Η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος

1. ΚΛΙΝΙΚΟ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: Τι πρέπει ναγνωρίζωως Παθολόγος για τα αντιβιοτικά (hot topics) Η Ερμηνεία του Αντιβιογράμματος Αθηνά ΑργυροπούλουΒιοπαθολόγος Κλινικός Μικροβιολόγος Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός»

2. Τι πρέπει να γνωρίζω ως παθολόγος για την ερμηνεία του αντιβιογράμματος • Αντιβιόγραμμα: η αναλυτική αναγραφή των δεδομένων της ευαισθησίας ενός μικροοργανισμού στους υπάρχοντες αντιμικροβιακούς παράγοντες • Το πρώτο βήμα για την ερμηνεία του αντιβιογράμματος αποτελεί η αξιολόγηση του αποτελέσματος της καλλιέργειας • Εξετάζεται αν • ο ασθενής έχει κλινική εικόνα συμβατή με λοίμωξη ή πρόκειται για αποικισμό • ο υπό εξέταση μικροοργανισμός είναι το υπεύθυνο παθογόνο για την λοίμωξη του ασθενή

3. *MIC: Minimum Inhibitory Concentration

4. ΕΠΙΤΡΟΠΕΣ ΠΟΥ ΕΚΔΙΔΟΥΝ ΟΔΗΓΙΕΣ • CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) • EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) • Εθνικές επιτροπές (BSAC, SFM, DIN κ.ά.) • για την εκτέλεση, την ανάγνωση και την ερμηνεία του αντιβιογράμματος • για τον χαρακτηρισμό των βακτηρίων ως S ή R ή I ή NS στα αντιβιοτικά που ελέγχονται

5. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ/ΟΡΙΣΜΟΙ CLSI • Ευαίσθητο, Ε (Susceptible, S) • μεγάλη πιθανότητα ανταπόκρισης στη θεραπεία • Ανθεκτικό, Α (Resistant, R) • η θεραπεία πιθανόν να αποτύχει • Ενδιάμεσα ευαίσθητο (Intermediate, I) • μπορεί να είναι δραστικά όταν • χορηγούνται σε υψηλότερες δόσεις • συγκεντρώνονται σε μεγαλύτερη πυκνότητα σε ένα σωματικό υγρό

6. Αντιβιόγραμμα με μέθοδο διάχυσης δίσκων - Kirby-Bauer Δίσκοι με αντιβιοτικά Διάμετρος ζώνης αναστολής 14/6/2014

7. MIC (μg/ml) Μέθοδος αραιώσεων σε ζωμό Ταινίες διαβαθμισμένης συγκέντρωσης Ορατή θολερότητα • Με επισκόπηση • Αυτοματοποιημένο σύστημα

8. “Αντιβιόγραμμα” ποιοτική μέθοδος Στο αποτέλεσμα γράφεται μόνο Ε, Α ποσοτική μέθοδος Στο αποτέλεσμα γράφεται η τιμή της MIC (μg/ml) με ερμηνεία σε Ε, Α

9. «Ερμηνευτική ανάγνωση» αντιβιογράμματος • Βασική προϋπόθεση είναι να έχει προηγηθεί ακριβής ταυτοποίηση του μικροοργανισμού σε επίπεδο είδους καθότι η «ανάγνωση» εξαρτάται και τροποποιείται από τον εκάστοτε μικροοργανισμό • Ελέγχεται αν έχουν εξετασθεί όλα τα απαιτούμενα αντιβιοτικά • Αναζητούνται • οι ενδείξεις E, A, Ι • οι τιμές MIC στις περιπτώσεις που είναι απαραίτητες π.χ. βανκομυκίνη • οι αναφορές για ύπαρξη ενζύμων που αδρανοποιούν ολόκληρη ομάδα αντιβιοτικών π.χ. παραγωγή ESBLs ή αντοχή σε μεθικιλλίνη • τα αντιβιοτικά-δείκτες • Με την σωστή «ανάγνωση» του φαινοτύπου μπορεί να ανιχνευθεί ύπαρξη μηχανισμών αντοχής • Για οτιδήποτε ξεφεύγει από τα συνηθισμένα είναι απαραίτητη η επικοινωνία με τον εργαστηριακό γιατρό

