت نظام ارجاع • استمرار سياست کاهش نرخ رشد جمعيت • پوشش درماني اقشار جامعه با اعمال  نظام بيمه خدمات درماني • حمايت و گسترش انتقال تکنولوژي و تجهيزات پيشرفته پزشکي باهدف ارتقاء کيفيت خدمات. • فراهم آوردن زمينه هاي خصوصي سازي • توسعه مراکز درماني، تخصصي سرپايي، با برنامه اقامت کوتاه مدت بيمار به منظور کاهش هزينه هاي سنگين مربوطه • بازآموزي جامعه پزشکي • بازنگري و اصلاح نظام اداري کشور

22. نظام بهداشتي و درماني، در قالب يک شبکه منسجم فعاليت مي کند که سه سطح به شرح زير، شبکه مذکور را تشکيل مي دهند : • سطح اول : شامل واحدهايي است که اولين و وسيع ترين تماس جامعه با نظام ارائه خدمات بهداشتي در آن به وقوع مي پيوندد. واحدهاي مورد نظر عبارتنداز : خانه هاي بهداشت و مراکز بهداشتي ودرماني روستايي و شهري. افرادي که در خانه هاي بهداشت مشغول فعاليت هستند، عمدتاً  شامل بهورز زن و مرد و در مراکز بهداشتي ودرماني، پزشک عمومي، کاردان ها و تکنسين هاي بهداشتي مي باشند.

23. سطح دوم : اين سطح شامل واحدهايي است که قادرند خدمات بهداشتي و درماني را در سطح تخصصي تري ارائه دهندکه اين واحدها شامل مراکز بهداشت و بيمارستان شهرستان مي باشند. در مراکز بهداشت پزشکان عمومي با آموزش و تجارب بهداشتي و با مجموعه اي از کارشناسان خدمات بهداشتي، امکانات تشخيصی مثل آزمايشگاه و راديولوژي، دندانپزشکي و مامايي خدمت مي کنند. بيمارستان مرکز ارجاع بيماران، براي دريافت خدمات بستري و سرپايي تخصصي است. در کشور ايران، مجموعه واحدهاي سطح اول و دوم را، در محدوده جغرافيايي شهرستان، شبکه بهداشتي و درماني آن استان مي نامند.

24. سطح سوم : اين سطح خدمات تخصصي تر و فوق تخصصي آموزشي را دربرمي گيرد و مکمل سطح دوم است. بيمارستان تخصصي و فوق تخصصي در مرکز بهداشت استان، در اين سطح قرار دارند. در اين سطح غالباً خدمات آموزش پزشکي و پيراپزشکي نيز ارائه مي شود. حرکت بيماران بين سطوح مذکور، در قالب سيستم ارجاع صورت مي‌گيرد.

25.  منابع : • 1-   سازمان مديرت بيمارستان (جلد اول)، دکتر ابراهيم صدقيانی. • 2-   طرح بازنگری در ساختار سازمانی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی)، دکتر ابراهيم صدقيانی. • 3- INTERNATIONAL JOURNAL OF HEALTH DEVELOPMENT. 1980