医 院 用 药 安 全 的 管 理

1. 医 院 用 药 安 全 的 管 理

2. 医 院 用 药 的 特 点 • 量大 • 注射剂比例高 • 处方药比例高 • 新特药多

3. 提 纲 • 注射给药管理 • 急救药品管理 • 特殊药品管理 • 药疗差错纠纷管理 • 突发药疗事件管理 • 特殊人群的用药管理 • 血液制品的管理 • 抗生素的使用管理 • 中药注射剂的管理

4. 注射给药管理要点 • 配伍禁忌 • 容媒选择 • 正确选择输液器 • 给药途径正确 • 输液配制问题 • 输液过程管理 • 作用剧烈药物防外漏 • 输液反应问题

5. 多种药物联用时配伍禁忌 为达到治疗目的，常将多种药物联用，但并非所有在治疗上有协同作用的便 无配伍禁忌。如避免多次穿刺或注射，护理人员常将数种药物混合注射，这种做法，原则上不提倡，因为药物间的酸碱度可存在理化配伍禁忌，如青霉素在pH值6.5时，效力最好，若pH值为3.5或8.5时，即快速分解失效，且过敏物质增加；各种药物的pH值相差悬殊，如四环素为2.5，碳酸氢钠为7.3，氨茶碱为8.75，硫喷妥钠为10.45，混合后会改变药物的pH值，使药物折出、分解、失效，在有协同作用的药物之间也常常不能配伍，分开给药也应间隔一定时间，除此外饱和溶液如无环鸟苷、甘露醇输液应禁止加入其它药物。

6. 例1：青霉素水溶液pH 6-6.5时较稳定 pH＞8或＜5，则迅速水解 青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50% 例2：青霉素G钠+Vc注射液→青霉素降解加速 原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠 例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液→迅速水解 原因：氢化可的松注射液中含有乙醇 例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）→发生复分解反应而沉淀 提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用

7. 皮质激素类+中性或偏碱性的注射液→沉淀 浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱 Vc+氨茶碱→分解反应 提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。

8. 正确选用溶媒---1 并非所有的药物均可用注射用水来稀释。如头孢拉啶，其制剂在出厂前已加入碳酸钠为稳定剂者，只能用注射用水溶解，而未加者却不可用注射用水，必须用专用溶媒稀释。各种药物都有其各自的性质，有的药品在包装盒中即附其所需溶媒，则应使用所附溶媒，不可擅自更换。如未附溶媒时，应依据药品说明书选择溶媒。

9. 正确选用溶媒---2 林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石 酸盐→沉淀 中药注射剂（复方丹参、β-七叶皂苷）+生理盐水→沉淀（盐析） 提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择

10. 正确选择输液器 • 包装内配备输液器 • 输液器材质对用药安全的影响 pvc输液器的缺点—— 药物吸附及DEHP的溶出

11. 正确选择给药途径 注射剂一般在包装盒上注有“供肌内注射”或“供肌内静脉注射”。只供肌内注射的药品不可作静脉注射。这不仅有药物纯度问题，还因肌内注射剂中可能加入为减少疼痛而添加其它药物，故不可随便作静脉注射用。仅供静脉注射的制剂中，也有为适应较长时间静脉点滴而添加稳定剂或缓冲剂的，这些也不能作肌内注射，因此，绝不可“自作主张”任意“代用”而互替。

12. 输液配制问题 • 现配现用（青霉素G钠＋10%G.S2h，效价降低50%） • 输液中有异物、混浊不可使用 • 注意配伍禁忌 • 选择合适的溶媒 （溶媒用量及种类） • 不得用一种药物溶解另一种药物或用一个针管同时抽吸两种药液 • 输液器徽粒控制

13. 药物浓度过高 例1：乳酸红霉素+生理盐水→沉淀 乳酸红霉素+葡萄糖注射液→浓度＜1mg/ml ＞1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎 例2：kcl注射液 浓度0.2~0.3%，滴速＜1ml/分钟 例3：青霉素G钠 1万u~2万u/ml 提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其 配制浓度并控制滴速

14. 引起不溶性微粒超标的原因： 大输液—一般均合格 中药针剂、粉针—不溶性微粒难控制。杂质去除难、 输液混合后发生配伍变化，大分 子析出 配液顺序不当导致微粒超标如：Vc、川芎嗪注射液 Vc、川芎嗪分别加入5%G、S中—— 合格 Vc+川芎嗪→5%G、S中 —— 不合格

15. 输液过程管理 防输液外漏 （要特别注意抗肿药物的血管外漏） 防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）

