介護現場におけるリスクマネジメント ～利用者と事業者の信頼関係確立のために～

1. 朝倉介護保険事業者協議会　第5回スタッフセミナー朝倉介護保険事業者協議会　第5回スタッフセミナー 介護現場におけるリスクマネジメント～利用者と事業者の信頼関係確立のために～ 平成24年2月22日（水） ケアハウスメゾンマリア 岡　由紀子

2. 本日の流れ • はじめに 　なぜ今リスクマネジメントなのでしょうか？？？ • リスクマネジメントとは‥‥ • 介護現場の事故と「ひやりはっと」 　　　　　　　　⇒　記録って…何のため？？？ • 事故を防ぐために • 本日の振り返り　まとめ

3. 　なぜ今リスクマネジメントなのか？ 介護リスクマネジメントの背景 措置から契約へ　 医療分野からの影響 身体拘束廃止 利用者本位のサービス内容 利用者個々人のニーズに沿うケア 尊厳の保持 消費者としての権利意識の芽生え 医療・看護領域で行われている安全防止・医療事故防止対策の導入 院内の事故報告制度確立 転倒等の介護サービス提供上起こりえるリスクの増大を招く？

4. 激増するトラブル 高齢者施設はトラブルが多い業種

5. リスクマネジメントの概念 リスクマネジメント 「安全管理」 人によって捉え方、取り組みの姿勢が違う ↓ 事故防止・事故発生時の対応・再発防止の 取り組みを作成 取り組みの反省と見直しを継続的に行うこと

6. 　福祉サービス事業をめぐる変化と　　　　　　リスクマネジメントの必要性　福祉サービス事業をめぐる変化と　　　　　　リスクマネジメントの必要性 2000年　社会福祉事業法の改正　措置→契約 　　　　　介護保険法施行（社会福祉基礎構造改革の第一歩） 2002年　「福祉サービスにおける危機管理(リスク 　　　　　　マネジメント)に関する取り組み指針」 2006年　改正介護保険法 2007年　「特別養護老人ホームにおける 　　　　　　介護事故予防ガイドライン」 2009年　「社会福祉施設における 　　　　　　リスクマネジメントガイドライン」

7. 事故発生防止等に関するリスクマネジメントの意識付け事故発生防止等に関するリスクマネジメントの意識付け 具体的な対応 2006年4月「改正介護保険法」施行 施設サービス共通の指定基準改正事項 　①　事故発生防止のための指針の整備 　②　事故等の報告、分析を通じた改　 　　　善策の周知徹底のための体制整備 　③　事故防止委員会及び従事者への研 　　　修の実施

8. 福祉分野でのリスクマネジメントの視点 ①社会福祉法第３条の理念を基本とする。 ②品質保証と質の改善 ③経営者のリーダーシップ ・尊厳を守る ・良質かつ適切なサービスの提供 ・品質保証 ・質の改善 ※質の高いサービスを提供することによって 　　　　　　　　　　 多くの事故が未然に防げる。 ・組織独自のリスクマネジメントの方針の決定 ・委員会の設置など経営者の責任による必要なシステムの整備

9. 福祉サービスにおける危機管理 （「福祉サービスにおける危機管理（リスクマネジメント）に関する取り組み指針～利用者の笑顔と満足を求めて～」2002年） 「契約に基づくサービスの利用制度のもとでは、利用者・事業者双方において、お互いの権利・義務関係が明確となり、事業者は利用者に対して契約に基づくサービスを適切に提供することが強く求められてきます。」 「福祉サービスの質の向上の必要性が高まるなか、利用者の安心や安全を確保することが福祉サービスの提供にあたっての基本であることからも事故防止対策を中心とした福祉サービスにおける危機管理体制の確立が急務の課題であるといえます。」

10. 　サービスの質の向上 福祉サービスの基本　 　　　　　　　　→　利用者の安全の確保 福祉サービス分野のリスクマネジメントの目的 　　→★福祉サービスを提供する課程における事故の未然防止 （事故は完全に未然防止はできないと捉える） 　　　★事故を限りなくゼロにするにはどうしたらいいか 　　　★もし事故が起こった場合の適切な対応…万が一にも発生 　　　　　した場合の対応（特に損害賠償等、法人・施設の責任 　　　　　問題を含む） 　　　★再発防止策を講じる 　具体的な事故の内容 　　→　身体上のけが、感染症、食中毒、健康・安全に直接 　　　　影響を与える事故など 福祉サービスにおける危機管理に関する取り組み指針（2002年）

