Модул 1: Научна основа за медицински специалисти

1. „Европейскамрежазанаблюдение и контролнараканаматочната шийка в новитестрани-членкина ЕС - AURORA” Модул 1: Научна основа за медицински специалисти

2. www.aurora-project.eu Това е публикация по проект «AURORA», финансиран от Европейския съюз в рамките на програма Здраве.

3. Съдържание 1. Епидемиология на рака на маточната шийка 2. Въведение към полово предаваните инфекции и HPV инфекциите – механизми на предаване. 3. Диагностика на HPV инфекциите. Скринингови тестове (конвенционална цитонамазка, течно-базирано цитологично изследване, визуална инспекция, колпоскопия, тестване за HPV DNA). 4. Как да организираме програма за популационен скрининг 5. Превенция на инфекцията: ваксинация 6. Диагностика и лечение на рака на маточната шийка.

4. ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА

5. 1. Епидемиология на рака на маточната шийка • Ракът на маточната шийка (РМШ) е третият по честота рак при жените, а при женското население на възраст 15-44 години е най-често срещан, новодиагностицираните случаи през 2008 г. са 530 000.В глобален план, повече от 85% от случаите с РМШ са в развиващите се страни, където те представляват 13% от всички случаи с рак при жените. • Високорискови региони са Източна и Западна Африка (стандартизирана/ ASR заболяемост, над 30 на 100 000), Южна Африка (26.8 на 100 000), Южна/Централна Азия (24.6 на 100 000), Южна Америка и Средна Африка (ASRs респективно 23.9 и 23.0 на 100000). http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. Най-ниски са стойностите в Западна Азия, Северна Америка и Австралия/Нова Зеландия (ASR е по-малко от 6 на 100 000). РМШ остава най-често срещания рак само при жените в Източна Африка, Южна/Централна Азия и Меланезия. Съгласно фактическите показатели за заболяемост РМШ е втория по честота рак при жените на възраст между 15 и 44 години.

6. Смъртност http://globocan.iarc.fr/factsheet.asp: Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 International Agency for Research on Cancer; 2010. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Estimates of global cancer prevalence in 2008 for 27 sites in the adult population, submitted. Като цяло съотношението смъртност- заболяемост от РМШ е 52% и той е отговорен за 275 000 смъртни случая през 2008 г., от които около 88% са в развиващите се страни: 53 000 в Африка, 31 700 в Латинска Америка и Карибите и 159 800 в Азия.

7. Заболяемост от рак на маточната шийка GLOBOCAN 2008, Международна агенция за изследване на рака В света Заболяемост от РМШ през 2008 г; Възрастово-стандартизирани стойности (Европейски стандарт) на 100 000 Европа European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

8. Смъртност от рак на маточната шийка GLOBOCAN 2008, Международна агенция за изследване на рака В света Смъртност от рак на маточната шийка през 2008 г; Възрасто-востандартизирани стойности (Европейски стандарт) на 100 000 Европа European Cancer Observatory http://eu-cancer.iarc.fr/cancer-14-cervix-uteri.html,en

9. Възрастово–стандартизирани стойности на 100 000 за 2008 г. Европа В света

10. Рак на маточната шийка в ЕС В ЕС се наблюдават големи различия.Смъртността е най-висока в Румъния (стандартизираните стойности/световен стандарт са 13.7/100 000 жени/година), а най-ниска във Финландия(1.1/ 100 000/ година). Ракът на маточната шийка е особено разпространен в новите страни-членки. С изключение на Малта, всички останали 11 нови членки на ЕС имат по-висока заболяемост и смъртност от РМШ в сравнение с 15-те страни-членки на Европейския съюз преди разширяването му през 2004 г. и 2007 г. Arbyn M et al., 2007a & b.

