BRONKOSKOPİ ve BRONKOSKOPİK İŞLEMLER

1. BRONKOSKOPİ ve BRONKOSKOPİK İŞLEMLER Doç Dr Erdoğan Çetinkaya Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kış Okulu 2010

4. Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Narrow band SuperDimension EBUS Otofloresan Magnetic board Bronkoloji Merkezi

5. Sunum planı • Bronkoskopiye hastanın hazırlanması, premedikasyon ve anestezi • Bronkoskopi endikasyonları, rijid ve fiberoptik bronkoskopi • Bronkoskopik anatomi, havayolu fonksiyonun değerlendirilmesi, mukozasındaki değişikler, havayolu lezyonları • Otofloresan bronkoskopi ve endobronşiyal US • Bronkoskopik enstrümanlar , tanı yöntemleri • Bronkoskopi kontrendikasyonları ve komplikasyonları

6. Bronkoskopi işlemi öncesi • Dikkatli bir anamnezve fizik muayeneyle potansiyel risk faktörlerinin varlığının saptanması, dikkatli bir kardiyopulmoner muayene ve akciğer grafisi çekilmesi bronkoskopi öncesi en gerekli 3 incelemedir. • İşlemden 4 saat öncesine kadar katı gıda alımı, 2 saat öncesine kadar da sıvı alımı yasaklanmalı • Transbronşiyal akciğer biyopsisi planlanmıyorsa ve özel bir durum yoksa( Üremi,Karaciğer fonksiyon testlerinde ↑,Trombosit sayısında ↓ ) işlem öncesi kan testlerinin rutin yapılmasına gerek yok

7. Bronkoskopi işlemi öncesi • Profilaktik antibiyotikler • Asplenik, • Kalp kapak protezli ve • Geçirilmiş endokardit öyküsü olan • hastalara bronkoskopi öncesi verilmeli. • Astımlı hastalarda nebülize bronkodilatör bronkoskopi öncesi verilmeli.

8. Bronkoskopi işlemi öncesi • Bronkoskopi öncesi arteryel kan gazlarının ve solunum fonksiyon testlerinin rutin olarak yapılması önerilmemektedir. • Kan grubunun rutin olarak bakılması gereksizdir. • En sık istenilmesi gereken HbS antijenidir. • Bilgisayarlı Toraks tomografisinin rutin olarak istenilmesi de önerilmemektedir. Ancak başka nedenlerle tomografi planlanmışsa bronkoskopiden önce yapılması biyopsi işlemine yardımcı olabilir.

9. Bronkoskopi işlemi öncesi hasta hazırlığı • Biyopsi yapılacak hasta • Plavix (clopidogel) kullanıyorsa işlemden 5 gün önce, • Coumadin(warfarin) kullanıyorsa 3 gün öncesinde kesilir, heparine geçilir ve INR <1,3 olana kadar beklenir. • TBB, mekanik ventilasyondaki hastalarda mutlaka gerekli ise toraks tüpü hazırlığı ile yapılır.

10. Bronkoskopide lokal anestezi • Lokal anestezi ve bronkoskopik işlem süresince kullanılan maksimum lidocain dozu ne olmalı ? • A. 4 mg/kg • B. 6 mg/kg • C. 8 mg/kg • D. 10 mg/kg • E. 12 mg/kg

11. Bronkoskopi işleminde lokal anestezi • Lokal anestezi ve bronkoskopik işlem süresince kullanılan maksimum lidocain dozu ne olmalı ? • A. 4 mg/kg • B. 6 mg/kg • C. 8 mg/kg • D. 10 mg/kg • E. 12 mg/kg

12. Bronkoskopi işleminde lokal anestezi • Maksimum lidocain dozu 8mg/kg dır. • (=70 kg lık hastada %2 lik solüsyondan 29ml). • Karaciğer ve kardiak yetmezlik varsa 5mg/kg. • Toksik etkiler • Konvülziyon • Aritmi

