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妊娠高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy

妊娠高血压疾病 hypertensive disorders complicating pregnancy. 复旦大学附属妇产科医院 李笑天. 妊娠期高血压. 妊娠期高血疾病. 子痫前期. 子痫. 慢性高血压合并妊娠. 慢性高血压并发子痫前期. 流行病学资料. 发病率 6-9% 子痫前期 - 子痫 70% 慢性高血压 30% 子痫 0.5% - 1% 国内 1% 国外 0.5% 子痫发病率放映了医疗水平 孕产妇死亡病因 占 20% ，第二位 早产病因 占 10% 病因不明. 高危因素. 年轻产妇 升高 3 倍 高龄产妇 多胎妊娠

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Presentation Transcript

  1. 妊娠高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy 复旦大学附属妇产科医院 李笑天

  2. 妊娠期高血压 妊娠期高血疾病 子痫前期 子痫 慢性高血压合并妊娠 慢性高血压并发子痫前期

  3. 流行病学资料 • 发病率6-9% • 子痫前期-子痫 70% • 慢性高血压 30% • 子痫 0.5% - 1% • 国内 1% • 国外 0.5% • 子痫发病率放映了医疗水平 • 孕产妇死亡病因 占20%，第二位 • 早产病因 占10% • 病因不明

  4. 高危因素 • 年轻产妇 升高3倍 • 高龄产妇 • 多胎妊娠 • 高血压 • 慢性肾炎 • 结缔组织病

  5. 病因和发病机制 • 病因不明，但有很多的理论和假说 • 与胎盘功能有关的疾病 • 证据： • 多胎 • 腹腔妊娠 • 葡萄胎

  6. IL-8 TNF MMPA TF ET NO PGF/TXA ？

  7. Genetic susceptibility The change of cytokine Abnormal placental Placental ischemia Oxidative stress Immune maladaptation development Endothelium injured DIC PE Complications

  8. 一、遗传易感 • 母系 • 血缘关系 • 母亲子痫前期，子代风险升高 • 单卵双胎高于双卵双胎 • 父系 • 父系遗传 • 更换性伴侣后，风险发生改变

  9. 二、免疫因素 • 第一次正常妊娠后，风险降低 • 改变性伴侣后，多次妊娠效应消失 • 流产和输血有预防作用 • 供卵/捐精，高发

  10. 三、胎盘缺血 • 胎盘滋养细胞浸入的二个时期 • 受精卵着床、种植 • 血管重铸 • 螺旋动脉总面积升高4-6倍 • 发生在14-16周 • 子痫前期减少40%

  11. 四、氧化应激学说 妊娠期能力需求增加 VLDL升高——甘油三酯浓度升高 甘油三酯沉积于内皮细胞 内皮细胞应激反应能力下降 氧自由基转化为脂质过氧化物 内皮细胞结构与功能损伤

  12. 细胞滋养细胞的分化 • 绒毛外滋养细胞 • 合体滋养细胞 • 氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化 • 妊娠8～10周17.9±6.9mmHg • 妊娠10～12周90～100mmHg

  13. 病理生理 • 基本病变 • 全身小动脉痉挛 • 血管内皮细胞损伤

  14. 脑 头痛、眼花 恶心、呕吐 脑水肿 充血、缺血 血栓形成 脑出血 脑疝 视力下降 视网膜剥离 皮质盲 感觉迟钝 思维混乱 脑： 血管痉挛 通透性增加 子痫、抽搐 昏迷

  15. 肾 • 临床表现： • 蛋白尿 • 低蛋白血症 • 肾功能损害 • 肌酐 • 尿素氮 • 尿酸 • 少尿 • 肾功能衰竭 肾血管痉挛 • 病理： • 肾小球扩张 • 血管内皮细胞肿胀 • 纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质 • 肾皮质坏死——肾功能不可逆损害 肾血流量降低 肾小球滤过率降低

