Tütün Bağımlılığı ve Tedavisi R. Erol Sezer Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 18 Aralık 2008

1. Tütün Bağımlılığı ve Tedavisi R. Erol Sezer Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi 18 Aralık 2008 Antalya

3. Sigara kullanımının bilimsel raporlarda, eroin ve alkol gibi bağımlılık yapıcı olduğunun kabulu: Nicotine Addiction-Nikotin Bağımlılığı ABD Sağlık Bakanlığı Raporu,1988 Akciğer kanseri nedeniyle ameliyat olanların yaklaşık yarısı tekrar sigara kullanmaya başlarlar. Kalp krizi geçirenlerin % 38’i daha hastanedeyken yeniden kullanmaya başlarlar. Gırtlak kanseri nedeniyle gırtlağı çıkarılanların % 40’ı sigara kullanımını denemiştir.

4. PFC: (Dorsolateral) Pre-frontal korteks ACG: (Dorsal)Anterior Cingulate Gyrus OFC: İnsula, Orbitofrontal cortex NAcc: Nucleus Accumbens VP: Ventral Pallidum Amyg: Amygdala HIP: Hippocampus Normal Bağımlı Yap Yapma Kaynak: 1-Baler RD, Volkow ND. Drug addiction: The neurobiology of disrupted self-control. Trends in Molecular Medicine 2006; 12(12):559-566. 2- Volkow ND, Baler RD.The Neural Substrates of Addiction. Psychiatric Times 2007;24(13).

5. Madde kullanımı ve bağımlılığının temelinde • yatan psikolojik süreçler: • Enstrumental koşullanma: • Pozitif pekiştirici etki (Hoşa giden sonuç oluşturan davranışların yapılma sıklığının artması) • Negatif pekiştirici etki (Sıkıntıdan kurtaran davranışların kuvvetlenmesi) • Sorun yaratan (veya ödülden mahrum eden) davranışların zayıflaması (kaçınma) • Klasik koşullanma:

6. Nikotinin Ventral Tegmental Bölge Dopaminerjik Nöronlarını Uyarması Nikotin İyon kanalı açılır Nikotinik Reseptör ögesi Nöron membranı Kaynak: NIDA Notes. Cilt 20, Sayı:2, 2005.

7. Ventral Tegmental Bölge Dopaminerjik Nöronlarında Uzun süreli potansiyelizasyon İlk kullanım Tekrarlayan kullanım veya stress Kaynak: Saal et al. Drugs of abuse and stress trigger a common synaptic adaptation in dopamine neurons. Neuron37(4):577-582, 2003.

8. 1100 1000 900 800 700 Bağımlılık yapıcı madde 600 500 400 300 200 100 0 Saat 0 1 2 3 4 Nucleus Accumbens’te fazik dopamin dalgası (bazal dopamin salınımının %’si) 200 150 Yemek 100 50 Yemek Dakika 0 0 60 120 180 Kaynak:1-Di Chiara et al, 2- Volkow N.

9. Fazik dopamin dalgasının etkileri: • Hoşa gitme duygusu • İlgili davranışla ilgili motivasyonun kuvvetlenmesi (İlgili davranışın öncelik kazanması) • İlgili davranışın frenlenmesinin bozulması • Koşullu tepkilerin oluşması (İlgili davranışın otomatikleşmesi) • Aşırı yüksek ve tekrarlayan fazik dopamin dalgaları, hem bazal dopamin yapımını bozar hem de striatumda D2 reseptör miktarının azalmasına yol açar.

10. Koşullu uyaranla karşılaşmayı takiben Nucleus Accumbenste dopamin miktarı Pedala basma davranışı öncesi ve sonrası saniyeler Kaynak: Philips PEM et al. Subsecond dopamine release promotes cocaine seeking. Nature 422(6932):614-618, 2003.

11. Dopamin Kaynak: Nestler EJ. Neurobiology of cocain addiction. Science &Practise Perspectives, December 2005: 4-10.

12. 35-69 yaşları arasında ölme yüzdesi Sigara içenler % Sigara içmeyenler Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33. (1951 yılından itibaren 34439 İngiliz hekiminin 50 yıl izlendiği çalışma)

13. Sigara içme durumuna göre sağkalım oranları (%) Yaş Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33.

14. Sigarayı bırakmanın yaşam süresini uzatma düzeyi: 30 yaşında bırakanlarda 10 yıl, 40 yaşında bırakanlarda 9 yıl, 50 yaşında bırakanlarda 6 yıl, 60 yaşında bırakanlarda 3 yıl. Kaynak: Doll R et al. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519-33.

