Epidemiología Uso de la epidemiología para evaluar la validez de las pruebas de diagnóstico

1. Licenciatura en Enfermería Epidemiología Uso de la epidemiología para evaluar la validez de las pruebas de diagnóstico

2. Uso de la epidemiología para evaluar la validez y la fiabilidad de las pruebas de diagnóstico(1) • Preguntas a responder: • ¿Cuál es la capacidad de una prueba de diagnóstico de una condición de salud para: • ¿Detectar correctamente quiénes son las personas que TIENEN dicha condición? • ¿Detectar correctamente quiénes son las personas que NO TIENEN dicha condición? • ¿Cuál es la seguridad que me brinda una prueba de diagnóstico de una condición de salud una vez que tengo un resultado: • ¿Positivo? • ¿Negativo? • ¿Cuál es la seguridad que me brinda una prueba de diagnóstico con un determinado resultado obtenido por: • ¿El mismo operador? • ¿Operadores diferentes?

3. Uso de la epidemiología para evaluar la validez y la fiabilidad de las pruebas de diagnóstico(2) • Preguntas a responder: • Cuál es la capacidad de una prueba de diagnóstico de una condición de salud para: • Detectar correctamente quiénes son las personas que tienen dicha condición. • Detectar correctamente quiénes son las personas que NO TIENEN dicha condición • Cuál es la seguridad que me brinda una prueba de diagnóstico de una condición de salud una vez que tengo un resultado: • Positivo • Negativo • Cuál es la seguridad que me brinda una prueba de diagnóstico con un determinado resultado obtenido por: • El mismo operador • Operadores diferentes Sensibilidad Especificidad VALIDEZ DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA Valor Predictivo FIABILIDAD DE UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA Reproducibilidad

4. Uso de la epidemiología para evaluar la validez y la fiabilidad de las pruebas de diagnóstico: Contexto Variación de los valores normales o de referencia en diferentes momentos Variación de los valores normales o de referencia entre personas

5. Uso de la epidemiología para evaluar la validez y la fiabilidad de las pruebas de diagnóstico: Contexto • En un individuo cualquiera, una determinada característica no necesariamente es constante; puede tener variaciones en distintos momentos del día o en distintos días de la semana, sin que ello implique un cambio en la clasificación de su condición de salud. • Ejemplo: • Presión Arterial • Concentración de glucosa, colesterol, lípidos • Temperatura corporal • La forma en que se distribuye, en una población, una determinada característica de las personas, es diferente. • Ejemplo: • Frecuencia respiratoria • Nivel de anticuerpos contra un determinado agente • Respuesta a un determinado producto biológico (Proteína Tuberculínica) Variación de los valores normales o de referencia en diferentes momentos Variación de los valores normales o de referencia entre personas

6. Uso de la epidemiología para evaluar la validez y la fiabilidad de las pruebas de diagnóstico: Contexto Variación de los valores normales o de referencia en diferentes momentos Variación de los valores normales o de referencia entre personas Necesidad de establecer “umbrales de normalidad”

7. Condiciones para evaluar la validez y la fiabilidad de las pruebas de diagnóstico • Existencia de una prueba patrón • Posibilidad de establecer una clasificación de los individuos: • En función del resultado de la prueba patrón • En función del resultado de la prueba en evaluación Variables Dicotómicas Variables Continuas • Dos posibilidades: • Positivo • Negativo Es necesario un paso previo para establecer un nivel de corte

8. Evaluación de la validez de las pruebas de diagnóstico Determinación de la Sensibilidad y la Especificidad de la Prueba Sensibilidad: Capacidad de la prueba de identificar correctamente a las personas que tienen la condición, según lo indica la prueba patrón: resultado positivo de la prueba patrón (verdaderos positivos) Especificidad: Capacidad de la prueba de identificar correctamente a las personas que no tienen la condición, según lo indica la prueba patrón: resultado negativo de la prueba patrón (verdaderos negativos) LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD SON PROPIEDADES DE LA PRUEBA NO DEPENDEN DEL CONTEXTO EN QUE SE APLICA