11. 介護事故・トラブルのリスクをめぐる構造 利用者側のリスク ・重篤な利用者が介護サービ 　スに参入 ・自己負担増による利用者側 　の権利意識の高揚 介護現場のリスク ・介護報酬減などによる人 　員や機器整備の遅れ ・介護サービスへの不信感 　が募る 職員側のリスク ・離職率の高まり（スキル 　が蓄積しない） ・過重労働による集中力の 　低下

12. 　介護事故の特性 リスクは連鎖している（リンク） リスクは繰り返す（リピート） リスクは個別である（パーソナル） リスクは環境との摩擦である（コンフリクト） リスクは見えにくい

13. 事故発生のメカニズム 　米国医学研究機構 “TO ERR IS HUMAN ：　BUILDINGASAFERHEALTHSYSTEM” 「エラーを犯さない人間はいない、 　　　　　　　　　　　　人は誰でも間違える」 ・人間の注意時間には限界がある ・人間のバイオリズム（大脳機能が低下する午前6時） ・瞬時に判断できる数は、せいぜい8個、8桁くらい ・リンゲルマン・ラタネの社会的怠慢理論 ・ハインリッヒの法則（１：２９：３００）

14. ・遂行上のエラーと計画上のエラー 　ミステイク、スリップ、ラプス、違反 計画のミス、 遂行のミス、ど忘れ、意図的なルール違反 ・インシデントとアクシデント ・Reasonのスイスチーズモデル ・保守点検後の危険性

16. 介護分野におけるリスクマネジメントの目的 • 今後起こりそうなことを予見する • 発生した事故の要因を分析し、再発防止のシステムを構築する

17. リスクとは何か 利用者に不利益を及ぼすこと 介護事故とは何か 不利益：契約上の不利益 　　　　身体上の不利益 　　　　精神的不利益 介護過誤 不可抗力による介護事故

18. 　　事故に対する２つの思考方向 事故発生 《 事故発生の防止へ 》 何が起こったのか ＷＨＡＴ なぜ起こったのか ＷＨＹ 誰がしたのか ＷＨＯ どうすればよいか ＨＯＷ 処罰 対策は何か ＡＣＴＩＯＮ 一件落着 原因指向 責任指向

19. リスクマネジメントのプロセス 事故報告 インシデント報告 苦情解決 一定期間 評価する方法 記録 リスクの把握 対応の再評価 情報の共有と組織的取り組み 対応方法の決定と実行 リスクの分析 アセスメント リスクの回避 発生頻度の減少 損害の低減 定量分析：全体傾向の分析 定性分析：個別事例の分析

20. マネジメントの基本的考え方～ＰＤＣＡサイクルマネジメントの基本的考え方～ＰＤＣＡサイクル Plan （計画）　　　 ：従来の実績や将来の予測などをもとにして 　　　　　　　　　　　業務計画を作成する。 Do　 （実施・実行） ：計画に沿って業務を行う。 Check（点検・評価）：業務の実施が計画に沿っているかどうかを 　　　　　　　　　　　 確認する。 Act　（処置・改善） ：実施が計画に沿っていない部分を調べて　　 　　　　　　　　　　　処置をする。 この4段階を順次行って1周したら、最後のActを次のPDCA サイクルにつなげ、螺旋を描くように一周ごとにサイクルを 向上（スパイラルアップ、spiral up）させて、継続的な業務 改善をしていく。リスクアセスメントを行うことでリスク 低減を継続的に実施している。

21. マネジメントの基本的考え方 計画徹底 実施 P ran （計画） D o （実施） 目標設定 計画立案 結果確認 C heck （確認） A ct （処置） 応急処置 再発防止

22. 要因分析の方法 • SHEL(シェル)モデル • ４M－４Eマトリックス • ＲＣA分析（根本原因追求） • カテゴリー分析　　　　　　　　　など

23. 要因分析と再発防止策 教育 適切な 手順書 知らない 職員の対応 訓練 事故 出来ない 不適切な手順書 手順化できる 手順書の 改善 出来ない 気付きの トレーニング 利用者の行動 （本人要因） 手順化できない 利用者の行動 （環境要因） 経営判断 制度改正 手順化できない 《要因分析》 《再発防止》