11. ИНФЕКТИРАНЕ С HPV И ПРЕДАВАНЕ НА HPV ИНФЕКЦИЯТА

12. Въведение към полово предаваните инфекции и HPV инфекциите През 2008 г. Харалдцур Хаузен(Изследователски център на Германия за рака, Хайделберг, Германия) получава Нобелова награда за откритието си, че човешките папиломни вируси причиняват рак на маточната шийка HPV са малки ДНК вируси с диаметър 52–55 nm, не притежаващи външна обвивка. Геномът на HPV е с големина 8000 pbи се състои от: Регион, включващ ранните гени (Еarly-E):кодира 6 протеини – Е6 и Е7 (червено) са онкопротеини с трансформираща активност; другите (зелено) са необходими за вирусната репликация Регион, включващ късните гени (Late-L): кодира 2 вирусни капсидни протеини L1 и L2 (жълто); L1 ORF – най-консервативен регион, използва се за идентифициране на нови типове HPV (L1 протеинът се използва за синтезиране на вирусоподобни частици (VLPs), които са в основата на наличните понастоящем ваксини. Дълъг контролиращ регион (LCR): осъществява контрол върху транскрипцията на вирусния геном Електронограмана HPV16 L1 VLPs (J.Schiller, 2000) Организация на генома на HPV16 (Doorbar J. Clinical Science, 2006)

13. Предаване на HPV ● При полов акт ● Без полов акт – при генитален контакт с инфектирано лице ● В редки случаи – от майка на новородено по време на нормално раждане ● HPV може да бъде предаден дори когато инфектираният партньор няма симптоми • Не всички HPV инфекции водят до рак на маточната шийка. Повечето от HPV инфекциите се „изчистват” спонтанно или след лечение. Цитологичният скрининг позволява ранно откриване и ефективна интервенция, но цервикален рак не може да се развие без персистираща инфекция с HPV!(http://www.cdc.gov/std/hpv/commonclinicians/ClinicianBro.txt) ◄ Schiffman & Castle, 2005 Свързани с HPV заболявания на шийката на матката според възрастта

14. Рискови фактори • HPV инфекцията е необходима причина за рака на маточната шийка (РМШ), но инфектирането с HPV не е достатъчно, за да предизвика РМШ. Повечето от жените, заразени с онкогенен тип HPV никога не развиват РМШ, затова за развитието му допринасят допълнителни фактори. Възрастта на започване на полов живот, броят на сексуалните партньори, история на полово предавани инфекции и други характеристики на сексуалната активност са свързани с вероятността от заразяване с HPV, но не са кофактори за прогресирането на HPV инфекцията до РМШ. Броят бременности и раждания, използването на орални контрацептиви, тютюнопушенето, имуносупресията (особено свързаната с ХИВ), други болести предавани по полов път и лошото хранене са свързани в различна степен с развитието на инвазивен РМШ. http://screening.iarc.fr/doc/RH_fs_risk_factors.pdf

15. ◄Ключови събития след инфекцията. Този модел на генна експресия е характерен за нискостепенната плоскоклетъчна интраепителна лезия (LSIL) . Doorbar J. Clinical Science (2006)110, 525-541 HPV инфекция • Транзиторна инфекция - асимптомна, субклинична • липса на клинични последици при имунокомпетентни лица. • Инкубационен период – неясен, вероятно седмици до месеци за кондиломите, няколко месеца до години за развитие на клетъчни абнормни промени на цервикса. • Персистeнтна инфекция– липсва „изчистване” в резултат на имунния отговор - персистентна детекция на HPV DNA. • фактори: • напреднала възраст, • високорискови типове HPV, • имунодефицит.

16. Съществуват повече от 100 типа HPV. От тях повече от 30 типа са генитални. Въз основа на онкогенния им потенциал те се разделят на нискорискови (LR) и високорискови (HR). Класификация на генотиповете HPVв зависимост от онкогенния риск Високорисковите типове причиняват цервикална интраепителна неоплазия (CIN) и инвазивен рак. 99% от всички случаи с рак на маточната шийка се причиняват от HPV инфекция. Два високорискови типа, HPV16 и 18, причиняват над 70% от случаите с цервикален рак, като тип 16 е с най-голям онкогенен потенциал. LR типовете, като HPV6 и HPV11, са свързани с кондилома акумината и LSIL. Разпространението на отделните типовете HPV варира в различните географски региони, но доминиращ онкогенен тип навсякъде е HPV-16.