9. Determinación de la Sensibilidad y la Especificidad de una Prueba: Ejemplo: Validez de un cuadro de procedimientos simplificado para determinar qué niños tienen ‘sospecha de diabetes’ Pregunta a Responder ¿Cuán válida es la aplicación de un cuadro de procedimientos simplificado para identificar los niños con posibles signos de diabetes? Procedimiento • Aplicar el cuadro de procedimientos simplificado a todos los niños y clasificarlos según sus resultados en: • Posible diabetes • No tiene diabetes • Determinar la presencia o ausencia de diabetes en todos los niños mediante una prueba patrón (test de tolerancia a la glucosa) y clasificarlos en: • Con diabetes • Sin diabetes

10. Determinación de la Sensibilidad y la Especificidad de una Prueba: Ejemplo: Validez de un cuadro de procedimientos simplificado para determinar qué niños tienen ‘sospecha de diabetes’ Población a estudiar: 800 niños de 5 a 14 años • Pregunta: ¿Cuántos de los 800 niños de 5 a 14 años tienen diabetes? • Procedimiento: Evaluación de los 800 niños con una prueba que me diga ‘con certeza’ cuántos de ellos tienen diabetes (Prueba Patrón) • Pregunta: ¿Cuántos de los niños de 5 a 14 años que, según la Prueba Patrón, tienen diabetes, son clasificados como ‘sospecha de diabetes’ aplicando los cuadros de procedimiento simplificado? • Procedimiento: Evaluación de todos los niños que, según la Prueba Patrón, tienen diabetes, aplicándoles el cuadro de procedimientos simplificado • Pregunta: ¿Cuántos de los niños de 5 a 14 años que, según la Prueba Patrón, NO tienen diabetes, son clasificados como ‘sin sospecha de diabetes’ aplicando los cuadros de procedimiento simplificado? • Procedimiento: Evaluación de todos los niños que, según la Prueba Patrón, NO tienen diabetes, aplicándoles los cuadros de procedimiento simplificado.

11. Determinación de la Sensibilidad y la Especificidad de una Prueba: Ejemplo: Validez de un cuadro de procedimientos simplificado para determinar qué niños tienen ‘sospecha de diabetes’ Población a estudiar: 800 niños de 5 a 14 años Resultado de la Prueba Patrón Resultado de la Prueba en Evaluación 50 de estos niños fueron clasificados como POSITIVOS (con sospecha de diabetes) según los cuadros de procedimientos POSITIVOS VERDADEROS 66 niños fueron clasificados como CON DIABETES por la Prueba Patrón 734 niños fueron clasificados como SIN DIABETES por la Prueba Patrón 16 de estos niños fueron clasificados como NEGATIVOS (sin sospecha de diabetes)según los cuadros de procedimientos NEGATIVOS FALSOS 712 de estos niños fueron clasificados como NEGATIVOS (sin sospecha de diabetes)según los cuadros de procedimientos NEGATIVOS VERDADEROS 22 de estos niños fueron clasificados como POSITIVOS (con sospecha de diabetes) según los cuadros de procedimientos NEGATIVOS FALSOS

12. Cálculo de la Sensibilidad y la Especificidad de una Prueba: Ejemplo: Validez de un cuadro de procedimientos simplificado para determinar qué niños tienen ‘sospecha de diabetes’ VP Sensibilidad VP + FN VN Especificidad FP + VN

13. Cálculo de la Sensibilidad y la Especificidad de una Prueba: Ejemplo: Validez de un cuadro de procedimientos simplificado para determinar qué niños tienen ‘sospecha de diabetes’ 50 Sensibilidad 50 + 16 712 Especificidad 712 + 22 = 75,7% = 97,0%

14. Evaluación de la validez de las pruebas de diagnóstico Determinación del Valor Predictivo de la Prueba Valor Predictivo Positivo: Probabilidad que un resultado positivo de una prueba en un individuo determinado indique correctamente la presencia de la condición en dicho individuo Valor Predictivo Negativo: Probabilidad que un resultado negativo de una prueba en un individuo determinado indique correctamente la ausencia de la condición en dicho individuo

