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HBV 的变异及其耐药的诊治

HBV 的变异及其耐药的诊治. 上海瑞金医院 陆志檬教授. 变异是病毒重要生物学特征之一. 慢性 HBV 感染者体内每天可产生 10 11~13 个病毒体 复制过程中 DNA 多聚酶可发生错误导致病毒 DNA 中出现核苷错误配对 HBV DNA 每个复制循环中每 10,000 个碱基对可发生 1 个核苷错误，因而形成 HBV 突变株： 可能改变了宿主对病毒的免疫反应 可能增强了病毒的复制能力. 1 Carman WF, London: Churchill Livingstone, 1998;141-172.

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HBV 的变异及其耐药的诊治

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  1. HBV 的变异及其耐药的诊治 上海瑞金医院 陆志檬教授

  2. 变异是病毒重要生物学特征之一 • 慢性HBV感染者体内每天可产生1011~13个病毒体 • 复制过程中DNA多聚酶可发生错误导致病毒DNA中出现核苷错误配对 • HBV DNA每个复制循环中每10,000个碱基对可发生1个核苷错误，因而形成HBV突变株： • 可能改变了宿主对病毒的免疫反应 • 可能增强了病毒的复制能力 1Carman WF, London: Churchill Livingstone, 1998;141-172

  3. 变异株 ≠ 突变株（variant）（mutant） • HBV变异株是指在自然环境中发生变化的病毒株 • HBV基因型、HBsAg血清型和亚型 • HBV突变株是指在宿主体内自发产生或者在治疗压力或其它压力下发生改变的病毒株 • HBV自发性前核心区/核心区和核心启动子(BCP)突变与HBV基因型密切相关 1Lok AS, Gastroenterology, 2001; 120:1828-1853

  4. 病毒感染的持久性及耐药性 病 毒 肝细胞 病毒高复制 高变异率 病毒多聚酶 缺乏矫正功能 CCC DNA 半衰期长 受染细胞 半衰期长 病毒感染的持久性 • 选择性压力 • 免疫应答 宿 主 对耐药突变株的选择 1Zoulim F,Semin Liver dis,2002;22S1:23-32 2Zoulim F,Antivir Chem Chemother,2001,12:131-142

  5. 耐药分析 • 耐药基序 （Drug resistance motifs） • HBV表型耐药 （Phenotypic resistance） • 临床耐药 （Clinical resistance） 三者相关，但不完全等同

  6. Lamivudine and wild-type HBV(一) Y Nucleotides M ss (-) DNA high affinity D D HBV polymerase (wild-type)

  7. Lamivudine and wild-type HBV(二) Lamivudine Y inhibition Nucleotides ss (-) DNA M high affinity D D HBV polymerase (wild-type)

  8. Lamivudine and YMDD variant HBV Lamivudine Y weak inhibition Nucleotides V/I ss (-) DNA reduced affinity D D HBV polymerase (variant)

  9. 病毒耐药性的诊断 • 表型耐药－在治疗期间血清病毒DNA水平上升 • 基因型耐药－病毒多聚酶基因出现突变 1Nafa S, Hepatology,2000;32:1078-1088 2Stuyver L, J clin Microbiol,2000;38;702-707

  10. 耐药变异的检测方法 • Sequences analysis • Line probe assay • PCR-RFLP analysis (Restriction fragment length polymorphism) • Real-time PCR • Molecular beacons • DNA chip

  11. LightCycler Detection Formats • Mutation Analysis Mismatch Perfect Match Temperature low medium high

  12. YMDD变异检测结果

  13. YMDD基序变异发生后的临床影响 Incidence of YMDD variant HBV • Incidence of detectable serum YMDD variant HBV in HBeAg+ve patients after lamivudine therapy for: • 1 yr = 24% (Lai et al, 2001) • 2 yr = 38% (Liaw et al, 2000) • 3 yr = 49% (Leung et al, 1999) • 4 yr = 67% (Chang et al, 2000) • Emergence of YMDD variants does not necessarily equate to clinical resistance