24. リスクマネジメントを進めるために 情報共有の原則 固定観念の払拭 責任・意志決定の明確化 重要事項説明書内容の十分な把握 犯人捜しにならない

25. リスクマネジメントの取り組みに当たって • ◎記録の重要性 • 記録には目的がある。　ヒヤリ・ハット　事故報告書 • 　事実に基づく記録 • ◎利用者像の的確な把握 • 　リスクを含めたアセスメント • 　適切なアセスメントに基づく個別援助計画 • ◎サービスの標準化・化学科の必要性 • 　マニュアル作成の必要性 • 　　　何をマニュアル化するのか • 　　　　　　　　　⇒起こりやすい事故は特定されている！！ • ◎利用者・家族等とのコミュニケーション、職員間における情報の共有化 • 「言って頂く」から「聞きに伺う」へ • 　　　専門職にはなかなかモノが言いにくいということに気づく！！

26. 記録の重要性 事実に基づいた記録はリスクマネジメントの視点からも重要な役割持つ。 　◎マイナス面も含めて正しい記録を書くことにより信頼性は高まる。 現在の記録の取り方は万一事故が起こった場合に安全確保に配慮を行なった根拠となる記録か

27. 　記録に求められる要素 ①多くのスタッフのさまざまな幅広い視点でとらえた 　日々の事実と本人にとっての事実の意味（意味づけ） 　が併せて記されていること。 ②記された事実と意味づけはスタッフが誤解なく 　共有できる内容・表現であること ③本人にとって重要な生活の中の事実が記載 　されていること。 記録を残さなければいけないから何かを書き留める 「記録のための記録」ではない。

28. 記録の留意点 1　読みやすく解りやすい記録 　（楷書・字体の大きさ・句読点をはっきり・内容によっては箇条書きで書く等） 2　内容によって記録の様式を変える 　（基本的にはワーカーの思考を通して書くが必要に応じてはワーカーと利用者の応答を逐語的に記録することもある） ３　事実を書くこと 　（言語的だけではなく非言語的な側面も書く） ４　必要なもののみ記録する。 （専門的力量を開発するには過去の記録の見直しを頻繁に行う） ５　記録者の意図的働きかけとそれに対する利用者の反応 ６　記録者は社会的責務を自覚する。

29. ハインリッヒの法則 １つの重大事故 事故報告書の分析 29の軽傷事故 ヒヤリ ハット の分析 300の ヒヤリハット 危険予知 活動 不安全行動・・・　不安全状態 ・・・００００００００・・・０００ 日常、ヒヤリ・ハットの状態にまでいかないが（もしくは自覚しない）、 実は非常に不安全な状態や行為となると、相当な件数になるはず・・・ いつもやっていることだから、今までも平気だったので…という不安全行為が、いつヒヤリ・ハットを飛び越え一気に重大災害になるかも知れない。

30. ヒヤリハットとは… 重大な災害や事故には至らないものの、直結しても おかしくない一歩手前の事例の発見をいう。 　文字通り「突発的な事象やミスにヒヤリとしたりハッとしたりするもの」である。 ヒヤリ・ハットは結果として事故に至らなかったものであるので見過ごされてしまうことが多い。すなわち「ああよかった」と直ぐに忘れがちになってしまうものである。 重大な事故が発生した際にはその前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいる可能性があり、ヒヤリ・ハットの事例を集めることで重大な災害や事故を予防することができる。

31. なぜ、ヒヤリハットを集めるのか 1.事故が起きてからでは遅い！！ 　　だから手前で防止に取り組もう。 2.それでも事故は起きる！！ 　　でも、めったに起きない。 　　だから起きてしまった事故だけでは問題は 　　見えてこない 3.他の人も同じ失敗をしているはず！！ 　　あなたはよくても、次の人は大事故になる 　　かも！？だから情報を共有しよう