  16. 肝脏 • 肝脏肿大 • 肝功能异常 • 肝酶升高 • 黄疸 • 低蛋白血症 • 凝血功能改变 • HELLP 综合症: • 肝酶升高 • 溶血性黄疸 • 血小板降低 肝血管痉挛 肝缺血 肝水肿 • 严重者： • 门静脉周围坏死 • 肝包膜下血肿 • 肝破裂

  17. 心血管 血管痉挛 血管痉挛 心肌缺血 间质水肿 点状坏死 血管阻力增加 血压升高 心衰 心脏负荷增加 肺水肿 肺动脉高压 水钠滞留 血容量相对过多 肺血管痉挛 少尿 医源性血容量过多

  18. 血液系统 • 血容量相对不足 • 贫血 • 血小板减少 • 高凝状态 • 凝血因子消耗

  19. 胎盘-胎儿 • 胎儿 • 胎儿发育受限 • 胎儿窘迫 • 羊水过少 • 死胎 • 胎盘 • 胎盘血流灌注不足 • 螺旋动脉硬化 • 胎盘梗死 • 胎盘早剥 • 胎盘功能下降

  20. 临床表现 • 典型 • 高血压、蛋白尿、水肿 • 不典型： • 可无症状 • 重症： • 恶心、呕吐 • 头痛、眼花 • 抽搐、昏迷 • 胸闷、心悸

  21. 分类 妊娠期高血压 妊娠期高血疾病 子痫前期 子痫 慢性高血压合并妊娠 慢性高血压并发子痫前期

  22. 妊娠期高血压 • 定义 • 高血压妊娠期出现，产后12W恢复 • SBP>=140mmHg • DBP >=90mmHg • 无蛋白尿 • 诊断思路： • 产后12周血压恢复正常——妊娠期高血压 • 产后12W，血压仍异常——慢性高血压 • 以后出现蛋白尿——子痫前期（25%）

  23. 子痫前期 • 发生在20W后 • 血压升高 • BP>=140/90mmHg • 蛋白尿 • 尿蛋白（++） • 24h尿蛋白定量>300mg • 清洁中段尿

  24. 血压测量 • 坐位（仰卧位？） • 心脏平面 • 右手 • 记录第一和第五音 • 10-15min重复

  25. 重度子痫前期 • 下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期： • 中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等 • 肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等 • 肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高 • 血压改变：收缩压P≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg • 血小板减少：<100＊109／L • 蛋白尿：≥5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+++） • 少尿：24小时尿量<500mL • 肺水肿 • 脑血管意外 • 血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高 • 凝血功能障碍 • 胎儿生长受限或羊水过少

  26. 重度子痫前期并发症 肝包膜下血肿 HELLP综合症 早发型子痫前期

  27. 过程： 强直 抽搐 嗜睡 昏迷 分类 产前 产时 产后 子痫

  28. 妊娠合并慢性高血压 • 妊娠前出现 • 妊娠20W前出现 • 产后12W不恢复 • 妊娠期无明显加重

  29. 慢性高血压并发子痫前期 • 慢性高血压 • 妊娠20W前出现 • 并发子痫前期 • <20W 突然出现蛋白尿 • >20W出现蛋白尿 • 血压进一步升高 • 血小板减少

  30. 诊断思路（1） • 子痫前期是从轻到重的发展过程。 • 这个过程可能是几小时，也可能是几天。 • 因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。

  31. 诊断思路（2） • 第一步：确定是否子痫前期？ • 症状 • 血压 • 尿常规 • 血常规 • 第二步：确定是否重度？ • 肝功能 • 肾功能 • 电解质 • 凝血功能 • 心电图 • 眼底检查 • 胎儿检查

  32. 鉴别诊断 • 子痫前期 • 慢性肾炎 • 重度子痫前期 • 妊娠期急性脂肪肝 • 溶血性尿毒症综合症 • 血小板减少症 • 子痫 • 癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血 • 糖尿病高渗性昏迷