16. 作用剧烈药物防外漏 外漏对皮肤造成的伤害主要表现为 • 致坏死 • 致炎（轻度） • 炎症

17. 致坏死性的抗癌药物 即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛

18. 致炎症性抗癌药物 外漏局部出现红斑、发红、肿胀的症状，但不至于形成溃疡

19. 致炎性的抗癌药物（轻度） 不管漏出量的多少，都不会出现炎症或坏死等症状 L－天门冬酰胺酶 博来霉素bleomycin 阿糖胞苷Cytarabine 甲氨喋呤Methotrexate 苄博霉素 peplomycin 依诺他滨enocitabine

20. 血管外漏量和皮肤症状 漏出引起的皮肤症状 • 点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状 • 皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制 最需要引起注意的是致坏死性抗癌药物！

21. 漏出引起的皮肤症状 • 非住院治疗的患者夜晚在家中出现疼痛的现象 • 点滴中即使有很少量的漏出，也一定要立即拔去针头，进行处理 • 致坏死性抗癌药物，一旦发现大量漏出，必须意识到会造成严重的皮肤损害 • 尤其是，早期的疼痛会转变为剧痛，造成患者失眠

22. 致坏死性抗癌药物渗漏处理

23. 对漏出部位进行局部注射 • 在漏出部位进行甾体类的局部给药 • 必须根据漏出量适当增减药物的剂量 • 有必要确定给予的抗癌药物是否为致坏死性制剂 • 有可能引发感染时，还需考虑给予抗生素 • 漏出量很大时，需考虑合并用药

24. 输液反应的原因分析 • 药物热原不合格（欣弗事件） • 热原累加 • 微粒累加 • 输液器材质量 • 输液环境 • 患者因素（体质、年龄、疾病） • 输液速度

25. 药物—热原累加 细菌性热原＞1μg/kg.h，即可发生热原反应 细菌内毒素检查为限量检查 多种合格药品相加→热原不合格 例1：某病区G、S500ml+0.5g甲硝唑+庆大霉素16万u →8例热原反应 检测结果：每种药单独检查 内毒素合格 混合液检查 内毒素不合格

26. 例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果 洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均不合格，但药物单独检查均合格 提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。 药物—热原累加

27. 例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占72.15%。例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占72.15%。 例：26瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。 提示：在配制、使用输液时，应重视不溶性微粒超标而带来的危害。 药物—微粒累加

28. 输液器质量检查结果： • 7个厂家7批次，4批不合格，微生物污染严重 • 采集42份样品，有菌生长占45.24%，贮存期↑，污染严重，6个月内污染率为14.3%，＞6个月污染率76.2% • 一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3% • 大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格 • 注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应 • 输液滤器较好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的几乎不起作用 提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量， 也是引起输液反应的重要原因。 输液器材质量

29. 输液反应与季节的关系 • 7、8月份输液反应发生率最高 • 寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应 主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者 输液包装设计与输液反应 • 输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶 • 输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等 提示：应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装 输液环境 原因分析

30. 疾病原因 • 上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高 • 其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输液反应发生率偏高 • 脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例） • 脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含Na+输液，可减少输液反应 患者因素

31. 患者年龄 老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高 例：对150例输液反应分析发现，＜9岁，＞50岁及产 妇占63% 个体差异 患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。 提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内 毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。

32. 输液速度 滴速过快的后果 • 可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药物) • 内毒素敏感者易发生输液反应 • 内毒素阈值5Eμ/kg.h 提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速

33. 特殊药品管理要点 • 采购 • 培训 • 保管 • 使用

34. 抗生素的管理要点 • 管理内容 合理用药（合适的品种及规格、合适的给要途径、合适的剂量、合适的用药时间） • 重点管理品种 用量大、毒副作用强、已产生耐药、高档、新上市的抗生素 • 管理方式—耐药监测、药敏实验、重点品种控制使用…….

35. 中药注射剂的管理要点 • 生产厂家选择 专利保护品种或大品牌 • 溶媒的选择 防止盐析、PH变化导致溶液混浊 • 药物配伍 尽可能不与其他药物配伍 • 不良反应监测

36. 血液制品的管理要点 • 采购渠道 • 储存保管 • 临床使用（严格控制适应症、禁止个人外购、防止发生不良反应）

37. 特殊人群的用药管理要点 • 特殊人群 老、幼、妇、乳、肝肾功能异常 • 管理品种 常用药品、耳肾毒副作用大、安全性差 • 管理内容 依据品种特点管理

38. 突发药疗事件管理要点 • 突发药疗事件 • 处理基本原则

39. 药疗差错纠纷管理要点 • 药疗差错纠纷 • 差错、纠纷处理程序 • 差错、纠纷处理原则

40. 小 结 • 药品的特殊性 • 环境的复杂性 • 管理的混乱性 • 改革中的不确定性 • 医院用药环节的多重性 • 医患矛盾的尖锐性 • 医院用药安全管理的重要性

41. 谢谢！