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子宮體癌

子宮體癌. Cancer of Uterine Corpus. 高雄長庚醫院 婦產部 婦癌科主任 林浩 醫師. 子宮體癌. 子宮內膜癌 (95%) 子宮惡性肉瘤 (2-5%) 子宮內膜基質惡性肉瘤 平滑肌惡性肉瘤 子宮混合惡性肉瘤. 子宮體癌：逐年增加. 資料來源：國民健康局 http://www.bhp.doh.gov.tw; 台灣癌症登記小組 http://crs.cph.ntu.edu.tw. 子宮內膜癌. 子宮內膜癌. 子宮壁. 子宮最內層發生癌化現象. 子宮內膜癌. 好發於停經後之婦女，其惡性程度隨年齡而增加。

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子宮體癌

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Presentation Transcript

  1. 子宮體癌 Cancer of Uterine Corpus 高雄長庚醫院 婦產部 婦癌科主任 林浩 醫師

  2. 子宮體癌 • 子宮內膜癌 (95%) • 子宮惡性肉瘤 (2-5%) • 子宮內膜基質惡性肉瘤 • 平滑肌惡性肉瘤 • 子宮混合惡性肉瘤

  3. 子宮體癌：逐年增加 資料來源：國民健康局 http://www.bhp.doh.gov.tw; 台灣癌症登記小組 http://crs.cph.ntu.edu.tw

  4. 子宮內膜癌 子宮內膜癌 子宮壁 子宮最內層發生癌化現象

  5. 子宮內膜癌 • 好發於停經後之婦女，其惡性程度隨年齡而增加。 • 雌激素(亦稱動情素)是導致子宮內膜癌的主要原因，任何使雌激素增多的因素是形成子宮內膜癌的危險因子。 • 根據台灣2007年之統計，當年有1165婦女罹患子宮內膜癌。 • 最常發生在停經之後，20%在停經前發生，5%在40歲以前發作，故在任何年齡若有不正常的陰道出血或月經量異常者皆應考慮此症之可能性。

  6. 子宮內膜癌年齡層分佈：台灣 資料來源：國民健康局 http://www.bhp.doh.gov.tw; 台灣癌症登記小組 http://crs.cph.ntu.edu.tw

  7. 未有生育婦女 不孕或月經不順者 停經年齡延後者(大於52歲) 肥胖之婦女 卵巢腫瘤而導致動情素增高者如多囊性卵巢，特殊性卵巢瘤 停經婦女單一使用動情素未合併黃體素作更年期荷爾蒙治療者 糖尿病或高血壓者 使用抗癌藥物Tamoxifen者(乳癌患者) 子宮內膜癌好發族群 Lurain JR. Novak’s Gynecology 14th Edition 2008

  8. 一般症狀 陰道出血：90%子宮內膜癌患者有異常陰道出血現象。 5%無症狀，無特異症狀，只在例行婦科檢查中發現。 停經前異常出血，月經不規則，經量異常多有大量血塊並合併有前述危險因子之患者。 更年期及停經後之出血，尤其是沒有使用任何荷爾蒙之情況下，若有陰道出血應立即查其原因，有10%之婦女在停經後出血是子宮內膜癌。 帶有血絲及異味的分泌物增多。 腹痛、子宮積膿、貧血等。 體重無故減輕多見於後期患者。

  9. 停經後出血可能原因 非婦科原因所引起（肛門出血、尿道口出血）。 婦科疾病而引起的出血： 萎縮性陰道炎、子宮內膜炎 (60~80%) 服用女性賀爾蒙 (15~25%) 子宮頸或子宮內膜息肉 (2~12%) 子宮內膜增生 (5~10%) 惡性腫瘤：如子宮頸癌、子宮內膜癌、陰道癌、輸卵管癌 (10%) Fortier KJ. Clin Obstet Gynecol 1986;29:44-5

  10. 子宮內膜癌：診斷 病史： 是不是在服用女性賀爾蒙？是否正接受抗凝血治療？是否有子宮內膜癌高危險因子？ 骨盆腔檢查 (內診)： 肉眼檢視外陰、陰道、子宮頸。 子宮頸抹片(Pap Smear)：對子宮內膜癌診斷的效果不好。 超音波檢查： 子宮是否長瘤？子宮內膜是否增生肥厚。