17. Типове HPV при жените с нормална цитология Разпространение на HPV в 5 континента: мета-анализ, включващ 1 милион жени с нормални цитологични находки • Въпреки че разпространението на отделните типове HPV варира в различните страни, във всички региони типове 16, 18, 31, 52 и 58 са постоянно сред 10-те най-често срещани. • Най-често срещаните типове в Европа са HPV 16, 31, 18, 39, 33 и 66. • ◄Bruni L et al. J Infect Dis. 2010, 202, 789-99

18. Най-разпространени типове HPV при рак на маточната шийка по хистологични групи В две големи проучвания на типовете HPV в материали от рак на маточната шийка най-често срещаните типове са 16, 18, 45, 58, 31, 33, 52 и 35. ◄HPV Today, slide №22, april 2011 Неотдавна проведени мета-анализи показват, че в световен мащаб най-често срещаните типове HPV при жени с нормална цитология и с рак на маточната шийка са сходни. Тези констатации са важни за оценка въздействието на настоящите профилактични ваксини, както и за разработване на нови ваксини.

19. Цикъл на HPV инфекцията Норма Инфекция “Изчистване” >90% Транзиторна инфекция HPV инфекция До 1 година Персистентна инфекция Прогресиране 10% Регресия 70% Въпреки че персистентната инфекция с високорискови типове е необходимо условие за развитието на рак на маточната шийка, тя не достатъчна, тъй като болшинството от инфектираните жени не развиват рак. Предрак (LSIL) До 5 години Прогресиране 30% Регресия 30 % Предрак (HSIL) LSIL - Нискостепенни плоскоклетъчни интраепителиални лезии; HSIL – Високостепенни плоскоклетъчни интраепителиални лезии Инвазия >10 години Цервикален рак 1. Koutsky, Am J Med 1997. 2. Feoli-Fonseca et al. J med Virol 2001. 3. Liaw et al. JNCI 1999. 4. Clifford et al. IntPapillomvirus Conference 2004. 5. Globocan 2000. 6. Sawaya et al. NEJM 2003. 7. Mark Schiffman J Natl Cancer InstMonogr 2003. .

20. Разпространение на HPV инфекцията и рака на маточната шийка в зависимост от възрастта (данни за Холандия) Peak 1 Peak 2 HPV инфекцията предхожда РМШ с няколко десетилетия. Стандартизираната (ASR) заболяемост от РМШ показва възходяща тенденция при възрастовата група на 20-40 годишните, следвана от плато или плавно нарастване. Разпределението на разпространението на високорискови HPV (%) според възрастта ясно показва пик преди пика на възрастовата група с РМШ. Bosch FX et al. J Clin Pathol 2002; 55: 24465.

21. ДИАГНОСТИЦИРАНЕ

22. Цервикална цитология Методологията се препоръчва от Европейските насоки за осигуряване на качество при скрининг за рак на маточната шийка 1. Проба с клетки се взема от зоната на трансформация в шийката на матката - дървена шпатула (а), ендоцервикална четка (б), пластмасова цервикална шпатула(c) c http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf

23. 2. Клетките се нанасят във вид на намазка върху предметно стъкло b a 3. Незабавно фиксиране с фиксатор от бутилка с капкомер (1) или чрез напръскване със спрей (2) Фиксационен спрей c 1 2 http://www.eurocytology.eu/static/eurocytology/Quality%20Assurance2.pdf

24. Течно базирана цитология • пластмасова шпатула или ендоцервикална четка; • пробата се промива във флакон с разтвор, съдържащ консервант; • получаване на клетъчен пелет чрез центрофугиране или чрез филтриране; • получената клетъчна проба се фиксира върху предметно стъкло и се оцветява за микроскопско изследване. • Предимства • Незадоволителните за тестване проби са по-малко. • По-кратък период за подготовка и отчитане на пробите, което води до по-висока ефективност, в т.ч. и на разходите. • Материалите могат да бъдат тествани и за HPV ДНК.

25. Интерпретация на резултатите (Съгласно 3 различни системи за класификация -CIN/ TBS/ WHO) • Нормална цитология – При цитологично изследване не се наблюдават абнормни клетки в цервикса. • Цервикална интраепителна неоплазия (CIN) / Плоскоклетъчна интраепителна лезия (SIL) –в цервикса се наблюдават преканцерозни лезии или абнормен плоскоклетъчен растеж. • SIL - цервикален цитологичен скрининг или Pap тест. • CIN – хистологична диагноза – биопсия или хирургична ексцизия. • Нискостепенни цервикални лезии (CIN-1/LSIL) – ранни промени в размера, формата и броя на формираните абнормни клетки на повърхността на цервикса. • Високостепенни цервикални лезии (CIN-2; CIN-3/ CIS/ HSIL) – голям брой преканцерозни клетки на цервикалната повърхност, които изцяло се различават от клетките в норма. Те са с потенциал да се превърнат в ракови клетки и да обхванат по-дълбоките тъкани на цервикса.