10. Ευαίσθητοι μικροοργανισμοί

11. Ευαίσθητοι μικροοργανισμοί-ενδογενής αντοχή

12. Escherichia coli - επίκτητη αντοχή

13. Escherichia coli - επίκτητη αντοχή

14. Escherichia coli – πολλαπλοί μηχανισμοί αντοχής

15. Escherichia coli - Klebsiella pneumoniaeΠολλαπλοί μηχανισμοί αντοχής

16. Κ/α ούρων: Klebsiella pneumoniae 1η Άσκηση Αμπικιλλίνη: Ε Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε Υπάρχουν λάθη σε αυτό το αντιβιόγραμμα;

17. Klebsiella pneumoniaeενδογενής αντοχή στην αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη: Ε Α Αμπικιλλίνη/κλαβουλανικό: Ε Κεφουροξίμη: Ε Κεφοξιτίνη: Ε Κεφοταξίμη: Ε Λάθος στο αντιβιόγραμμα ή στη ταυτοποίηση

18. Εντεροβακτηριακά: Ενδογενής αντοχή (R)

19. 2ηΑσκηση • Αmpicillin: A • Augmentin: E • Cefoxitin: E • Ceftriaxone: Ε • Αμινογλυκοσίδες:Ε • Cotrimoxazole: Α • Nitrofurantoin: E • Pivecillinam: E • Nalidixic Acid:A • Norfloxacin: E • Ciprofloxacin: E Γυναίκα, 25 ετών, με δυσουρικά ενοχλήματα, χωρίς πυρετό • γενική ούρων: πυουρία και νιτρώδη (+) • καλλιέργεια ούρων: Escherichia coli >105 CFU/ml

20. Ε.coli Ποια αγωγή προτείνετε; • Cotrimoxazole • Nitrofurantoin • Pivecillinam • Norfloxacin • Το 2 ή το 3 Αmpicillin: A Augmentin: E Cefoxitin: E Ceftriaxone: Ε Αμινογλυκοσίδες:Ε Cotrimoxazole: Α Nitrofurantoin: E Pivecillinam: E Nalidixic Acid:A Norfloxacin: E Ciprofloxacin: E

21. Nitrofurantoin ή Pivecillinam • Υπάρχει αντοχή στην Cotrimoxazole • Η χορήγηση κινολόνης ενέχει το κίνδυνο ανάπτυξης αντοχής γιατί υπάρχει αντοχή στο Nalidixic Acid (αντιβιοτικό δείκτης) • Cotrimoxazole • Nitrofurantoin • Pivecillinam • Norfloxacin • Το 2 ή το 3

22. Escherichia coli Nalidixic Acid: A Norfloxacin: E Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (1 μεταλλαγή) • Nalidixic Acid: A • Norfloxacin: A Μεταλλαγές γυράσης/τοποϊσομεράσης (πολλαπλές μεταλλαγές)

23. Αντοχή στις φθοριοκινολόνες • Το επίπεδο της αντοχής εξαρτάται από τον αριθμό των μεταλλαγών και το γονίδιο που επηρεάζεται • Μια μεταλλαγή σε ένα γονίδιο συνήθως οδηγεί σε μειωμένη ευαισθησίαπροθάλαμο στην πλήρη αντοχή • Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε ένα γονίδιο οδηγούν σε πλήρη αντοχή • Δύο ή περισσότερες μεταλλαγές σε πολλαπλά γονίδια οδηγούν σε υψηλού επιπέδου αντοχή • Το ναλιδιξικό οξύ χρησιμοποιείται σαν δείκτης για τον έλεγχο της πρώτης μεταλλαγής CipΕ + NalΑ “πιθανή αποτυχία θεραπείας με φθοριοκινολόνες”