32. ヒヤリハットの意味 効果・・事故の一歩手前の出来事を認識 　　　　　することで、事故がおきる原因 　　　　　を把握することができ、それに 　　　　　より、事故を防止できる。ヒヤリハット報告書を作成する場合は、医療の現場なのか、工場などの生産部門なのかによって、当然、必要となる項目は異なってくる。 適切なヒヤリハットの書式を作成することが大事

33. ヒヤリハットの留意点 記録は全従事者に周知徹底することによって要件が 完全に満たされる。 基本的には「２週間を目安として、全従事者に回覧、 全従事者押印又はサイン」することを原則とするの がよい。 しかし、交代性勤務等の都合で困難が伴う場合、 部署ごとの押印欄を設けて、その部署の責任者が 部署全員に周知徹底することで管理し、組織全体の 浸透を図るという方法もある。　 その施設（事業所）ごとに工夫をして、より早く、 より確実に、全従事者の視覚に訴えてヒヤリハット を意識させる、認識させるシステムを確立すること が重要。

34. ヒューマンエラーを防止する10の方法 　 １. 声に出す（呼称確認）：視覚刺激を音声刺激に変える 　 ２. 指をさす（指差し確認）：意識の焦点化・集中化を図る 3. 色をつける（カラーマーク）：感覚刺激を働かせる 4. 他者に見せる（ダブルチェック） ：思い込みによるエラーを確認する 5. 時間を与える：余裕をもって作業ができる 6. よく考える：じっくりと自分の記憶と照らし合わせる 7. ポスターを貼る：注意を常に誘発させる 8. 場所を変える ：物理的単純エラー、パターン認識エラーをなくす 9. 事例を調べる：当事者責任を体験できる 10. インシデント・レポートを読む：エラーの心理的不安を軽減する

35. 　　危険予知訓練（ＫＹＴ)※三井住友海上グループ　インターリスク総研　　危険予知訓練（ＫＹＴ)※三井住友海上グループ　インターリスク総研 注意点 　○「間違い探し」ではない 　○答えは限りなし 　○場面設定の説明は最小限 　○危険予知訓練の基本形‘４ラウンド法’ 　　１Ｒ　現状把握 　　２Ｒ　本質追求 　　３Ｒ　対策樹立 　　４Ｒ　目標設定

36. 演習：やってみましょう • 現状把握：どんな危険が潜んでいるか？？？ 表現は…　～なので、○○して、××になる ○つま先で立っているので等（「何が」「どのように」がわかるように） ×「不安定なので」「～が悪いので」等（他のメンバーが分かりにくい） 「現象」は「事故のかたち」で表現すること ○：「転倒する」「やけどする」「ぶつかる」「はさ 　　　まる」等 ×：「危険性がある」等の表現・・・・・・・不要 ×：事故の結果（障害の程度など）の表現・・不要　　 • 本質追求：これが危険のポイント！！！ 　重要と思われる項目にチェック　⇒　絞り込み　　　　　　　　　　　　　　 • 対策樹立：あなたならどうしますか？？？ • 目標設定：　私たちはこうします！！！ 　　　　　　　　　重点実施項目の提示

37. どんな危険が潜んでいるでしょうか？ 『「ひやりはっと」から学ぶ、福祉用具の安全活用法 』より

38. どんな危険が潜んでいるでしょうか？

39. どんな危険が潜んでいるでしょうか？あなたは浴室の洗い場で利用者の体を洗っていますどんな危険が潜んでいるでしょうか？あなたは浴室の洗い場で利用者の体を洗っています

40. どんな危険が潜んでいるでしょうか？　あなたは二人の利用者の食事介助をしていますどんな危険が潜んでいるでしょうか？　あなたは二人の利用者の食事介助をしています

41. 安全管理へのアプローチ 　安全文化（安全を最優先事項とする組織文化）の確立 　情報に立脚した文化（Informedculture） 　　　　　　　　　～正しいデータの収集と分析 　１．報告する文化　　　Reporting culture 　２．公正な文化　　　　Just culture 　３．柔軟な文化　　　　Flexible culture 　４．学習し続ける文化　Learning culture

42. 介護サービスにおける顧客満足度 利用者が日常生活を送れるように支援すること 　→　最低限のサービス【安全・安心】 利用者がその人らしい生活を送るように支援すること 　→　利用者が満足するサービス 　　　 利用者に感動・感激を与えるサービス 顧客満足が不十分な場合になにが起きるか？