13. Bronkoskopi işleminde premedikasyon • Hafif sedasyon, anksiyoliz, anksiyolizis ve geçici amnezi yapan ilaçlarla premedikasyon yapılabilir. • DORMİCUM(Midazolam) 5 mg ve 15 mg amp IV Kısa etkili benzodiazepin • Doz: erişkin 0.07-0.1 mg/kgyaşlı : 0.025-0.05 mg/kgBaşlangıç dozu 2.5 mg Başlangıç dozu 1-1.5 mg Total doz 5 mg Total doz 2-3 mg • Antidotu ANEXATE (Flumazenil) 0.5 mg amp IV Doz: 0.2 mg 15 sn’de uygulanır. 1 dakika içinde sonuç alınmazsa, 0.1 mg’lık dozlar halinde 1mg’ı aşmamak kaydıyla uygulanabilir. Her 1 mg midazolama karşılık 0.2 mg • Midazolam bazı hastaları ajite edebilir

14. Bronkoskopi işlemi esnasında • İşlem süresince hastaların kardiyopulmoner monitorizasyonu ve oksijen desteği için gerekli donanım (pulse oksimetre, O2 tüpü veya merkezi oksijen, tansiyon aleti, resüsitasyon ekipmanı) hazır bulunmalıdır

15. Bronkoskopi endikasyonları • I. Tanısal • Semptomların değerlendirilmesi -hemoptizi, -lokalize “wheeze”, -açıklanamayan 3 haftadan uzun süren öksürük • Bronş içi hastalığın değerlendirilmesi -Tümör, -yabancı cisim, -Striktür, -fistül, -mukus tıkaç, -termal hasar • Göğüs grafisindeki anormalliklerin değerlendirilmesi -kitle, -infiltrasyon, -atelektazi, -plevral efüzyon • Hiler ve mediastinal lenf nodlarının endobronşiyal ultrason ile değerlendirilmesi • II. Hastalık seyrinin izlenmesi amacıyla • Akciğer transplantasyonu • Akciğer kanserinin evrelenmesi

16. Bronkoskopi endikasyonları • III.Tedavi amaçlı/girişimsel • Yabancı cisim çıkarılması • Obstrüktifendobronşiyal dokunun alınması( brakiterapi, laser, fotodinamik tedavi, kryoterapi, elektrokoter) • Endobronşiyal stent uygulaması • IV. Araştırma amaçlı • Difüz akciğer hastalıklarında bronkoalveoler lavaj uygulaması • Astımda endobronşiyal biyopsi

17. Bronkoskop • Rijid Bronkoskop lokal veya genel anestezi altında yapılır ve segmental incelemeye ve segmental biyopsiye olanak vermez.

18. Rijid bronkoskopi uygulaması Entübasyon tekniği

19. Rijid bronkoskopi endikasyonları • Daha büyük biyopsi gerektiğinde • Masif kanama • Yabancı cisim çıkarılması • Strüktür/stenoz dilatasyonu • Stent yerleştirilmesi • Tümör rezeksiyonu( mekanik, elektrokoter, lazer, kriyoterapi, argon plazma)

20. Fiberoptik bronkoskop • Erişkinlerde tanı amaçlı kullanılan FOB'lar, bükülebilme özellikleri ile bronş ağacının 5-6 dallanmasına kadar olan bölümünü görüntülemeye elverişlidirler. • Genelde 58 cm uzunluğundaolan gövdenin distal ucunun dış çapı 3.5-6.0 mm arasında değişmektedir. • Aksesuarların geçişine izin veren çalışma kanalı (2.2-2.8 mm çaplı)bulunmaktadır. • Bronkoskopun kontrol ünitesindeki bir manivela yardımıyla distal uç öne (180°) ve arkaya (130° ) doğru hareket ettirilebilir.  • Tedavi amaçlı kullanılan FOB'ların hem dış, hem iç çapı, hem de çalışma kanalı çapı daha geniştir. 

