Klinická biochemie vodního a iontového hospodářství

1. Klinická biochemie vodního a iontového hospodářství

2. Vztah mezi ECT a ICT Zásobu Na+ lze odhadnout z natrémie a vody v ECT, vodu v buňkách z natrémie a deficitu draselného kationtu.

3. Deficit iontů kalia Z plazmatické koncentrace draselného kationtu a pH krve lze odhadnout celotělový deficit iontů kalia

4. Vztah mezi ECT a ICT Obrázek ukazuje kombinaci obou grafů a zjištění odhadu deficitu kalia.

5. Klasifikace poruch - hypoosmolalita

6. Klasifikace poruch - hyperosmolalita

7. Klasifikace poruch - izoosmolalita

8. Odhad změn objemů tělesných kompartmentů Klinické známky přítomné spíše při hyperhydrataci • otoky • zvýšená náplň krčních žil • známky srdečního přetížení Pomocné ukazatele při hyperhydrataci • pozitivní bilance vody, vzestup hmotnosti • polyurie (nespolehlivé) • zvýšený centrální žilní tlak Laboratorní hyperhydratace • pokles proteinů a albuminu • méně spolehlivě hemoglobinu a hematokritu

9. Odhad změn objemů tělesných kompartmentů Klinické známky přítomné spíše při dehydrataci • přítomnost apatie, anorexie, nausey, slabosti • ortostatické kolapsy, hypotenze, snížený kožní turgor • suché sliznice, suché podpažní jamky • tachykardie Pomocné ukazatele při dehydrataci • pokles hmotnosti, negativní bilance vody • snížený centrální žilní tlak (pod 0,8 kPa, tj. pod 6 torrů) • snížený zaklíněný tlak v plicních kapilárách (pod 1,1 kPa, tj. pod 8 torrů) Laboratorní známky dehydratace • nízká koncentrace Na+ v moči, nízká frakční exkrece Na+ • vzestup proteinů a albuminu • méně spolehlivě vzestup hemoblobinu a hematrokritu

10. Fyziologický stav

11. Fyziologický stav – vliv deplece kalia (-10 %) hyponatrémie (131 mmol/l), pokles ICT (na –3,6 %), vzestup ECT (na +7,1 %)

12. A. Hypoosmolalita z nadbytku čisté vody (+3 l) hyponatrémie, normální zásoba Na+, zvýšení vody v ECT i ICT o +6,7 %

13. A. Hypoosmolalita z nadbytku čisté vody – vliv deplece kalia (-10 %) prohloubení hyponatrémie, normální zásoba Na+, výrazné zvýšení vody v ECT (na +14,3 %), tendence k normalizaci vody v ICT (na +2,9 %)

14. B. Hypoosmolalita ze ztráty iontů, voda v ECT snížena (může být zvýšena i normální) hyponatrémie (133 mmol/l), snížená zásoba Na+ (-300 mmol, tj. –14,3 %), nadbytek vody v ICT (+5 %), deficit vody v ECT (-10 %)

15. B. Hypoosmolalita ze ztráty iontů, vody v ECT snížena - vliv deplece kalia (-10 %): prohloubení hyponatrémie na 124 mmol/l, snížená zásoba Na+ (-300 mmol, tj. –14,3 %), snížení objemu ICT (na +1,6 %), snížení deficitu vody v ECT (-3,2 %)

16. C. Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické tekutiny (+3 l, +100 mmol Na+) hyponatrémie (133 mmol/l), nadbytek Na+ (+4,8 %), nadbytek vody v ICT (+5 %) i ECT (+10 %)

17. C. Hypoosmolalita z nadbytku hypotonické tekutiny – efekt deficitu kalia (-10 %): hyponatrémie (125 mmol/l), snížení nadbytku vody v ICT (na +1,1 %), expanze ECT (na ECT +17,7 %)

18. D. Hyperosmolalita ze ztráty čisté vody (-3 l) hypernatrémie (150 mmol/l), deficit ICT (-6,7 %) i ECT (-6,7 %)

19. D. Hyperosmolalita ze ztráty čisté vody (-3 l) – vliv deplece kalia (-10 %) normonatrémie (140 mmol/l), zvýraznění deficitu ICT (na -10 %), normalizace objemu ECT (odchylka 0 % od normy)

20. E. Hyperosmolalita ze ztráty tekutiny hypotonické (-3 l, -100 mmol Na+) hypernatrémie (148 mmol/l), deficit ICT (-5,2 %) i ECT (-9,7 %)

21. E. Hyperosmolalita ze ztráty tekutiny hypotonické – vliv deplece kalia (-10 %) výrazný pokles natrémie (na 138 mmol/l), prohloubení deficitu ICT (na –8,4 %), snížení deficitu ECT (na –3,1 %)

22. F. Hyperosmolalita z nadbytku iontů, voda v ECT snížena (ev. normální i zvýšena) hypernatrémie (147 mmol/l), snížení ICT (-4,5 %), zvýšení ECT (+9,1 %), zvýšení zásoby Na+ (+300 mmol, tj. +14,3 %)

23. F. Hyperosmolalita z nadbytku iontů – efekt deplece kalia (-10 %) pokles natrémie (na 137 mmol/l), výrazné snížení ICT (na –8,3 %), expanze ECT (na +16,5 %), zůstává zvýšení zásoby Na+ (+300 mmol, tj. +14,3 %)