15. 45 yaşında ve sigara içen bir kadın tansiyonu için ilaç kullanmaktadır. Yapılan ölçümlerde; sistolik kan basıncı 140 mmHg,kanda toplam kolestesterol düzeyi: 240 mg/dl, HDL kolesterol düzeyi: 35 mg/dl olarak saptanmıştır. Framingham risk cetveline göre bu kadının izleyen 10 yıl içinde bir koroner kriz geçirme olasılığı ne kadardır?

16. Sigarayı bırakmanın akciğer kanserinden ölme olasılığına etkisi İçmeyi sürdürenler 60 yaşında bırakanlar 50 yaşında bırakanlar 40 yaşında bırakanlar 30 yaşında bırakanlar İçmemiş olanlar Yığılımlı % Yaş Peto R et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000;321;323-329.

17. 2003 Sözel Otopsi Araştırması: Örneklem:Türkiyeyi temsil etmek üzere, 480 bloktan randomla seçilmiş 12 bin hane ile bunların iki öncesi ve iki sonrası komşu 48 bin toplam 60 bin hanede gerçekleştirilmiştir. Akciğer kanseri ölümlerinin tüm ölümler içindeki payı: 56/1056 = %5.3 % 95 Güven sınırları (%3.95 - 6.65) 56 ölümün 49’u erkek 7’si kadın

18. Türkiye’de il ve ilçe merkezlerinde akciğer kanseri ölümlerinin tüm ölümler içindeki % payının 1980-2003 dönemindeki değişimi % % 4.4(8061/184330) % 1.9(2474/130062)

19. Bırakmanın Solunum fonksiyonlarına etkisi

20. 30-60 yaş grubunda 25 yıl içinde KOAH insidens hızı % Geç dönemde Ara dönemde Şiddetli Orta Hafif Erken dönemde İçmemiş Bırakmış İzlemede bırakmış İçmeyi sürdürenler A Løkke et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax 2006;61;935-939

21. Bırakmanın zorlukları: • Rahatsız edici yoksunluk belirtileri ve bunlara eşlik eden sürekli içme isteği • Sigara içilmiş yerlere ait görüntü ses ve duygu durumlarının sigara harekete geçirdiği 3-5 dakikalık içme isteği dalgaları • İçmeme kararına karşın kişinin kendini frenleyebilme gücünün yetersizliği • Bu zorlukların stress sırasında artışı • İçilecek bir sigaranın yeniden başlatıcı etkisi

22. Nikotin yoksunluğu sendromu: 1-Disforik veya depressif duygu durumu, 2-Uykusuzluk, 3-Çabuk sinirlenme, huzursuzluk, 4-Anksiyete, 5-Konsantrasyon zorluğu, 6-Sakin duramama, 7-Kalp atım hızında düşme, 8-İştahta artış Bu belirtilere maddeyi kullanma isteği eşlik eder. Bu istek, aklın sigaraya takılı kalması şeklinde sürekli bir istektir. Nedeni: Sigara içilmediğinde beyinde tonik dopamin düzeyinin düşmesi

23. İlaç Odds oranıBaşarı oranı (%95 Güven aralığı) Plasebo 1.0 13.8 Transdermal 2.3 26.5 Nikotin (1.7–3.0) (21.3–32.5) Nikotin 2.2 26.1 Sakızı (1.5–3.2) (19.7–33.6) Nikotin 2.1 24.8 Inhaler (1.5–2.9) (19.1–31.6)

24. Transdermal + 3.6 36.5 Sakız (2.5–5.2) (28.6–45.3) Varenicline 3.1 33.2 2mg/gün (2.5–3.8) (28.9–37.8) Bupropion SR 2.0 24.2 (1.8–2.2) (22.2–26.4) Transdermal + 2.5 28.9 Bupropion SR (1.9–3.4) (23.5–35.1) Kaynak: Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.

25. Nucleus Accumbenste Dopamin salınımı (kontrola göre%) İ.V. Nikotin Varenicline Kaynak:Rollema H et al. Rationale,….Trends. 2007

26. ABD klinik uygulama kılavuzunda yer alan ikinci tercih grubu ilaçlar: • Nortriptilin • Clonidin • Yeni ilaçlar: • Rimonabant • Nikotin aşıları • Nikotinik asetilkolin reseptörleri • üzerinden etki eden yeni ilaçlar

27. Etkisiz veya etkisi hakkında kanıt olmayan teknikler: • Akapunktur: Etkisiz • IQS Sigara bırakma merkezleri ve biyoelektrik stimulasyon: Etkisi hakkında kanıt yoktur. • Elektronik sigara: Etkisi hakkında bir kanıt yoktur.

28. Kısa klinisyen müdahalesi • Yoğun klinisyen müdahalesi • 1-SOR • 2-SÖYLE • 3-SORGULA • 4-YARDIM ET • 5-İZLE