26. Карцинома ин ситу (CIS) – Раковите клетки обхващат само цервикса и не се разпространяват до други части на тялото. • Инвазивен цервикален рак (ICC) / Рак на шийката на матката – Ако високостепенните преканцерозни лезии обхващат по-дълбоки тъкани от цервикса или други тъкани или органи, заболяването се нарича инвазивен цервикален рак или рак на маточната шийка. • Инвазивен плоскоклетъчен карцином – инвазивен карцином, състоящ се от клетки наподобяващи тези на плоскоклетъчния епител. • Аденокарцином - Инвазиевен тумор, който се развива от жлезистите клетки в цервикалния канал. ▲ Ключови събития при високостепенните плоскоклетъчни интраепителиални лезии (HSIL) и рака. HPV Disease, Merck&Co. Inc., 2006

27. Много е важно да се обяснени ясно резултата от цитологичното изследване, защото жените трябва да разберат риска и важността на бъдещите действия, свързани с правилните възможности за лечение! Има различни системи за класификация и тази таблица може да се използва за конвертиране на резултатите. ADAPTED AFTER http://www.eurocytology.eu/Static/EUROCYTOLOGY/Quality%20Assurance3.pdf

28. Колпоскопия • колпоскоп – увеличава цервикса • позволява на лекаря внимателно да провери за абнормност. • при откриване на участъци с умерен или тежък колпоскопски атипизъм се взима биопсия (тъканен материал). Колпоскопия с обработване с оцетна киселина – колпоскопски образ, предполагащ високостепенна лезия. http://ircon.ro/pdf/Study- CERVUGID-Ovoules

29. Изследване за HPV ДНК Понастоящем най-широко използваните методи за установяване на HPV са базирани на детекция на HPV ДНК и включват: • методи, базирани на полимеразна верижна реакция (PCR) • Хибридизационни методи с амплификация на сигнала.

30. Полимеразна верижна реакция (PCR) Това е молекулна техника, която се използва за намножаване (амплифициране)на специфичен регион от ДНК (таргетна ДНК). Състои се от серия от 30-40 повтарящи се температурни промени, наречени цикли, с три стъпки при всеки цикъл. След PCR, анализът на амплифицираните продукти и идентифицирането на отделните типове HPV се постига чрез секвениране или хибридизация с типово-специфични олигонуклеотидни проби като се използват различни методи.

31. 3 етапа на PCR 1. денатуриране (разделяне на двойноверижната ДНК до едноверижни матрици за амплификация). 2.Хибридизация (annealing), осъществява се свързване на праймерите с комплементарните им участъци от матричната едноверижна ДНК. Местата на анилинг на праймерите са избрани така, че по време на екстензията те да насочат синтеза на ДНК към региона от интерес. 3. синтез (extension):ДНК полимеразата синтезира комплементарната верига. Ензимът „прочита” секвенциите на противоположната верига и удължава праймерите чрез добавяне на нуклеотиди в съответните последователни комплементарни места, при което се синтезира амплификационен продукт.

32. Хибридизационни методи с амплификация на сигнала Група от тестове, при които ДНК на таргетните типове HPV се открива чрез използване на смес от проби (коктейл от проби) за няколко типа HPV със сходни клинични характеристики – отдиференцират се нискорискови от високорискови типове HPV. Тези тестове не позволяват идентифициране на отделните типовете HPV, присъстващи в клиничните материали.

33. След PCR амплификация, идентифициране на отделните типове HPV (генотипизиране) се осъществява чрез обратна хибридизация с типово-специфични проби при използване на различни формати. При типово-специфичен PCR се подбират праймери, които амплифицират само един определен генотип HPV. Тестове за генотипизиране на HPV

34. Чувствителност и специфичност Точността на теста е свързана с: Чувствителност – делът на действително болните хора от контигента на скрининга, които са идентифицирани като болни чрез скрининговия тест Специфичност – делът на действително здравите, определени като такива чрез скрининговия тест

