Donorterapi

1. Donorterapi

2. Forfattere • Karsten Bülow, overlæge Odense Universitetshospital • Karen-Lise Welling, overlæge Rigshospitalet • Pernille Haure, overlæge Aalborg Universitetshospital • Rikke Helsted, overlæge Gentofte Hospital • Inge Severinsen, overlæge Aarhus Universitetshospital • Niels Juul, overlæge Aarhus Universitetshospital • Forfattere til den oprindelige rekommandation • Ansvarlige for revisionen 2012

3. Formål med rekommandationen At standardisere og forbedre organdonorterapi i Danmark med henblik på at øge antallet af optimalt egnede organer til transplantation Modelfoto

4. Baggrund for rekommandationen • Behov for at samle diverse vejledninger til en national rekommandation • Ensretning af behandlingen • De fleste organdonorer kommer fra neurointensiv afdelinger, men 20-30% er fra øvrige intensivafdelinger. Næsten uanset ansættelsessted og anciennitet kan man som anæstesiolog og intensivist blive inddraget i donation • 70-80organdonationer/år i DK

5. Har været i høring hos: Dansk Neurokirurgisk Selskab Dansk Transplantations Selskab • Godkendt af Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) • Trådte i kraft d. 11.11.2010 • Revidereret oktober 2012 ved DASAIM’s neuroanæstesiudvalg

6. Evidens • Kun få kontrollerede, randomiserede studier på området • Evidensniveauet er lavt • Andre nationale vejledninger er derfor også inddraget

7. Hvorfor er det så svært ? • Ustabil, dynamisk klinik • Uvant patofysiologi • Ringe rutine Modelfoto

8. Består af 4 dele Selve rekommandationen med bl.a.: • Gennemgang af patofysiologien • Monitorering • Grundig baggrund for behandlingen af de enkelte organsystemer • Referencer og evidensvurdering

9. ACTIONCARD for behandlingsstrategi(bilag 1)

10. Tidslinie (bilag 2)

11. Blandevejledninger(bilag 3) • Vasopressin • Esmolol

12. Mål med donorterapi • Opretholde normal fysiologisk status, specielt med focus på hæmodynamik, lungefunktion, væske- og elektrolytstatus • Undgå først og fremmest hypoxi og hypotension • Kendskab til donorfysiologi er en forudsætning for professionel donorbehandling!

13. Hyppighed af patofysiologiske ændringer Hypotension 81-97 % Diabetes insipidus 46-78 % DIC 29-55 % Arytmi 25-32 % Lungeødem 13-18 % Hypotermi Stort set uundgåelig uden intervention Smith M. Physiologic changes during brain stem death - lessons for management of the organ donor. J Heart Lung Transplant 2004; 23 (suppl. 9): s 217-22. Salim A et al. Complications of brain death: Frequency and impact on organ retrieval. Am Surg. 2006; 72: 377-81.

14. Hjernedød skyldes cerebral herniering gennem foramen magnum som følge af forhøjet intrakranielt tryk Efterhånden som ICP stiger, progredierer hjernestammeiskæmien oppefra og ned

15. I et forsøg på at opretholde cerebralt perfusionstryk → Midthjerneiskæmi → parasympatisk aktivering → Yderligere iskæmi i det cardiovaskulære center i medulla oblongata → sympatisk stimulation og tab af baroreceptorreflexer → Den vasokontraktoriske effekt af den autonome storm → Efterfølgende tab af sympaticustonus samt ↓ CO, ↓ kardiel kontraktilitet og evt. diabetes insipidus ↑ BT (Cushing reflex) Sinus bradykardi Voldsomt ↑ BT og puls (’autonom storm’) Kompromitteret flow i endeorganerne (kardiel iskæmi og ve. sidig inkomp. → evt. lungeødem) → Hypotension

16. Mål for kredsløb • MAP > 65 mmHg (evt. højere, hvis eksisterende hypertension) • ScVO2 > 70 % Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002; 106:836-841. Evidensniveau IV • Hæmatokrit > 0,30 eller hæmoglobin > 6 mmol/l Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensniveau IV • CVP 6-10 mmHg

17. Bradykardi • Hvis betydende bradykardi og påvirket MAP: • Isoprenalin • Konferér med Tx-koordinator (atropin virker ikke på denerveret hjerte)

18. Hjertestop • Behandling bør som udgangspunkt initieres ved hjertestop hos potentielle organdonorer • Beslutningen om behandling ved hjertestop bør i videst muligt omfang være diskuteret med de pårørende og personalet Modelfoto

19. Esmolol (Brevibloc) Bolus 100-500 μg/kg fulgt af 50-300 mikrog/kg/min. Alternativt: Labetalol 5-20 mg/bolus givet med 10-20 min. mellemrum Nitroprussid 0,5-5,0 μg/kg/min Remifentanil infusion Sympatisk storm og systolisk BT > 160 mmHg eller MAP > 90 mmHg Audibert G. et al. Transplantation 2006,Vol 82:1031-36. Evidensniveau III-IV. Shemie S. et al. CMAJ march 14, 2006, 174(6), 13-30. Evidensniveau IV Sympatisk/autonom storm