21. Fiberoptik bronkoskop

22. Havayolu anatomisi

23. Havayolu anatomisi

24. Havayolu anatomisi

25. Havayolu fonksiyonun değerlendirilmesi Vokal kord anormalikleri ParalizeSağ vokal kord Sağ tarafta kalınlaşma ParalizeSol vokal kord Konuşma ile hareket etmiyor

26. Havayolu fonksiyonun değerlendirilmesi Dinamikhavayolu kollapsı Anterior duvar intakt izlenirken, posterior duvar ekspiryumda içeri doğru yerdeğiştiriyor. *Courtesy H. Dutau, France

27. Havayolu fonksiyonun değerlendirilmesi Trakeobronkomalazi Hilal görünümü. Ekspiryumda düzleşen anterior duvar Kılıç kını şeklinde Lateral duvarların ekspiryumda kollabe olduğu izlenmekte

28. Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi • Enflamasyon/Hiperemi/ Ödem/ Eritem • Mukozal solukluk, mukozal kıvrımlarda kalınlaşma veya kaybolma, Kartilajın silinmesi – Dış bası • Ülserasyon • Endobronşiyal kitle-nodül • Mukozal düzensizllik, mukozal kalınlaşma-atrofi • Bronş lümeninde kan, sekresyon, taş ve yabancı cisim gibi anormal yapılar • Mukus bez orifislerinin genişlemesi

29. Nodülarite, nedeni bilinmeyen benign lezyon Eritem Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi Mukozaldeğişiklikler

30. Kronik alt lob pnömonisine bağlı ödem ve sekresyon Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi Mukozalödem • İnflamatuvar durumlara sıklıkla eşlik eder • Karinada ve kartilaj halkalarda görülebilir • Hava yollarında daralmaya neden olabilir

31. Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi Hiperemi-ödem-raylanma artışı

32. Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi Mukozal infiltrasyon

33. Ülserasyon Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi

34. Mukozada solukluk, kabartılar ve düzensizlik • Mukozada kabalaşma ve eritem • Dış bası bulgusu Bu patoloji nedir?

35. Mukozada solukluk, kabartılar ve düzensizlik • Mukozada kabalaşma ve eritem • Dış bası bulgusu Bu patoloji Nedir? Cevap A

36. Mukozada ödem ve eritem • B) Mukoza soluk ve granüler görünümde • C) Dış bası bulgusu Bu bronş mukozasında,

37. Mukozada ödem ve eritem • B) Mukoaz soluk ve granüler görünümde • C) Dış bası bulgusu Bu bronş mukozasında, Cevap A

38. Bu bulgular en iyi hangi şıkta açıklanmıştır • Kartilagenöz halkaların üzerinde hipervasküler mukoza ve distal hava yollarında yoğun sarı sekresyon. • B) Dış bası ve neovaskülerizasyon. • C) Havayolu invazyonu ve volüm kaybı.

39. Bu bulgular en iyi hangi şıkta açıklanmıştır • Kartilagenöz halkaların üzerinde hipervasküler mukoza ve distal hava yollarında yoğun sarı sekresyon. • B) Dış bası ve neovaskülerizasyon. • C) Havayolu invazyonu ve volüm kaybı. Cevap: A

40. Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi Bronşiyal Mukozal Anormallikler Hiperemi Aspirasyon travması

41. Hiperemi ve neovaskülerizasyon Solukluk, eritem, antrakoz Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi Bronşiyal Mukozal Anormallikler

42. Peteşi Belirgin posterior raylanma (muskularis) Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi BronşiyalMukozal Anormallikler

43. Trakeobronşiyal mukozanın değerlendirilmesi Mukus bez orifislerinin genişlemesi

44. Bronşit ve havayolu sekresyonları Bronşiyalçukurlar Taba renkli köpüklü Pürülan-yeşil

45. Havayolu lezyonları • Lezyonların tipi • İntraluminal, eksofitik • İntraluminal, infiltratif • Intraluminal, granülasyon • Dış bası • Fibrotik striktür • Malazi • Dinamikkollaps

46. İntraluminal eksofitik lezyon Hava yolu lezyonları Nekrotik squamöz hücreli ca Nodüler squamöz hücreli ca Nodüler adenokarsinom

47. İntraluminal, eksofitik kitle Eksofitik, kitle-nodül Havayolu lezyonları Lipomatöz hamartom

48. İnfiltratif tümörler Havayolu lezyonları Küçük hücreli akciğer kanseri Adenokarsinom

49. İnfiltratif tümörler Havayolu lezyonları Küçük hücreli akciğer kanseri

50. İntraluminal granülasyon Trakeostomi tüpünün diastalinde granülasyon dokusu Havayolu lezyonları