24. 3η Ασκηση Επαρκούν αυτά τα δεδομέναή όχι Άνδρας, 76 ετών, με πυρετό, κεφαλαλγία και σύγχυση ΟΝΠ - γενική και καλλιέργεια ΕΝΥ και αιμοκαλλιέργειες. κεφτριαξόνη, βανκομυκίνη και αμπικιλλίνη καλλιέργεια ΕΝΥ θετική: πνευμονιόκοκκος - αντιβιόγραμμα

25. Πνευμονιοκοκκική μηνιγγίτιδα • Απαιτείται υπολογισμός των MIC της πενικιλίνης και της κεφτριαξόνης στα στελέχη που απομονώνονται στην καλλιέργεια ΕΝΥ (ή/και στην αιμοκαλλιέργεια) • Η τιμή των MICs θα καθορίσει την αγωγή • MIC < 0.12 : πενικιλίνη • MIC= 0,12-1 : κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη σε MIC κεφτριαξόνης > 0.5: στην κεφτριαξόνη προστίθεται βανκομυκίνη

26. Streptococcus pneumoniaeτα όρια διαφέρουν ανάλογα με την πηγή απομόνωσης

27. Μηνιγγίτιδα από Streptococcus pneumoniaeΣημασία των MICs • MIC < 0.12 θεραπεία με πενικιλίνη • MIC= 0,12-1 θεραπεία με κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη • Αν MIC κεφτριαξόνης > 0.5 προστίθεται βανκομυκίνη Μόνο στην πρώτη περίπτωση δικαιολογείται διακοπή της βανκομυκίνης

28. 4η Άσκηση Αιματολογικός ασθενής, 59 ετών, με NHL σε αγωγή, κατά το στάδιο της ουδετεροπενίας εμφανίζει εμπύρετοΛαμβάνονται αιμοκαλλιέργειεςΧορηγείται βανκομυκίνη & πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη Από τις αιμοκαλλιέργειες:

29. Πρόκειται για στέλεχος MRSA; Χρειάζεται υπολογισμός των MICs;

30. Ανίχνευση MRSA ΚΕΦΟΞΙΤΙΝΗ • δισκίο των 30μg • cefoxitin screen (αυτόματα συστήματα) Ο ΕΛΕΓΧΟΣ ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΜΕ ΜΕΘΙΚΙΛΛΙΝΗαλλά με:

31. Ορθό αντιβιόγραμμαΈλεγχος με δισκία κεφοξιτίνης των 30μgδιάμετρος αναστολής < 22mmΑνθεκτικό στέλεχος MRSA

32. Απαραίτητη η τιμή της MIC της βανκομυκίνης • MIC στην βανκομυκίνη >1 μg/mlκάνει απαγορευτική τη χρήση της (αδύνατος ο PK στόχος για δραστικότητα AUC/MIC>=400) • Πιθανότητα θεραπευτικής αποτυχίας σε τιμές >=1 μg/ml (απαιτούνται trough επίπεδα ≥ 15 mg/L)

33. Γυναίκα, 62 ετώνέχει χειρουργηθεί για χολοκυστίτιδααπό καλλιέργεια παροχέτευσης αναπτύσσεται Enterococcus faecalisΥπάρχουν λάθη στο αντιβιόγραμμα; 5η Άσκηση

34. ΟEnterococcus faecalisέχει ενδογενή αντοχή στηνQUINUPRISTIN/DALFOPRISTINκατά κανόνα είναι ευαίσθητοςστην αμπικιλλίνη ΥΠΑΡΧΕΙ ΛΑΘΟΣ Η ΣΤΗΝ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ Η ΣΤΟ ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑ Υπάρχουν λάθη