20. Isotone krystalloider (NaCl og/eller Ringer’s Acetat/ -Lactat). Ved høj se-Na: isoton glucose og vand i sonden Kolloider: Human albumin 5% Blodprodukter: Leucocytfiltreret blod Såvidt muligt først transfusion efter udtagelse af blodprøve til HLA-bestemmelse Noradrenalin eller dopamin Ved Noradrenalindosis > 0,10 μg/kg/min eller dopamindosis > 10 μg/kg/min kan tillægges Vasopressin 1 U i.v. efterfulgt af infusion 0,5-4,0 U/t Chen JM et al: Circulation 1999; 100 (suppl II): II-244-6, Hunt SA et al: Crit Care Med 1996; 24: 1599-601 Væske til normovolæmi Vasopressor Hypotension

21. 3.Inotropi 4. EF < 0,40-0,45 Dobutamin, dopamin eller adrenalin Evt. EKKO vejledt EKKO lige efter inkarcerationen ofte abnorm Gentages efter optimering mhp. egnethed til hjertetransplantation - ved kardiologisk speciallæge Zaroff JG et al. Consensus Report. Crystal City, Va. Circulation. 2002;106:836-841. Evidensniveau IV Cardiac output monitorering efter lokale retningslinier overvejes Ikke evidens for, at PA-kateter er bedre end andre former for CO monitorering Wood KE, McCartney. Transplantation reviews 2007;21: 204-218. Evidensnivea IV

22. Lunger • Massiv sympaticusstimulation → pulmonal vasokonstriktion • Udtalt inflammatorisk respons og deraf følgende pulmonal kapillær lækage • Samtidig stor væskeindgift, fordi man ønsker at holde donor kredsløbsstabil på mindst mulig mængde inotropi/vasopressor → risiko for volumen overload i lungerne • Samtidig kan ses følger efter mekanisk ventilation, aspiration, pneumoni, ARDS, traumer, multiple blodtransfusioner Derfor ofte behov for højt PEEP og FIO2

23. Lunger • Normoventilation og pH 7,35-7,45 • PaO2 > 12 kPa og SAT > 95 % • Tracheal sugning • PEEP > 5 cm H2O • Vending hver 2. time • Evt. bronkoskopi og BAL • Hovedgærdet eleveret 30° • Rekruttering efter afdelingens retningslinjer og efter apnøetest

24. Lungedonorer endvidere: • PaO2 > 13 kPa med: PEEP 5 cm H2O og FIO2< 0,40 • Aggressiv indsats med specielt sugning og rekruttering • Antibiotikaprofylakse (efter samråd med Tx-koord.) • Normohydrering (undgå overhydrering) • TV 6-8 ml/kg • Peak pressure < 30 cm H2O Mascia L et al. Crit Care Med 2006;34:321-327

25. ↓ ADH: ↓ TSH: ↓ Insulin og insulinresistens: ↓ ACTH: →Diabetes insipidus: Store diureser, hypovolemi, hyperosm., hypernatriæmi → ↓ T3 → nedsat myokardie kontraktilitet og øget anaerob metabolisme → ↓ intracellulær glucose → anaerob metabolisme og acidose. Hyperglycemi pga. øget katecholamin niveau → ↓ Cortisol → ↓ Donor stress respons → kardiovaskulær instabilitet Hormonelle påvirkninger

26. Diabetes insipidus • Ved stigende se-Na (> 145-150 mmol/l) • Lav urin-vægtfylde (< 1004) og • Diureser > 2-300 ml/t (> 4 ml/kg/t) • og/eller problemer med at styre væskebehandlingen gives: • Desmopressin (Minirin) 1-2 μg i.v. p.n. Titreres til effekt, ofte behov for indgift ca. hver 6. time • Isoton Glucose i.v. og vand i sonden • Vasopressin anvendt til kredsløbsstabilisering har ligeledes en antidiuretisk effekt

27. Thyreoideahormon • Behandling med thyreoideahormon understøttes ikke af litteraturen Pérez-Blanco A et al. Intensive Care Med 2005;31:943-948. Evidensniveau 1B Powner DJ & Hernandez, M. Progress in Transplantation 2005;15:202-207 • Dog gavnlig effekt af en hormon”pakke”, bestående af methylprednisolon, vasopressin og T3 samt T4, på såvel donors hæmodynamik som graftfunktion Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:1336-1341 Rosendale JD et al. Transplantation 2003;75:482-487 • Ved den instabile donor kan substitution med thyroideahormon derfor overvejes. T3 virker omgående, mens T4 skal omdannes til aktivt T3