15. Determinación de la Sensibilidad y la Especificidad de una Prueba: Ejemplo: Validez de un cuadro de procedimientos simplificado para determinar qué niños tienen ‘sospecha de diabetes’ Población a estudiar: 800 niños de 5 a 14 años Resultado de la Prueba Patrón Resultado de la Prueba en Evaluación 50 de estos niños fueron clasificados como POSITIVOS (con sospecha de diabetes) según los cuadros de procedimientos POSITIVOS VERDADEROS 66 niños fueron clasificados como CON DIABETES por la Prueba Patrón 734 niños fueron clasificados como SIN DIABETES por la Prueba Patrón 16 de estos niños fueron clasificados como NEGATIVOS (sin sospecha de diabetes)según los cuadros de procedimientos NEGATIVOS FALSOS 712 de estos niños fueron clasificados como NEGATIVOS (sin sospecha de diabetes)según los cuadros de procedimientos NEGATIVOS VERDADEROS 22 de estos niños fueron clasificados como POSITIVOS (con sospecha de diabetes) según los cuadros de procedimientos NEGATIVOS FALSOS

16. VP Valor Predictivo Positivo = VP + FP VN Valor Predictivo Negativo = FN + VN Cálculo del Valor Predictivo Positivo y Negativo de una Prueba:

17. 50 Valor Predictivo Positivo = 50 + 22 712 Valor Predictivo Negativo = 712 + 16 Cálculo del Valor Predictivo Positivo y Negativo de una Prueba: Ejemplo: Validez de un cuadro de procedimientos simplificado para determinar qué niños tienen ‘sospecha de diabetes’ = 69,4% = 97,8%

18. Evaluación de la validez de las pruebas de diagnóstico Influencias en el Valor Predictivo de la Prueba EL VALOR PREDICTIVO (POSITIVO Y NEGATIVO) NO DEPENDE SOLAMENTE DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PRUEBA DEPENDE TAMBIÉN DEL CONTEXTO EN QUE SE APLICA • Contexto: • Dada una prueba de Sensibilidad y Especificidad determinada: • Si el problema o cualidad que se está estudiando es MUY FRECUENTE el Valor Predictivo Positivo de una prueba AUMENTA (y el Valor Predictivo Negativo DISMINUYE) • Si el problema o cualidad que se está estudiando es POCO FRECUENTE el Valor Predictivo Positivo de una prueba DISMINUYE (y el Valor Predictivo Negativo AUMENTA) EL VALOR PREDICTIVO DE UNA PRUEBA DEPENDE DE LA FRECUENCIA DEL PROBLEMA QUE IDENTIFICA O DIAGNOSTICA (PREVALENCIA)

19. EL VALOR PREDICTIVO (POSITIVO Y NEGATIVO) NO ES UNA PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA PRUEBA DEPENDE DEL CONTEXTO EN QUE SE APLICA Y DE LA ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA Cambios en el Valor Predictivo en Condiciones de Diferente Prevalencia de la Condición Estudiada Total = 800 Frecuencia del Problema: 82,5 casos por cada 1.000 habitantes Sensibilidad de la Prueba: 75,7% Especificidad de la Prueba: 97,0% VP 50 712 VN Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo 69,4 97,8 FN + VN 16 + 712 VP + FP 50 + 22

20. EL VALOR PREDICTIVO (POSITIVO Y NEGATIVO) NO ES UNA PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA PRUEBA DEPENDE DEL CONTEXTO EN QUE SE APLICA Y DE LA ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA Cambios en el Valor Predictivo en Condiciones de Diferente Prevalencia de la Condición Estudiada Frecuencia del Problema: 8,25 casos por cada 1.000 habitantes Total = 800 Sensibilidad de la Prueba: 75,7% Especificidad de la Prueba: 97,0% Casos positivos = Total x frecuencia del problema 800 x (8,25/1000) = 7 Casos negativos = Total – Casos positivos 800 – 7 = 793

21. EL VALOR PREDICTIVO (POSITIVO Y NEGATIVO) NO ES UNA PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA PRUEBA DEPENDE DEL CONTEXTO EN QUE SE APLICA Y DE LA ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA Cambios en el Valor Predictivo en Condiciones de Diferente Prevalencia de la Condición Estudiada Frecuencia del Problema: 8,25 casos por cada 1.000 habitantes Sensibilidad de la Prueba: 75,7% Especificidad de la Prueba: 97,0% Verd. positivos = Casos positivos x Sensibilidad 7 x (75,7/100) = 5 Verd. negativos = Casos negativos x Especificidad 793 x (97,0/100) = 769 Falsos positivos = Casos positivos – VP 7 – 5 = 2 Falsos negativos = Casos negativos - VN 793 – 769 = 24