35. Тестове за скрининг за рак на маточната шийка Днес са налице достатъчно доказателства, че скринингът за прекурсори на рака на всеки 3-5 години при жени на възраст 35-64 години с конвенционална цитонамазка в програма с осигурено високо качество намалява честотата на инвазивния рак при участвалите в скрининга жени с 80% или повече. Молекулярните HPV тестове са много чувствителни, но те не разграничават транзиторнаот персистентна инфекция и поради това са по-малко специфични. Тестване за HPV се препоръчва за изясняване на неясни резултати от цитологично изследване (ASCUS) и за проследяване на вече третирани лезии. Нови стратегии могат да опростят скрининговия процес или да доведат до редуциране разходите за скрининг. Напоследък редица големи рандомизирани клинични проучвания показват, че скринингът за ДНК на онкогенни HPV е по-чувствителен от цитологичния скрининг за откриване на CIN3. Отрицателният тест за HPV осигурява дългосрочна стратификация на риска; тази висока отрицателна прогностична стойност на изследването за HPV позволява безопасно и разходно-ефективно удължаване на скрининговия интервал за рак на маточната шийка. IARC Handbooks on Cancer Prevention 2005; www.ecca.info; Ronco G et al. Lancet Oncol. 2010; Mayrand MH et al. N Engl J Med. 2007; Bulk S et al. Int J Cancer. 2007; Naucler P et al. N Engl J Med. 2007; Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med. 2009; Bulkmans NW et al. Lancet. 2007; Khan MJ et al. J Natl Cancer Inst. 2005; Dillner J et al. BMJ. 2008.

36. Алгоритми за скрининг: нови перспективи Смисълът на промяната е да се обърне настоящия алгоритъм Pap тest-> Колпоскопия - HPV тест като първо се проведе най-чувствителния тест (HPV тест), а след това най-специфичния тест (Pap тест). В близко бъдеще HPV ваксинацията ще наложи допълнителни корекции в алгоритъма за скрининг.

37. ПОПУЛАЦИОНЕН онкологичен скрининг

38. Определение за онкологичен скрининг Скринингът е организирана, контролирана, систематична интервенция, свързана с общественото здраве, предлагана активно и периодично, която включва прилагане на сравнително прост, безвреден, приемлив и относително евтин (за организацията, безплатно за населението) тест на асимптомна и добре дефинирана група от населението за откриване на рак на по-ранен етап или на предракови лезии с цел намаляване на смъртността и ако е възможно заболяемостта от онкологичното заболяване, прилагане на ефективно консервативно и възможно по-малко агресивно лечение в сравнение с това при клинично доказаните случаи.

39. Определение за популационен скрининг Програма за скрининг с индивидуална идентификация и персонална покана на контингента на скрининга. Оптимална програма е програма за скрининг, при която е осигурено качество на всеки етап от процеса на изпълнението й: идентифициране и персонална покана на целевото население, изпълнение на теста, система за първична и повторна покана, второ ниво на диагностика и лечение на откритите лезии, регистрация на данните, комуникация и обучение. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

40. Скрининг за рак на маточната шийка Ракът на шийката на матката е сред злокачествените тумори, които могат най-ефективно да бъдат контролирани чрез скрининг. Откриването на цитологични абнормни промени при микроскопско изследване на цитонамазките и последващото лечение на жените с високостепенна абнормност предотвратява развитието на рак. Miller, 1993

41. Въздействие • Ако в една страна се осъществява оптимална политика за скрининг за рак на маточната шийка с подходящо финансиране и подкрепа, случаите с рак на маточната шийка и смъртността от това заболяване биха могли значително да бъдат намалени. • Понастоящем много европейски страни са разработили програми за популационен скрининг за рак на маточната шийка, въпреки че те се различават значително по организационни характеристики, етап на изпълнение, обхват и осигуряване на качеството. von Karsa et al., 2008, Antilla et al., 2009

42. Финландия • Във Финландия организираният скрининг за рак на маточната шийка е въведен в началото на 60-те, а от началото на 70-те години индикаторът отправени покани за участие в скрининга е почти с пълно покритие. • През периода 1955–1964 заболяемостта от инвазивен рак на маточната шийка във Финландия е 15 на 100 000 жени/годишно (възрастово-стандартизирани стойности/световен стандарт); понастоящем тези стойности са 4 на 100 000 жени/годишно. • Стандартизираните показатели за смърността са намалели с повече от 80%, от 7.0 на 100000 през началото на 60-те до 1.2 на 100000 през 90-те години (възрастово-стандартизирани показатели при използване на световен стандарт за популация). Hristova & Hakama, 1997; Anttila & Laara,2000