28. Blodsukker • 5-8 mmol/l vha. actrapid Actrapidinfusion balanceres med glucoseindgift og/eller ernæring

29. Steroid • Flere studier har vist effekt af behandling med Methylprednisolon på graftfunktionen Folette DM et al. J Heart Lung Transplant 1998;17:423-429 Kotsch K et al. Ann Surg 2008;248:1042-1050-8 Evidensniveau 1B • Til alle donorer gives derfor Methylprednisolon bolus 15 mg/kg straks efter 2. hjernedødsunder- søgelse

30. Nyrer og elektrolytter • Ofte hypernatriæmi, med meget hastigt stigende se-Na pga. diabetes insipidus (og indgift af NaCl) • Hyppigt påvirket K, Phosphat og Magnesium Dominguez-Roldan JM et al. Transplant proc. 2005 jun;37(5):1987-9 • Se-Na > 155 mmol/l medfører risiko for svær levergraftdysfunktion/grafttab, men dette ser ud til at kunne undgås, hvis hypernatriæmien korrigeres før organdonationen Figueres J et al. Transplantation. 1996 febr, vol 61(3):410-13 Totsuka E. et al. Liver Transpl Surg, 1999;5: 421-8. Evidensniveau III

31. Mål: TD 1-2 ml/kg Se-Na < 150 mmol/l Se-K 4-5 mmol/l Ioniseret calcium, se-fosfat og se-Mg i normalområdet Balanceret væsketerapi Normalt ikke diuretika Evt. isoton glucose i.v. og vand i sonden Korrektion af elektrolytter Nyrer og elektrolytter

32. Ernæring • Enteral ernæring fortsættes, minimum 10-20 ml/t, hvis tolereret • Ingen evidens herfor, men forekommer rationelt af hensyn til tarmmucosa

33. Termoregulation Ophæves Derfor problemer med at holde normotermi, oftest tendens til hypotermi Den kliniske hjernedødsundersøgelse forudsætter en kernetemperatur på > 35° Hypotermi er endvidere forbundet med systemiske bivirkninger som kardiel dysfunktion, arytmier og koagulopati

34. Regulering: Varme/(kolde) væsker Varme/(køle)tæppe m.m Paracetamol ved hypertermi, evt. kontinuerligt i.v. Mål: Temperatur > 35° (mål 36-37°) Termoregulation

35. Koagulopati • Koagulationsforstyrrelser ses ofte. Traumatiseret og nekrotisk hjernevæv udskiller tromboplastin og kan i værste fald udløse DIC • Overordnet mål er blødningskontrol • Korrigeres i samråd med koagulationsspecialister eller Tx-koordinator • Koagulationsstatus kontrolleres. Ved klinisk blødning tilrådes udvidet monitorering, f.eks. med thrombocyt elastografi (TEG) • Ved manglende blødningskontrol overvejes factor VIIa (Novoseven) i samråd med lokale koagulationsspecialister Stein DM et al. J Am Coll Surg 2008; vol. 208: 120-124. Evidensniveau 3

36. Behandlingstiltag i øvrigt • Al unødvendig medicin seponeres • Antibiotika fortsættes • Da nogle donorer kan have ret udtalte spinalreflekser, der kan virke meget foruroligende på pårørende og personale, kan det være relevant at anvende relaksantia efter 2. hjernedødsundersøgelse • Ved tvivl konfereres med Tx-koordinator

37. MonitoreringAlle potentielle organdonorer udstyres med: • Skopovervågning • 3-løbet CVK Hvis ikke allerede anlagt, skal det anlægges i højre v. jugularis interna. Allerede anlagt CVK bibeholdes • Minimum 2 gode venflons, hvis muligt • Perifer oxygen saturationsmåler • Arteriekanyle (beliggenhed underordnet) • KAD • Central temperatur måling • Kontrol af gastal, syre-basestatus, elektrolytter og BS hver time • Kontrol af koagulationstal og nyretal hver 4. time

38. Børn • Fra 2004 til 2011 har der gennemsnitligt været 4 pædiatriske organdonorer årligt (range 2-5) i alderen 1-17 år. Af de 23 donorer i perioden har kun 3 været under 3 år, resten over 10 år • Det anbefales, at man behandler den pædiatriske donor efter de samme principper som den voksne organdonor, dog under hensyntagen til aldersrelaterede fysiologiske forhold • For at stille hjernedødsdiagnosen hos børn under 1 år kræves der opløbs angiografi

39. Hjælp til donation • Ring til transplantationscentret • Faglig støtte til organdonation: Alle intensivafdelinger kan benytte et korps af erfarne og trænede læger og sygeplejersker til at løse opgaverne omkring organdonation (via Tx-centrene) • Rekommandationen - Behandling af voksne organdonorer på DASAIM’s hjemmeside www.dasaim.dk • Dansk Center for Organdonations hjemmeside med Rekommandationen, vejledninger, lovtekster og lign. www.organdonation.dk

40. Donorterapi Præsentationen er udarbejdet af Overlæge Pernille Haure Neurointensivt afsnit, NOTIA Aalborg Universitetshospital Rev. dec. 2013 i samarbejde med Lone Bøgh, udviklingssygeplejerske Dansk Center for Organdonation 40