  11. 子宮內膜經陰道超音波檢查

  12. 子宮內膜經陰道超音波檢查 正常子宮內膜

  13. 子宮內膜癌經陰道超音波檢查 子宮內膜癌病患 子宮內膜肥厚

  14. 子宮內膜癌經陰道超音波檢查 子宮內膜癌病患 子宮內膜肥厚

  15. 停經後出血：檢查 • 子宮內視鏡 • 能確定病變的位置和範圍（門診）

  16. 子宮內視鏡 (Hysteroscopy) 正常子宮腔 子宮內膜息肉

  17. 子宮內視鏡 (Hysteroscopy) 子宮內避孕器 子宮肌瘤（黏膜下）

  18. 子宮內視鏡 (Hysteroscopy) 子宮內膜癌 子宮內膜癌

  19. 子宮內膜切片 子宮內膜取樣（門診） 停經後出血：診斷

  20. 停經後出血：診斷 • 子宮內膜切片 • 分次子宮內膜搔括，D&C（手術）

  21. 子宮內膜癌病理分類 • Endometrioid (75%–80%) • Uterine papillary serous (<10%). • Mucinous (1%). • Clear cell (4%). • Squamous cell (<1%). • Mixed (10%). • Undifferentiated.

  22. 子宮內膜癌：治療前評估 一般血液生化檢查。 胸腔 X 光。 磁振造影（MRI）：評估子宮內膜癌對子宮肌層的侵犯程度，其準確性達80~85%。 電腦斷層(CT)：評估擴散程度。 血清腫瘤指標：CA-125，CEA，CA-199。

  23. 電腦斷層(CT)檢查

  24. 1970 FIGO 臨床分期 一期：癌細胞侷限在子宮體。一期A：子宮腔長度在８或８公分以下。一期B：子宮腔長度在大於８公分。二期：癌侵襲子宮體和子宮頸。三期：癌超出子宮，但還未超出真骨盆腔。四期：癌超過骨盆腔，明顯地侵犯膀胱或直腸粘膜。

  25. 子宮內膜癌：治療 治療方式： 手術切除，分期手術(骨盆腔細胞學檢查、子宮全切除、雙側卵巢輸卵管切除、骨盆淋巴腺切除)。 放射治療、化學治療以及荷爾蒙治療則是針對病情較嚴重者術後輔助療法。

  26. 子宮內膜癌：微創腹腔鏡手術

  27. 子宮內膜癌：手術分期

  28. IA IA II 侵入子宮頸 的間質 局限於子宮內膜 侵入子宮肌層 但不超過 1/2 IB 侵入子宮肌層 而且超過 1/2 IVB IIIC1; IIIC2 骨盆;主動脈旁淋巴腺轉移 IIIA 遠端轉移 侵入漿液層或附屬器 IIIA IIIB 侵入膀胱或腸道內膜 轉移至陰道

  29. 子宮內膜癌：7th AJCC

  30. 子宮內膜癌：五年存活

  31. 子宮惡性肉瘤 子宮壁 子宮最內層發生癌化現象

  32. 子宮惡性肉瘤概論 • 主要由子宮肌肉層的平滑肌、中胚層、子宮內膜上皮基質(endometrial epithelial stroma)、或是結締組織發展而來。 • 子宮惡性肉瘤分類

  33. 子宮惡性肉瘤概論 • 子宮惡性肉瘤最常見三種不同的組織病理型態，包括 • 子宮內膜基質性惡性肉瘤 (endometrial stromal sarcoma, ESS) • 平滑肌惡性肉瘤 (leiomyosarcoma, LMS) • 同質性和異質性的惡性苗勒氏混合性腫瘤 (malignant mixed müllerian tumor, MMMT)

  34. 子宮惡性肉瘤歷年好發率分布 個案數 資料來源：國民健康局 http://www.bhp.doh.gov.tw; 台灣癌症登記小組 http://crs.cph.ntu.edu.tw

  35. 子宮惡性肉瘤的風險因子 • 目前子宮惡性肉瘤的風險因子並不明確。 • 有文獻指出之誘發因子是先前的骨盆腔的放射線照射，增加子宮惡性肉瘤的的發生率約5.38倍1。 • 乳癌病人長期使用tamoxifen輔助治療會伴隨增高危險因子2,3。 1. Wysowski DK, et al. Uterine sarcoma associated with tamoxifen use N Engl J Med. 2002:346(23):1832-3 2. Bouchardy C, et al. Increased risk of malignant mullerian tumor of the uterus among women with breast cancer treated by tamoxifen. J Clin Oncol. 2002:20(21):4403; 3. Wickerham DL, et al. Association of tamoxifen and uterine sarcoma.J Clin Oncol. 2002;20(11):2758-60