24. G. Úbytek ECT bez změn osmolality (-3 l, -420 mmol Na+) normonatrémie, normální ICT, snížení ECT (-20 %), snížení zásoby Na+ (-20 %)

25. G. Úbytek ECT bez změn osmolality (-3 l, -420 mmol Na+) – vliv deplece kalia (-10 %) hyponatrémie (130 mmol/l), pokles ICT (na –3,1 %), úprava ECT (na –13,8 %), přetrvává deficit Na+ (-20 %)

26. H. Zvětšení ECT bez změn osmolality (+3 l, +420 mmol Na+) normonatrémie, normální ICT, zvýšení ECT (+20 %), zvýšení zásoby Na+ (+20 %)

27. H. Zvětšení ECT bez změn osmolality – vliv deplece kalia (-10 %) hyponatrémie (131 mmol/l), pokles ICT (na –4,0 %), expanze ECT (na +28 %), přetrvává nadbytek Na+ (+20 %)

28. Modelová kazuistika Pacient s deficitem kalia

29. Modelová kazuistika Pacient s hmotností 75 kg, se známkami mírné hyperhydratace, přijat s P-Na+ 131 mol/l, p-K+3,40, pH 7,40. Proveden výpočet na excess vody: hmotnost * 0,6 * (1 - Na/140) = +2,9 litru

30. Modelová kazuistika: pacient s hmotností 75 kg, se známkami mírné hyperhydratace, přijat s P-Na+ 131 mol/l, p-K+3,40, pH 7,40. Proveden výpočet na excess vody: hmotnost * 0,6 * (1 - Na/140) = +2,9 litru Skutečný stav: deficit kalia -9,7 %, deficit ICT -3,5 % (-1,0 l), nadbytek ECT +7,0 % (+1,0 l), zásoba Na+ normální. Nadbytek ECT je možné upravit pouze odstraněním deficitu kalia.

31. Modelové kazuistiky Tři pacienti po transplantaci ledviny s dehydratací

32. Situace P-Na+ P- K+ pH 1 Běžná hmotnost 60 kg, deficit -2,0 kg, dehydratace po průjmech 128 4,4 7,25 2 Běžná hmotnost 85,7 kg, deficit -2,5 kg, dehydratace po průjmech 127,5 3,8 7,40 3 Běžná hmotnost 64,3 kg, deficit -1,1 kg, dehydratace po velkých dávkách furosemidu 124,1 2,8 7,40 Pacienti po transplantaci ledviny

33. Možné přístupy k výpočtu deficitu natria • Eq. 1: • Deficit1 = 0,6 * BW* (140 - Na) • Eq. 2: • Deficit2 = Deficit1 + deltaBW * Na (Schuck, KBM, 9, 2001, č. 1, s. 11 - 12) • Model ECT/ICT

34. Situace Eq. 1 Eq. 2 Eq. 3 1 Běžná hmotnost 60 kg, deficit -2,0 kg, dehydratace po průjmech -432 -688 -461 2 Běžná hmotnost 85,7 kg, deficit -2,5 kg, dehydratace po průjmech -642 -961 -687 3 Běžná hmotnost 64,3 kg, deficit -1,1 kg, dehydratace po velkých dávkách furosemidu -613 -750 -116 Výpočet deficitu natria

35. Pacient 1 a 2 (modrá, červená) identický stav s dehydratací po průjmech Pacient 3 (tyrkysová): odlišný stav - dehydratace po ztrátě kalia při terapii furosemidem. Určující je deficit kalia, který modifikuje objemy tekutin. 1, 2 3 Závažný deficit natria je pouze u pacienta 1 a 2. U pacienta 3 je výpočet deficitu natria podle rovnice 1 a 2 nesprávný, protože nezohledňuje deficit kalia v ICT.

36. Poruchy vztahu mezi vodou a Na+ • Hyponatrémie: relativně méně sodného kationtu v extracelulární tekutině vzhledem k vodě • Hypernatrémie: relativně více sodného kationtu v extracelulární tekutině vzhledem k vodě

37. Hyponatrémie renální selhání adrenální insuficience psychogenní polydipsie SIADH hypotyreóza otoky průjmy/drenáž GIT zvracení/odsávání žaludeční šťávy diuretika

38. Hyponatrémie Hyperkalémie renální selhání adrenální insuficience psychogenní polydipsie SIADH hypotyreóza otoky průjmy/drenáž GIT zvracení/odsávání žaludeční šťávy diuretika S-K+ 5,3 mmol/l S-K+ 3,8 mmol/l Hypokalémie

39. Hyponatrémie renální selhání adrenální insuficience polydipsie SIADH hypotyreóza otoky průjmy/drenáž GIT zvracení diuretika S-K+ 5,3 mmol/l S-K+ 3,8 mmol/l BE -2,5mmol/l BE +2,5mmol/l

40. Hypernatrémie • ztráta vody • retence natria

41. Hypernatrémie • ztráta vody • pocení, popáleniny, respirační infekce, průjmy • centrální diabetes insipidus • nefrogenní diabetes insipidus • osmotická diuréza • nemoci hypothalamu • ztráta vody do buněk • retence natria • infúze NaCl nebo NaHCO3 • požití soli

42. Závěry • model ECT a ICT je modelem s přijatelnou mírou zjednodušení • je výhodný pro výuku • lze jej aplikovat u složitějších stavů jako orientační pomůcku • dostatečná úroveň poučení umožňuje konvertovat výsledky v racionální terapeutickou akci