Présentation au Conseil aéronautique manitobain Kathy Fox Membre du Bureau de la sécurité

1. Présentation au Conseil aéronautique manitobain Kathy Fox Membre du Bureau de la sécurité des transports du Canada Winnipeg (Manitoba) 24 et 25 avril2012

2. Grandes lignes • Mandat du BST, processus d’enquête • Liste de surveillance • Accidents à l’atterrissage et sorties de piste • Mesures prévues par TC • Mesures souhaitées par le BST • Période de questions

3. À propos du BST • 5 membres, dont le président • 230 employés, 9 bureaux, 1 laboratoire • Organisme indépendant sans pouvoir d’application de la loi • Mandat : procéder à des enquêtes sur les événements reliés au transport maritime, par pipeline, ferroviaire et aérien • La Loi sur le BCEATST définit les types d’événements (incidents ou accidents) devant nous être signalés

4. Nosenquêtes • Plus de 4000 événements signalés annuellement • Direction des enquêtes (Air) : 1300 à 1500 événements signalés annuellement • Direction des enquêtes (Air) : 39 enquêtes complètes par année (moyenne de cinq ans) • 33 enquêtes amorcées en 2011 • Tous les événements sont consignés dans la base de données

5. Responsabilités du Bureau • Les renseignements critiques pour la sécurité sont communiquésdès que possible • Des « personnes désignées » examinent les premières ébauches et fournissent de la rétroaction • Le Bureau approuve tous les rapports d’enquête • Le Bureau formule des recommandations sur les problèmes difficiles et les questions systémiques • Lettres d’information sur la sécurité • Avis de sécurité

6. Liste de surveillance Risque de collision sur les pistes Impact sans perte de contrôle Accidents à l’atterrissage et sorties de piste Sécurité des bateaux de pêche Préparation aux situations d’urgence à bord des traversiers Collisions des trains de voyageurs avec des véhicules Exploitation des trains pluslongs et plus lourds Systèmes de gestion de la sécurité Enregistreurs de données

7. Accidents à l’atterrissage et sorties de piste Sortie de piste du Boeing 727 de Cargojet à Moncton (N.-B.) Rapport d’enquête du BST no A10A0032

8. Plus fréquentesquevous le croyez • 16 juin 2010. Embraer 145 (Ottawa) • 30 novembre 2010. Boeing 737 (Montréal) • 12 mars 2011. Bombardier BD100 (Iqaluit) • 17 juin 2011. Falcon 10 (Buttonville) • 4 juillet 2011. Cessna 208 (Pukatawagan) • 16 juillet 2011. Boeing 727 (St. John’s) • 4 septembre 2011. EMB-145 (Ottawa) • 9 janvier 2012. Boeing 737 (Ft. Nelson) • 15 janvier 2012. Pilatus PC-12/45 (Timmins)

9. Un défimondial Entre 2000 et 2010 : • OACI : 32 sorties en bout de piste par année(en moyenne, ne comprend pas les embardées) • 1038 décès

10. Un défimondial(suite)

11. Tauxapproximatifd’accidents de sortie en bout de piste(1990 à 2006) Source : Jacobs Consultancy, Analyse avantages-coûts de la modification des facteurs de correction pour atterrissage sur piste mouillée, préparé pour Transports Canada, juillet 2008. 11

12. Accidents de sortie en bout de pistemettant en cause des avions de plus de 5 700 kg au Canada (1985 à 2011) Total landing overrun occurrences involving airplanes over 5,700 kg: 88Source: BST database

13. Un problème complexe • La longueur de pisten’est pas le seulfacteur • Il faut de nombreuxmoyens de défense pour : • Prévenir les sorties en bout de piste • Prévenir les blessures et décèslorsquesurvientune sortie en bout de piste

14. Air France

15. Recommandationsantérieures • Normes approche/atterrissage :Établir des normes claires limitant les approches et atterrissages dans du temps convectif pour tous les exploitants du transport aérien utilisant des aéroports canadiens. (A07-01) • Formation des pilotes :Obliger tous les pilotes de transport aérien au Canada à suivre une formation leur permettant d'être mieux préparés à prendre la décision d'atterrir dans des conditions météo qui se dégradent. (A07-03) • Procédures :Obliger les équipages à établir une marge d'erreur entre la distance d'atterrissage nécessaire et la distance d'atterrissage disponible avant d'effectuer une approche dans des conditions météo qui se dégradent. (A07-05)