43. Заболяемост и смъртност от рак на маточната шийка във Финландия Anttila A , Niemininen P, Cervical Cancer Screening Programme in Finland with an Example on Implementing Alternative Screening Methods. Coll. Antropol. 31 (2007) Suppl. 2: 17–22

44. Великобритания Цитологичният скрининг е въведен през 60-те години, но програмата за организиран скрининг, включваща система за първична/повторна покана и за осигуряване на качество, не бе инициирана до 1988 г. В предходните години смъртността и заболяемостта намаляват с 1-2% годишно, докато от 1988 г. насам спадът е около 7% годишно, въпреки увеличения риск за заболяване при жените, родени след 1940 г. Sasieni et al., 1995; Quinn et al., 1999; Sasieni & Adams, 1999; Peto et al., 2004; Bray et al., 2005; IARC, 2005

45. Влияние на скрининга върху заболяемостта от рак на маточната шийка в Англия Quinn M , Babb P, Jones J et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cervical cancer of cervix in England: Evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904–908.

46. Стратегия • Стратегията на програмата за скрининг трябва ясно да установи: • Коя е целевата популация • населението като цяло • определени възрастови групи/категоризация по пол • определени географски региони • тези с определено ниво на риск • Какви тестове за детекция следва да се използват, в какъв ред и при какви интервали ще се прилагат • Кой ще прилага тестовете и къде ще се провеждат • Програмата за скрининг трябва да има създадена структура за осигураване на качеството

47. Население със затруднен достъп до здравни услуги • Важни проблеми са свързани с провеждане на скрининг при населението със затруднен достъп до здравни услуги. • Определение за население със затруднен достъп до здравни услуги (НЗДЗУ):части от обществото, които е трудно да бъдат ангажирани с участия в публични дейности. • Терминът може да се използва за обозначаване на малцинствена група, като етническа група, понякога на скрити популации, каквито са нелегалните имигранти, понякога на групи, които нямат достъп до услуги или на групи, които отказват ползването на услуги въпреки че такива са налични. • липсва хомогенност в термина НЗДЗУ • някои групи могат да бъдат класифицирани като НЗДЗУ по отношение на определен контекст или локализация, а по отношение на други - не • терминът е носител и на известна предубеденост спрямо хората, които влизат в групата НЗДЗУ • парадоксално, но най-деловите жени могат да бъдат със затруднен достъп до скрининг за рак на маточната шийка, поради липса на време

48. Превенция на инфекцията: ВАКСИНАЦИЯ

49. Превенция на инфекцията: ваксинация Превантивните дейности са насочени към намаляване на заболяемостта или разпространението на заболяването, или поне къмсвеждане до минимум на последствията от болестта или здравните нарушения Има три нива на превенция: • Първична превенция – целта е да се предотврати появата на заболяване - пример за това са ваксинациите или осигуряването на питейна вода. • Вторична превенция – редица мерки за ранно откриване и бърза намеса – напр. скрининг за рак на маточната шийка. • Третична превенция – редуциране броя на усложненията и последствията от болестта или здравните нарушения - това увеличава шанса за удължаване продължителността на живота – напр. в онкологията, проследяване на пациентите след терапия с цел ранно откриване на рецидив на болестта.

50. Ваксинацията предпазва от бъдещи инфекции с високорискови типове HPV, които могат да доведат до рак. Това не е ваксина против самия рак. Пациентът получава серия от три инжекции в рамките на 6 месеца. Здравните специалисти инжектират вирусоподобни частици (VLPs) в мускулната тъкан. Тези частици индуцират силен имунен отговор, ваксинираните изработват специфични антитела, които откриват, свързват и неутрализират L1 протеина от повърхността на HPV. И двете налични ваксиниGardasil/Silgard (четиривалентна – типове 6, 11, 16 и 18)и Cervarix (двувалентна – типове 16 и 18) показват известна кръстосана защита спрямо типове HPV, генетично и антигенно свързани с тези, които са включени във ваксините, както следва: HPV 31, 33, 52, 58 сходни с HPV 16; HPV 39, 45, 59 сходни с HPV 18.