Современные подходы к лечению острой коронарной патологии Черкашина А.Л.

1. Современные подходы к лечению острой коронарной патологии Черкашина А.Л.

3. Заболеваемость по Иркутской области за 2012 год

4. Определение Острый коронарный синдром Любая группа клинических признаков, свидетельствующих о недавнем обострении заболевания, позволяющих заподозрить инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию

5. Патофизиологические основаниялечения острых коронарных синдромов Острый коронарный синдром без  ST на ЭКГ ●нестабильная стенокардия ● ИМ без  ST на ЭКГ Острый коронарный синдром c ST на ЭКГ ИМ с  ST на ЭКГ Г P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998

6. Уменьшить работу сердцапостельный режимконтроль АДb-блокаторы вазодилатациянитраты • Предотвратить ретромбоз • Антитромбоцитарные и антикоагулянтные лекарства Открыть окклюзированную артериюТромболизис ангиопластика Лечение осложнений Препятствовать ремоделированию Ингибиторы АПФ Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases. 1996 Стратегия лечения острого инфаркта миокарда

7. Развитие некроза при инфаркте миокарда ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ= СОХРАНЕНИЕ МЫШЦЫ Нормальная ткань Ишемия Некроз ≥ 6 ч 15 мин. 40 мин. 3 ч Некроз быстро распространяется как фронт волны от эндокарда к эпикарду. Arntz. Fibrinolyse News 2003; 1: 5.

8. Восстановление коронарной перфузии Основой лечения острого ИМ является коронарная реперфузия! Все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

9. Выбор тактики лечения при ИМ в основе принятия решения лежат следующие положения: • Некроз зоны миокарда в бассейне окклюзированной артерии формируется через 4-6 часов • Размер ИМ напрямую влияет на ФВ ЛЖ • Функция ЛЖ – самый важный фактор, определяющий ранний и отдаленный прогноз и выбор тактики

10. Факторы, определяющие возможность реперфузиипри ИМ: • Время от начала болевого приступа • Прогноз больного (степень риска) • Риск тромболитической терапии Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. М., 2007

11. Время и смертность: первичная PCI против тромболизиса 12 10 8 30d-Mortality (%) Первичная PCI 6 4 2 Тромболизис Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074 0 1 8 4 6 0 2 5 7 3 Время от начала симптомов до лечения (часы)

12. Время - миокард • Время до начала лечения: • Догоспитальный тромболизис - 15-30 минут • Первичное ЧКВ - 1-4 часа • Годовая летальность возрастает на 7,5% при задержке времени на каждые 30 минут !!! Kalla K et al. Circulation 2006; 113:2398-2405

13. Показания для проведения ТЛТ Время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

14. Противопоказания к фибринолитикам Рекомендации Европейского кардиологического общества Eur Heart J 2003; 24: 28-66

15. Российские рекомендации по ИМ с  ST 2007 г. Тромбо- (фибрино-) литики Аспирин + клопидогрел * если нет  риска кровотечений и выраженного нарушения функции почек

16. Лечение ОИМ бригадой СМПнациональные рекомендации, ВНОК, 2007 1. Купирование болевого синдрома - морфин 2- 4 мг каждые 5 минут по потребности. 2. Аспирин 250 не покрытый кишечнорастворимой оболочкой, разжевать 3. Клопидогрель – нагрузочная доза 300 мг болным до 75 лет 4. Тромболизис 5.Антикоагулянт: НФГ или НМГ 6. Нитраты внутривенно 10 мкг/мин или повторно сублингвально нитроспрей 7. Ингаляция кислорода 8. Бетаадреноблокатор - при отсутствии противопоказаний

17. Стационар • Пациенты с ОКС должны быть госпитализированы в ПИТ минуя приемное отделение. • ЭКГ- при поступлении, при возобновлении симптомов,через 90 мин после ТЛТ, а также через 6-9 часов,24 часа и перед выпиской из стационара. • Анализ на тропонин немедленно и повтор через 6-9 часов при неубедительном первом результате.