  14. YMDD变异检测结果 编号 治疗前 治疗48周 YMDD YIDD 变异株百分比(%) YVDD 变异株百分比(%) YMDD YIDD YVDD 17 1 100 1 1 10.5 0 1 23 19 3 100 2 0 13.6 0 1 18 21 0 65 3 2 8.7 6 0 11 21 0 100 4 0 0 0 20 0 5 17 0 3 15 20 0 0 0 张欣欣等 瑞金医院

  15. YMDD变异对临床的影响 张欣欣等 瑞金医院

  16. YMDD变异对临床的影响 张欣欣等瑞金医院

  17. Japan1: Satsuki Kobayashi, Tatsuya Ide, Michio Sata Japan2: Toshihiko Kirishima, Takeshi Okanoue, Yukiko Daimon, et al.

  18. 对拉米夫定耐药株的治疗 对拉米夫定耐药株的活性 体外 体内 抗病毒药物 耐药性 干扰素 有: 75%的患者 尚未研究 有 拉米夫定 有: 25%/1y;50%/2y 无 无 阿地福韦 无报道 有 有 恩替卡韦 无报道 部分活性 有 Emtricitabine 不明 无 不明 Clevudine 不明 无 不明 LdT 不明 不明 不明 LdC 不明 不明 不明 LFd4C 不明 部分活性 不明 1Nafa S, Hepatology,2000;32:1078-1088 2Delaney Wet, Antimicrob Agents Chemother,2001;45:1705-1713

  19. 2002年欧洲肝病会议信息（二）2002.4. 西班牙 Adefovir 治疗CHB 及 对LAM耐药变异的体内外试验

  20. Inhibition of lamivudine-Resistant HBV by Adefovir in Cell Culture Assay Fold Increase in IC50 Mutation Lamivudine Adefovir Wide type 1 1 V521L 1.4 1.9 L528M 3.5 1.9 M552I 380 3.2 L528M + M552V 2080 2.5 V521L + L528M + M552V 1666 0.7 L528M&V521L:compensatory mutations enhancing replication fitness

  21. Viral Load Suppression in Patients Treated with ADV for Up to 72 Weeks Median Decrease in Duration of ADV No. of HBV DNA Therapy patients* (Log10 c/ml ) 24 weeks 106 - 3.6 48 weeks 46 - 4.4 72 weeks 14 - 4.7 Genotyped patients with both baseline and post-treatment HBV DNA data available

  22. 对拉米夫定耐药的预防 针对病毒 • 拉米夫定+泛昔洛韦 • 拉米夫定+阿地福韦 (或+恩替卡韦,LdT) • 拉米夫定+干扰素 (或IFN续贯治疗) 针对宿主 • 恢复特异性抗HBV CD4/CD8免疫应答 • 诱导持续病毒抑制 • HBV DNA疫苗 • 细胞因子 1Gish RG, Antimicrob Agents Chemother, 2002;46:1734-1740 2Santantonio T, J Hepatol, 2002;36:799-804

  23. 患者用拉米夫定前后的病情演变 日达仙 1.6mg TIW DNA ALT 拉米夫定 100mg 干扰素 108 107 HBeAg+ HBeAb- HBeAg- HBeAb+ HBsAg- 106 105 104 103 102 男性，36岁

  24. 展望 • 治疗拉米夫定耐药株的新药已在临床试验之中，其中阿地福韦对拉米夫定耐药株具有较强的活性 • 发展新的方法确定病毒载量、检测耐药株、评估CCC DNA对监测治疗进而改变治疗终点非常重要 • 随着新药及新的治疗方案的出现，包括联合治疗，序贯治疗及间歇治疗，我们相信不仅可以有效治疗而且可以有效预防拉米夫定耐药株 1Gish RG, Antimicrob Agents Chemother, 2002;46:1734-1740 2Michel ML, Vaccine, 2001;19:2395-2399

  25. Thank You

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