43. 事故と苦情の関係 ・身体に傷がつくのが事故⇒見てわかる ・心に傷がつくのが苦情⇒ 言ってもらわないとわからない＝苦情は 贈り物 苦情の言いやすい環境とは・・・ 　 ①意見箱は何のために設置するのか 　 ②「言って頂く」から「聞きに伺う」へ 苦情の4類型 ①質問、意見　②希望、要望　③請求　④責任追及

44. 事故発生時の対応 基本認識 日頃の実践がなければ適切な対応は図れないし説明や証明は出来ない。 事故対応の原則 ①ご本人、ご家族等関係者の知りたい内容とは何かを知る。 ②先に過失責任の有無を問題にするよりもまずは誠意ある 　態度で臨む ③速やかに対応する。 ④組織として対応する。 ⑤クレームを過度に恐れない。 《心しておくこと》 　１．嘘をつかない　２．隠さない　３．責任転嫁しない

45. 事故対応の流れ １）事故の把握と家族への十分な説明 事実は出来るだけ早く確認・記録し家族に十分に説明する 迅速性・誠意ある態度で臨むほうがいい ２）改善策の検討と実践 今後どうするのか、家族に安心してもらえるように具体的な 　　　再発防止策を検討・実践し、家族に報告する ３）誠意ある対応 苦情や迷惑を掛けたときには人間的な共感を持って誠意ある 　　　対応をすることが大事 　　　施設の責任問題、損害賠償につながることもある。 事故の発生に備えて・・・ 日ごろの備えが大事！！スタッフ間の連携、連絡体制、事故後の記録 　を誰がどのように記録するのか・・・など 　明文化して全ての職員に周知徹底することが望まれる。

46. 損害賠償 契約 措置 福祉サービス 福祉施設の経営者は・・・ 　　　利用者の支払った対価に見合う福祉サービスを実施する義務（債務） 　　　が発生する。 福祉施設のサービスに不備があった場合・・・ 対価に見合ったサービスが提供されていない！！ その中でも 予見可能性（事故発生という結果を予見する可能性） 結果回避可能性（必要な防止措置をとる可能性） 　　　　　　　　　　　　　が適切に行われていないと・・・

47. 初期対応と連絡体制 ・窓口の一本化　十分なコミュニケーションにより相手の 　本音・言い分を正確に理解する。 ・事故に対する謝罪や事故原因の説明など、責任者が 　きちんと対応する ・介護担当者が誤った事実を説明し、謝罪したあと、 　責任者が異なる説明をして、責任を回避使用としたと 　思われて、法的手続きに及ぶ事例は多い。 ・ただし、責任者が虚偽の説明をした場合、失われた 　信頼関係は二度と修復できない。 ・「虚偽の説明」は最悪のリスクマネジメントと考える 　ことが必要。 最初に大事なことは・・・ 相手に「耳を傾けてもらう」話し方 　　相手が「心をひらいてくれる」聴き方・話し方

48. 苦情対応の基本原則 ○公平性 　　　基本は利用者の立場に立って対応することが基本となる。 ○公正性 　　　第3者委員という客観的かつ公正な存在が解決の方向性を正当化 　　　しうることになる。 ○迅速性 　　　苦情を受けた際に「後で調べます。」「後で検討します。」では 　　　利用者の感情を損ねる ○透明性 　　　苦情を隠蔽することなくプライバシーを侵害しない形で公開する 　　　など組織として対応する姿勢を示す。 ○応答性 　　　苦情に対する応答、利用者からの反応をやり取りすると 　　　サービスの質の向上につながる。

49. 質の改善の取り組みには ◎現場の創意工夫が活かされるような組織か ◎職員による気づきを重要視する組織か ◎すべての職員による参画が保障されているか ◎何でももの言えるような雰囲気があるか ◎トップにきちんと伝わるような組織か ◎犯人探しでない安心感はあるか 現場を巻き込んだ積極的な手法が必要！！

50. 再発防止のために・・・ • １度起きた事故は２度起きる！！ １）原因、経緯の解明をすることと 　２）要因の検証 　３）必ず記録に残す 　４）マニュアルの見直し 本人・家族の安心の為に・・・ 同じ事故を繰り返さない為に・・・ サービスの質の向上の為に・・・