22. EL VALOR PREDICTIVO (POSITIVO Y NEGATIVO) NO ES UNA PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA PRUEBA DEPENDE DEL CONTEXTO EN QUE SE APLICA Y DE LA ESPECIFICIDAD DE LA PRUEBA Cambios en el Valor Predictivo en Condiciones de Diferente Prevalencia de la Condición Estudiada Frecuencia del Problema: 8,25 casos por cada 1.000 habitantes Sensibilidad de la Prueba: 75,7% Especificidad de la Prueba: 97,0% VP 5 769 VN Valor Predictivo Positivo Valor Predictivo Negativo 17,2 99,7 FN + VN 2 + 769 VP + FP 5 + 24

23. Evaluación de la validez de las pruebas de diagnóstico ¿Cómo aumentar el Valor Predictivo Positivo de una Prueba? LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO REALIZADAS EN POBLACIÓN EN GENERAL TIENEN BAJO VALOR PREDICTIVO DEBIDO A LA BAJA FRECUENCIA CON QUE SE ENCUENTRAN LOS PROBLEMAS DE SALUD O ENFERMEDADES EN LA POBLACIÓN. PARA AUMENTAR EL VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LAS PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO ESTAS DEBEN APLICARSE EN POBLACIONES DE ALTO RIESGO (en poblaciones de alto riesgo la frecuencia con que se encuentran los problemas de salud o enfermedades es mayor)

24. Evaluación de la validez de las pruebas de diagnóstico Uso de Varias Pruebas Si se utiliza más de una prueba de diagnóstico, ¿mejora la sensibilidad y especificidad final para la detección de las personas que tienen el problema o enfermedad efecto de estudio? • Opciones: • Uso de pruebas secuenciales (o en etapas): sólo las personas con un resultado positivo en la primera prueba se someten a la segunda prueba. • Uso de pruebas simultáneas: todas las personas se someten a ambas pruebas • El uso de pruebas secuenciales disminuye la sensibilidad final. • El uso de pruebas simultáneas aumenta la sensibilidad final

25. USO DE VARIAS PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD EN LA POBLACIÓN Uso de Pruebas Sucesivas (en etapas) • Metodología: • Se realiza una prueba inicial a las personas para la detección de un problema de salud (por ejemplo prueba A) • Las personas que dan positivas a la prueba inicial (prueba A), son sometidas a una segunda prueba “confirmatoria” (prueba B) • Las personas son consideradas positivas de su problema de salud si ambas pruebas (A y B) dieron positivas • Las personas son consideradas como negativas si alguna de las dos pruebas (A o B) dio negativa.

26. USO DE VARIAS PRUEBAS PARA LA DETECCIÓN DE ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE SALUD EN LA POBLACIÓN Uso de Pruebas Simultaneas • Metodología: • Se realizan varias pruebas al mismo tiempo a las personas para la detección de un problema de salud (por ejemplo prueba A y B) • Las personas son consideradas positivas de su problema de salud si alguna de las dos pruebas (A, B o A y B) dieron positivas • Las personas son consideradas como negativas si las dos pruebas (A y B) resultaron negativas.

27. Evaluación de la validez de las pruebas de diagnóstico Uso de Varias Pruebas Si se utiliza más de una prueba de diagnóstico, ¿mejora la sensibilidad y especificidad final para la detección de las personas que tienen el problema o enfermedad efecto de estudio? • El uso de pruebas secuenciales: • Disminuye la sensibilidad final. • Aumenta la especificidad final • El uso de pruebas simultáneas: • Aumenta la sensibilidad final • Disminuye la especificidad final

28. Evaluación de la validez de las pruebas de diagnóstico Uso de Varias Pruebas ¿Para qué situaciones se optaría por usar pruebas secuenciales (en etapas) o pruebas simultaneas? • Pruebas secuenciales: • Se busca seguridad en el diagnóstico, por la gravedad de la patología, las implicancias, el costo, etc. • Ejemplo: VIH, Diabetes. • Pruebas simultáneas: • Se busca amplitud en el diagnóstico, por la importancia comunitaria y social que puede tener la patología • Ejemplo: Desnutrición, Influenza.

29. Licenciatura en Enfermería Epidemiología Uso de la epidemiología para evaluar la validez de las pruebas de diagnóstico