  36. 子宮惡性肉瘤臨床診斷 • 不同的組織病理型態有不同的臨床表現，子宮平滑肌惡性肉瘤與內膜基質性惡性肉瘤傾向在較早期表現症狀。 • 子宮平滑肌惡性肉瘤有時以快速子宮變大表現不一定會呈現陰道出血。 • 子宮平滑肌惡性肉瘤和子宮肌瘤並無法以臨床或放射線影像來區分。 • 65%子宮平滑肌惡性肉瘤和75%內膜基質性惡性肉瘤在術前診斷為良性子宮肌瘤。

  37. 子宮平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma, LMS)

  38. 子宮平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma, LMS) 子宮肌瘤與子宮平滑肌惡性肉瘤之肉眼的鑑別

  39. 子宮平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma, LMS) 子宮肌瘤與子宮平滑肌惡性肉瘤之肉眼的鑑別

  40. 子宮平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma, LMS) 子宮平滑肌腫瘤惡性肉瘤之組織學的診斷基準

  41. 子宮平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma, LMS) • 大部份均無症狀，對於子宮快速變大（尤其是停經後）要高度懷疑是平滑肌惡性肉瘤。 • 子宮內膜切片診斷子宮平滑肌惡性肉瘤的機會低，但病灶如果是在黏膜下，仍有機會在子宮內膜切片時診斷出來。 • 超音波、核磁共振(MRI)、以及電腦斷層檢查不易區別子宮肌瘤和子宮平滑肌惡性肉瘤 • 子宮平滑肌惡性肉瘤的五年存活率為20-63%（平均47%），肺轉移是最常見的遠處轉移。

  42. 子宮平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma, LMS) • 治療： • 施行細胞學採樣後，需仔細檢查腹腔和骨盆腔及主動脈旁的淋巴結。 • 除非腫瘤的侵犯已經超出子宮體，否則子宮全切除手術是標準的手術方式，多數病患會同時切除兩側卵巢，除非是停經前的leiomyosarcoma 病患，可以考慮保留卵巢。 • 若有子宮外轉移病灶時，儘可能切除腫瘤，或任何有懷疑處均需切除或切片再根據手術和病理的發現，考慮是否需加輔助的化學或放射線治療。

  43. 子宮平滑肌惡性肉瘤(Leiomyosarcoma, LMS) 手術分期 FIGO 2009： Stage I Tumor limited to uterus IA <5 cm IB >5 cm Stage II Tumor extends to the pelvis IIA Adnexal involvement IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue Stage III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen) IIIA One site IIIB > one site IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes Stage IV IVA Tumour invades bladder and/or rectum IVB Distant metastasis

  44. LMS：7thAJCC分期

  45. 子宮內膜基質性惡性肉瘤 (Endometrial Stromal Sarcoma, ESS)

  46. 子宮內膜基質性惡性肉瘤 (Endometrial Stromal Sarcoma, ESS) • 基質性腫瘤常見於45-50歲左右的婦女，約有1/3 發生在停經後。其發生率與生產次數、是否曾經接受骨盆腔的放射線治療無關。 • 其常見的症狀包括：不正常的子宮出血，及骨盆腔的壓迫和腹部疼痛，也有些病人是完全無症狀的。 • 骨盆腔檢查經常會發現子宮變大。 • 子宮內膜切片有機會診斷，但手術前常被誤認為子宮平滑肌瘤。 • 術中可見在子宮腔內充滿著柔軟、顏色呈灰白到黃的壞死和充血性的腫瘤。

  47. 子宮內膜基質性惡性肉瘤 (Endometrial Stromal Sarcoma, ESS) 子宮內膜基質性腫瘤分類

  48. 子宮內膜基質性惡性肉瘤 (Endometrial Stromal Sarcoma, ESS) • 治療： • 施行細胞學採樣後，需仔細檢查腹腔和骨盆腔及主動脈旁的淋巴結。 • 低惡性度子宮內膜基質惡性肉瘤：最佳的治療方式是經腹部切除子宮及兩側輸卵管、卵巢(子宮附屬組織)，並切除所有肉眼可見的腫瘤。不過生長較慢，復發時間較晚，且大部份是屬於局部的復發，荷爾蒙治療有幫助。 • 高惡性度未分化惡性肉瘤子宮內膜基質性惡性肉瘤是高致死率的腫瘤，疾病的進展也比low-grade stromal sarcoma 更快且更惡性，五年的治癒率大約只有25%。治療方式為手術(TAH & BSO)、輔以放射線或化學治療，或合併三種治療。

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