35. Άσκηση 6η • Ασθενής, με Ca παχέος, υποβάλλεται σε κολονοσκόπηση και ακολούθως εμφανίζει πυρετό με ρίγος. Λαμβάνονται κ/ες αίματος και χορηγείται κεφτριαξόνη. • Από την καλλιέργεια αίματος απομονώνεται Εnterobacter cloacaeμε αντιβιόγραμμα:

36. ερώτηση • Ναι • Όχι Υπάρχουν λάθη στο αντιβιόγραμμα;

37. Σχόλια • Δεν υπάρχει λάθος στο αντιβιόγραμμα: είναι συμβατό με ευαίσθητο στέλεχος Enterobacterπου χαρακτηρίζεται από ενδογενή αντοχή σε Αmpicillin, Amoxicillin-clavulanate και Cefoxitin

38. Άσκηση 7η Γυναίκα, 79 ετων, με πυρετό και ρίγος Πυοσφαίρια στη γενική εξέταση ούρων Θετικές: κ/α ούρων και κ/α αίματος

39. ερώτηση: • Το αντιβιόγραμμα είναι συμβατό με ύπαρξη: • Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσης (ESBL) • Καρβαπενεμάσης • Κανενός από τα παραπάνω

40. Εκτεταμένου φάσματος β-λακταμάσες (ESBL) • Προέρχονται από μεταλλάξεις των TEM-1, TEM-2, SHV-1 • Υδρολύουνκεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και την αζτρεονάμη • Δεν έχουν δράση σε κεφαμυκίνες και καρβαπενέμες • Αναστέλλονται από τους αναστολείς β-λακταμασών (κλαβουλανικό, σουλβακτάμη και ταζομπακτάμη) • Συνήθως φέρονται σε πλασμίδια και συνυπάρχουν με άλλα γονίδια αντοχής • Πιο διαδεδομένες οι CTX-M με μεγαλύτερη δραστικότητα έναντι της κεφοταξίμης σε σχέση με την κεφταζιντίμη • Έχουν εξαπλωθεί σε νοσοκομεία αλλά και στη κοινότητα λόγω σύνδεση τους με συζευκτικά πλασμίδια και με επιτυχημένους κλώνους E.coli (ST131)

41. Αναθεωρημένα breakpoints

42. Άσκηση 8η Άνδρας, 31 ετών, στη ΜΕΘ, με ΚΕΚ από τροχαίο Την 10η μέρα νοσηλείας κ/α αίματος θετική με:

43. Σχόλια • πολυανθεκτικό στέλεχος, μεπολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής • παράγει καρβαπενεμάση • η ευαισθησία στη γενταμυκίνη πιθανώς υποδεικνύει παραγωγή KPC

44. Klebsiellapneumoniae • πολυανθεκτικό στέλεχος • με πολλαπλούς μηχανισμούς αντοχής • παράγει καρβαπενεμάση • η αντοχή στην αζτρεονάμη μπορεί να οφείλεται σε συνύπαρξη περισσοτέρων του ενός ενζύμων (π.χ. σεταυτόχρονη παραγωγή AmpC ή ESBL), οπότε δεν αποτελεί στοιχείο που αποκλείει την παραγωγή MBL • μόνο λόγω της ευαισθησίας στην γενταμυκίνη στο αντιβιόγραμμα μπορούμε να πιθανολογήσουμε παραγωγή KPC • υπάρχουν φαινοτυπικές δοκιμασίες που μπορεί να λύσουν το γρίφο, ενώ οι μοριακές δοκιμασίες ξεκαθαρίζουν το τοπίο

45. Επειδή μεγάλος αριθμός στελεχών με χαμηλές τιμές MIC στις καρβαπενέμες μπορεί να παράγουν καρβαπενεμάσες αναθεωρήθηκαν τα όρια ευαισθησίας

47. ευχαριστώ