  33. 处理 • 目的： • 防治子痫或并发症 • 试图治疗子痫前期 • 改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠 • 方法 • 镇静 • 解痉 • 降压 • 利尿 • 适时终止妊娠

  34. 一般处理 • 休息 • 左侧卧位 • 住院 • 间断吸氧 • 饮食 • 充足的营养 • 不限钠和水 • 母胎监护

  35. Qd 症状 血压 水肿/体重/腹水 尿常规 胎儿监护 自数胎动 Q3d 24h尿蛋白定量 血常规 肝功能 肾功能 凝血功能 电解质 眼底检查 母胎监护

  36. 地西泮 2.5-3mg tid po 10mg im qd 冬眠合剂 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 用法(1) +5%GS 500mL ivgtt 用法（2） 1/3 +5%GS 20mL IV(>5min) 2/3 +5%GS 250 Ivgtt 其他：苯巴比妥/吗啡 注意事项： 胎儿抑制 鉴别脑病 镇静

  37. 解痉 • 硫酸镁首选 • 用法（1） • 25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL iv • 25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgtt • 用法（2） • 25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IM • 控制 • 控制补液，输液泵，1-1.5g/h • Mg浓度 • 正常浓度：0.75 -1 mmol/L • 有效浓度：1.7 -3.0mmol/L • 重度浓度：>3.0mmol/L

  38. MgSO4监测 • 尿量>25mL/h • 呼吸>16次/分 • 膝反射（+） • 镁离子浓度 • 心电图 • 解毒 • 10%葡萄糖酸钙 10mL IV

  39. 降压 • 控制血压 • <160/110MmHg,or MBP <140mmHg • 药品 • 肼苯哒嗪（hydralazine） • 拉贝罗尔（Labetalol） • 硝苯地平（nifedipine） • 尼莫地平（nimoldipine） • 甲基多巴（methyldopa） • 硝普纳（sodium nitroprusside）

  40. 扩容 • 一般不扩容 • 仅用于严重低蛋白血症、贫血

  41. 利尿 • 一般不主张 • 指征 • 全身水肿 • 肺水肿 • 脑水肿 • 其他

  42. 终止妊娠 • 指征 • 重度PE积极治疗24-48h无缓解 • 重度PE，孕周>34周 • 重度PE，孕周<34W,但胎儿成熟 • 重度PE，孕周<34W,促胎肺成熟 • 子痫，控制2h后 • 重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活 • 分娩方式选择 • 引产 • 剖宫产

  43. 子痫处理 • 控制抽搐 • 25%MgSO4 10mL IV （5min） • 西地泮/苯巴比妥 • 降低颅内压 • 20% 甘露醇 250mL ivgtt • 降压 • 水电解质平衡 • 护理 • 并发症监测

  44. 溶血 血涂片见RBC碎片 LDH>600U/L TB>1.2mg/dl 肝酶升高 AST>70u/L, or >3SD LDH>600u/L 血小板减少 PLC<100,000/mm3 HELLP诊断标准 • 定义：尚无统一 • Sibai (1990)的标准：

  45. HELLP • 严重子痫前期患者中： • 一项异常 6% • 二项异常 12% • 三项异常 10% • 20周前 很少发生在 • 1/3 患者在产后出现 • 80% 在产前诊断

  46. HELLP——临床诊断 • 可能无症状 • 右上腹疼痛80% • 体重增加或严重水肿 50-60% • 20%的患者最高血压< 140/90mmHg • 6%的患者没有蛋白尿

  47. Some investigatiors regard HELLP syndrome as an entirely distinct disease entity from preeclampsia

  48. HELLP分类 • 根据血小板减少的程度分类： • <50,000/mm3 • 50,000 – 100,000/mm3 • >100,000/mm3 • Not widely accepted

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