16. Surface-Condition Reporting 2.5.1.2 Norme- L’état de l’aire de mouvement et le fonctionnement des installations connexes seront surveillés et des comptes rendus seront communiqués sur des questions intéressant l’exploitation ou influant sur les performances des aéronefs, notamment sur ce qui suit : 3. présence de neige, de neige fondante ou de glace sur une piste, une voie de circulation ou une aire de trafic; 4. présence d’eau sur une piste, une voie de circulation ou une aire de trafic; Source : TP 312

17. Pistemouillée • Identifiée comme facteur dans la majorité des accidents d’avion survenus à l’atterrissage • Les avions à turboréacteurs et les gros avions à turbopropulseurs courent sept fois plus de risque de sortir en bout de piste à l’atterrissage sur une piste mouillée non rainurée que sur une piste sèche • Le risque augmente par fortes chutes de pluie • L’Information doit être fournie aux pilotes

18. Mesure du coefficient de frottement Source : magazine Airport International

19. Quelles autres mesures pourrions‑nous prendre? « La gravité des accidents de sortie de piste repose principalement sur l’énergie de l’avion au moment où il quitte la piste, l’aménagement de l’aéroport, la géographie et la capacité de sauvetage. » — James M. Burin Fondation pour la sécurité aérienne

20. RecommandationA07-06 • Le ministère des Transports exige que toutes les pistes de code 4 soient pourvues d'une aire de sécurité d'extrémité de piste (RESA) de 300 m ou d'un autre moyen d'immobilisation des aéronefs offrant un niveau de sécurité équivalent. Recommendation A07-06 Rapport d’enquête du BST noA05H0002

21. Pourquoi300 m? Distance d’arrêt après sortie en bout de piste (étude de la FAA sur la période 1975 à 1987 ) Source : BST de l’Australie, Runway excursions, Part 2: Minimising the likelihood and consequences of runway excursions. An Australian perspective, (2009).

22. Normes de l’OACI sur les RESA Source : Énoncé de l’IFALPAsur les aires de sécurité d’extrémité de piste(RESA)

23. RecommandationA07-06 (Mise à jour) • TC ne répond pas présentement aux normes internationales en vigueur (OACI, FAA) • La nouvelle norme exigera que les pistes de 1200 m ou plus — ou de moins de 1200 m, mais certifiées pour les approches de précision / non-précision — possède une RESA de 150 m, ou un dispositif d’arrêt. • S’applique aux pistes utilisées pour les vols réguliers de transport de passagers avec des avions conçus pour plus de 9 passagers • Ne s’applique pas aux aéroports situés au Nord du 60e parallèle qui desservent de petits avions

24. Dispositifs d’arrêt à matériaux absorbants (EMAS)

25. Dispositifs d’arrêt à matériaux absorbants (EMAS) (suite)

26. Coût des mesures de sécurité

27. Coût des mesures de sécurité (suite)

28. Quelles mesures doit-on prendre? • Les pilotes doivent calculer la distance d’atterrissage requise • Procédures d’utilisation normalisées pour les atterrissages dans des conditions qui se détériorent • Les pilotes doivent recevoir en temps opportun les renseignements sur l’état de la surface d’atterrissage • Les exploitants d’aéroport devraient évaluer le besoin d’une RESA pour leurs pistes sans attendre les résultats de l’évaluation du risque global de TC

29. Mise à jour sur Pukatawagan

30. Mise à jour sur Pukatawagan (suite)

31. Conclusions • Les exploitants d’aéroport doivent évaluer les risques des pistes individuelles — et prendre les mesures d’atténuation appropriées • L’organisme de réglementation doit établir des normes claires pour restreindre les atterrissages par mauvais temps • Les exploitants doivent exiger que les équipages établissent une marge d’erreur entre la distance d’atterrissage disponible et la distance d’atterrissage requise • Les pilotes doivent obtenir des renseignements en temps opportun sur l’état des surfaces d’atterrissage.