18. Стационар • ЭХОКГ всем пациентам с ОКС • У пациентов без рецид. болей, нормальной ЭКГ, отр .тропонин-тестом,низким уровнем риска –проведение неинвазивных стресс-тестов . • Нитраты при рецидивирующей стенокардии и/или с признаками СН. • Бета-блокаторы при Killip не более ≥ III класса.По показаниям- ивабрадин.

19. Стационар • Аспирин 75-100мг+Клопидогрель или брилинта • ИПП • Гепарин или НМГ(клексан, арикстра)(не рекомендуется сочетать гепарины (НФГ и НМГ) • ИАПФ при ФВ≤40% ,СН,СД,АГ • Статины(целевой уровень ХС ЛПНП ◄1,8ммол/л) • При ОИМ и СН и ФВ≤35% традиционная терапия + эплеренон • ЛФК

20. Что не следует рутинно использовать при ОИМ • лидокаин для профилактики желудочковых аритмий • соли магния • глюкозо-калиевую смесь с инсулином • (“поляризующая” смесь) • блокаторы кальциевых каналов • в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ • (возможно, кроме случаев рефрактерной гипертензии) Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719

21. FAST-MI 2005 Летальность в первые 30 дней N. Danchin, ESC Congress, 2007

22. Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (1) Когда предпочтительна инвазивная тактика и когда тромболизис? Восстановление кровотока не целесообразно ТЛТ = ТБКА ТЛТ хуже ТБКА Х 12 ч. 0 3 ч. 6 ч. 24 ч. Восстановление коронарного кровотока целесообразно только в первые 12 часов

23. Пациентка 64 г. ОИМ. Окклюзивный тромбоз ПКА. Реканализация и стентирование ПКА с полным восстановлением кровотока. ДО ПОСЛЕ ДМПП после после

24. Пациент В. 50л. ОИМ Окклюзия ПМЖА. Реканализация, РЭД стентирование. после до

25. Количество проведенных ККГ и стентирований в РСЦ

26. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОИМ в РСЦ за 2012 год. • ИМ (I21) – 502, умерших – 22, летальность – 4,4 %. • Все ИМ - (I21, 22) – 616, летальность – 6,5 %.

27. Рекомендации Европейского кардиологического общества • В случае, если ЧКВ невозможна в течение 2 часов после возникновения клинической симптоматики, необходимо как можно раньше начать введение фибринолитика • Через 3 часа после этого больного следует направить на ККГ

28. Оптимальные сроки КШ • ИМ без подъема - в любые сроки, желательна медикаментозная стабилизация • ИМ с подъемом – максимальная отсрочка – 40сут-3 мес

29. Основные проблемы оказания кардиологической помощи в малых городах и сельской местности РФ • Больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в т.ч. и при неотложных состояниях), как правило, получают терапевтическую помощь(отсутствие кардиологических отделений в стационарах) • Больные с ОКС проходят лечение в неспециализированных отделениях реанимации, где реаниматологи, как правило, не имеют специализацию по кардиологии (летальность достигает при ИМ 30%)

30. Основные проблемы оказания кардиологической помощи в малых городах и сельской местности РФ • Низкое качество оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе. • Больные, перенесшие ИМ или нестабильную стенокардию практически никогда не направляются на коронарографию • СМЕРТНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МАЛЫЗ ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РФ ВЫШЕ НА 20%, ЧЕМ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РФ.

31. Оказание помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС) СМП Острый коронарный синдром ЭКГ в течение 10 мин ПСО ОКС с подъемом ST ТЛТ РСЦ или ПСО ОКС без подъема ST ПИТ По показ.- в РСЦ РСЦ ОКС с подъемом ST ПИТ ЧКВ ОКС с подъемом ST ПИТ ЧКВ

32. Спасибо за внимание!