Antepartum Fetal Health Assessment

1. Antepartum Fetal Health Assessment Associate Professor Dr Atiwut Kamudhamas Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Thammasat University

2. Definition Fetal health assessment during the viable period before true labor pain

3. Fetal movement count Non stress test (NST) Contraction stress test (CST) Fetal biophysical profile Doppler flow measurement Hormonal assay: Estriol, hPL Assessment methods

4. Fetal movement count

5. Fetal movement count

6. การนับการดิ้นของทารกในครรภ์การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ • ข้อบ่งชี้ในการนับการดิ้นของทารก • สตรีตั้งครรภ์ทุกรายที่การตั้งครรภ์เข้าสู่ไตรมาสที่ 3 หรือระยะที่ทารกเกิดมีชีพ(Viable period) • การรับรู้ของสตรีตั้งครรภ์ต่อการดิ้นของทารก • ส่วนต่างๆของทารกกระตุ้น subcutaneous tactile nerve ending ของผนังหน้าท้อง • ทารกมีการเคลื่อนไหวในครรภ์ตั้งแต่ไตรมาสแรก • การรับรู้การดิ้นของทารกครั้งแรก(quickening) : ~ GA 16-20 wks • ในครรภ์แรกจะรับรู้การดิ้นของทารกช้ากว่าครรภ์หลัง

7. กลไกการดิ้นของทารก • สัญญาณประสาทกระตุ้นNeuromuscular footplate ของกล้ามเนื้อโครงสร้างของทารก • แหล่งกำเนิดสัญญาณประสาท • Cerebral nerve root • Spinal nerve root

8. Fetal behavioral states • State 1F : quiet sleep • State 2F : active sleep (rapid eye movement) • State 3F : quiet awake • State 4F : active awake (FHR acceleration + vigorous body movement + REM)

9. รูปแบบการดิ้นของทารกที่อายุครรภ์ต่างๆรูปแบบการดิ้นของทารกที่อายุครรภ์ต่างๆ

10. เกณฑ์การนับการดิ้นของทารกในครรภ์เกณฑ์การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ • การบันทึกการดิ้นของทารกใน 1 วัน (Daily fetal movement record) • นับผลรวมจำนวนการดิ้นใน 12 ชั่วโมง • แนะนำให้นับการดิ้นวันละ 3 ช่วง คือ 1 ชั่วโมงตอนเช้า ตอนเที่ยง และตอนเย็น • ในแต่ละช่วงเวลา ถ้าดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้งควรต่ออีก 1 ชั่วโมง • ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ใน 12 ชั่วโมง ใน 2 วันติดกันถือเป็นอันตราย • การนับทารกดิ้นจนครบ 10 ครั้ง (Cardiff count-to-ten) • นับการดิ้นใน 12 ชั่วโมง ตั้งแต่หลังอาหารเช้า (9.00-21.00 น.) • ถ้าครบ 10 ครั้งให้หยุดนับได้ ถ้ายังไม่ครบให้นับต่อจนครบ 12 ชั่วโมง • ถ้าครบ 12 ชั่วโมงทารกยังดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง ให้มาพบแพทย์

11. Factor affecting fetal movement • GA • Sleep awake cycle (20-40 min) • Hypoxemia • DFIU • Uterine contraction • Induction of labor • Drug (alcohol, smoking, steroid) • Chromosome abnormalities • External stimuli • Level of plasma glucose

12. ความถี่การดิ้นต่างกันในแต่ละอายุครรภ์ความถี่การดิ้นต่างกันในแต่ละอายุครรภ์ Sadovsky,et al. 1979

13. ภาวะขาดออกซิเจน • Acute hypoxemia • การดิ้นลดลงทันทีภายใน 10 นาที • ใช้เวลา>30 นาทีจึงจะมีการดิ้นที่เหมือนเดิม • Chronic hypoxemia • การดิ้นและการเต้นของหัวใจทารกจะเป็นปกติจากการปรับตัวทางสรีรวิทยา • มี brain sparing effect

14. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ • ทารกเสียชีวิตในครรภ์ • จะดิ้นน้อยลงมาก่อน ~ 24 hrs และมักหยุดดิ้น ~ 8 hrs ก่อนเสียชีวิต • การเจ็บครรภ์ (labor) • ทารกจะดิ้นมากขึ้นเมื่อมี uterinecontraction • การทำสูติศาสตร์หัตถการ • มีการกระตุ้นบริเวณมดลูกและน้ำคร่ำ ทำให้ทารกในครรภ์ดิ้นมากขึ้น

15. Factor affecting perception of movement • Placental site • Amniotic fluid volume • GA • Obesity • Anxiety

16. Management NST

17. Non stress test

18. Non stress test (NST)

20. Reading NST • Findings: • 1. Baseline FHR (120-160 bpm) • 2. Variability • 3. Abnormal pattern • 4. Periodic change • 4.1 Acceleration • 4.2 Deceleration 5. Uterine contraction

21. Fetal heart rate acceleration • Increase FHR≥ 15 beats per min and Persist > 15 sec • <32 wks' : >10 bpm above baseline for >10 sec • >32 wks' : >15 bpm above baseline for > 15 sec

22. การแปลผล NST • Reactive • มี baseline FHR 120-160 bpm และ Baseline variability 5-25 bpm และมี acceleration อย่างน้อย 2 ครั้งใน 20 นาที • ถ้าไม่ครบตาม criteria ให้กระตุ้นทารกแล้วทำซ้ำอีก 20 นาที เพื่อเลี่ยง false non-reactive NST (mechanical/ vibroacoustic/biochemical)   -  No decelerations • Non-reactive • ไม่พบ acceleration หรือพบแต่ไม่ครบตามเกณฑ์วินิจฉัย reactive NST • แสดงว่าทารกอาจอยู่ในภาวะไม่ปกติ • แนะนำให้ทำการตรวจที่จำเพาะต่อไป เช่น CST, BPP

23. Reactive NST

24. Non-reactive NST

25. Reactive NST

26. Non-reactive NST with spontaneus deceleration

27. Non-reactive NST

28. Management • Reactive F/U q 1 wk F/U 2-3 times/wk in DM type B-H, postterm, IUGR • Nonreactive • CST, BPP

29. Efficacy and effectiveness High false positive Low positive predictive value High negative predictive value False negative NST 3.7%False positive NST 50%Negative predictive valve 92%Positive predictive valve 22%

30. Contraction stress test

31. Contraction stress test (CST)

32. Contraindications • 1. Previous premature labour • 2. Previous uterine surgery • 3. Previous classical C/S • 4. PROM • 5. Placenta previa • 6. Hydramnios • 7. Incompetent cervix • 8. Multiple gestation

33. Methods 1. oxytocin infusion • Start: 0.5 mU / min • Titrate: increase 1 mU every 15 min 2. Nipple Stimulation Goal: 3 contractions in 10 min Duration 40-60 sec

34. Interpretation

35. Negative (reactive) CST

36. Negative (reactive) CST

37. Negative reactive CST

38. Negative nonreactive CST

39. Positive nonreactive CST

40. Hyperstimulation CST

41. Negative CST

42. Unsatisfactory CST

43. Unsatisfactory CST

44. การดูแลรักษาตามผล CST • Negative CST : ทารกอยู่ในสภาพปกติ แนะนำนับลูกดิ้นและตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์ • Positive CST: ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน • ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation และหยุด Oxytocin ทันที • หลังจากนั้น 15-30 นาทีให้ทำ CST ซ้ำ ถ้าผลPositive อีกครั้งควรสิ้นสุดการตั้งครรภ์ • Suspicious CST: ทำการทดสอบ CST ซ้ำภายใน 24 ชั่วโมง • Hyperstimulation: หยุด Oxytocinแล้วรอจนมี UC 3 ครั้งใน 10 นาทีจึงประเมินผลใหม่ • UnsatisfactoryCST: ตรวจซ้ำโดยจัดท่าสตรีและวาง transducerในตำแหน่งที่เหมาะสม

45. False negative CST 0.1% • False positive CST 50% Efficacy

46. Fetal biophysical profile (BPP)

47. BPP

49. BPP scoring