Neuropat as Asociadas Infecci n VIH

1. Neuropatías Asociadas Infección VIH / Sida SANDRA MILENA GUALTERO INFECTOLOGA

2. VIH

3. Año 2008 En el mundo 33.4 millones de personas infectadas Mujeres 15.7 millones Niños 2.1 millones Hay zonas como Sur África que recibe tratamiento solo el 15% de los infectados En Colombia cerca del 80% reciben tratamiento

4. Colombia Reporte de 2008 Total 57.489 casos Distribución por sexo: El 76.6% de los casos reportados en el periodo 1983 -2007 son hombres, el 22.1% son mujeres y sin información en el 1.2% del total de las fichas de notificación. En el 2007 el 63.9% correspondió a personas de sexo masculino

5. HISTORIA NATURAL INFECCION VIH

6. Infección VIH/Sida Actualmente la infección por VIH SIDA Es una enfermedad crónica Los pacientes pueden vivir mas de 35 años El tratamiento tiene reglas El virus se puede hacer resistente a todos los tratamiento La enfermedad actualmente no se cura se controla para que la persona no se enferme. Los medicamentos presentan efectos adversos

7. Neuropatías asociada a VIH Entre el 10 y el 35% de los pacientes infectados con VIH desarrollan alguna neuropatía asociada El daño neural es provocado por : Efecto directo del VIH en la replicación de las células gliales Infección oportunista (CMV) Toxicidad terapia antirretroviral Mecanismos inmunes activados por la infección VIH

8. Neuropatías asociadas a VIH Polineuropatía Distal simétrica Polirradiculoneuropatias Inflamatorias desmielinizantes Mononeuritis múltiple Síndrome de linfocitosis infiltrativa

9. Polineuropatía distal simétrica (PDS) Presente en el 35% de los paciente hospitalizados con SIDA 20% en los pacientes con recuento de CD4 menor de 200 Factores coadyudantes : Alcoholismo, diabetes , enfermedad renal crónica, carga viral VIH elevada, edad avanzada

10. Polineuropatía distal simétrica (PDS) Patogenia Desconocida Efecto toxico de algunas proteínas del VIH como la gp120 Citoquinas y otras sustancias inflamatorias liberadas por los macrófagos activados por el VIH

11. Polineuropatía distal simétrica (PDS) Clínica: Dolor zonas distales de los miembros inferiores: Bilateral y simétrico , Aparecer y empeorar en forma gradual Mas intenso en las plantas y las zonas acras de los pies Quemazón o entumecimiento doloroso, Hipersensibilidad (alodinia) Empeora con el reposo No se acompaña de debilidad muscular Disminución o ausencia del reflejo aquiliano respecto del rotuliano Disminución de la sensibilidad nociceptiva y vibratoria en calcetín. No hay atrofia muscular

12. Polineuropatía distal simétrica (PDS) Diagnostico EMG y velocidades de conducción: Polineuropatia axonal sensitiva, pero puede ser normal 50% Bx de piel Denervación Pruebas de sensibilidad cuantitativas Histopatología: axonopatia con desmielinizacion , macrófagos y linfocitos

13. Polineuropatía distal simétrica (PDS) Tratamiento Tres fármacos anticonvulsivantes son útiles Lamotrigina Gabapentina Pregabalina Otros en estudio : Capsaisina en parches transdermicos Marihuana En investigación L-acetil-carnitina

14. Neuropatía Toxica asociada a Antirretrovirales Similar PDS Antecedente de toma D4T (estavudina) o DDI (didanosina) 30% persiste con la sintomatología aun después de descontinuar antirretrovirales Los síntomas pueden empeorara a las 4 a 6 semanas

15. Polirradiculopatias inflamatorias desmielinizantes Poli neuropatía inflamatoria desmielinizante Aguda ( Guillen Barre, AIDP) y Crónica (CIDP) Ocurren durante la primo infección , etapas precoces de la infección por VIH Mecanismos es inmunológico La forma crónica tiene una presentación mas lenta y puede ser recidivante

16. Polirradiculopatias inflamatorias desmielinizantes Debilidad progresiva, ascendente y simétrica de la musculatura proximal de los miembros superiores y el tronco (compromiso de músculos respiratorios) Puede comprometer pares craneanos y musculatura de la facial Arreflexia generalizada Compromiso sensitivo escaso

17. Polirradiculopatias inflamatorias desmielinizantes Diagnostico: LCR pleocitosis linfocitica de 10 a 50 células/mm3 , disociación albumina citológica (puede estar ausente ) EMG/VC: Polineuropatia desmielinizante Bx nervio y musculo

18. Polirradiculopatias inflamatorias desmielinizantes Tratamiento Plasmaferesis Inmunoglobulinas por vía endovenosa Iniciar TARAE sin fármacos neurotóxicos

19. Mononeuritis Múltiple Puede ocurrir independiente del recuento de CD4 Patogenia Vasculìtico e inmunológico Disfunción aguda de diversos nervios periféricos Déficit motor y sensitivos multifocales y asimétricos Reflejos disminuidos o ausentes según nervio comprometido pero no hay arreflexia generalizada

20. Mononeuritis Múltiple Diagnostico EMG/VC Neuropatía multifocal con desmielinizaciôn axonal Bx musculo y nervio En Pacientes con SIDA PCR CMV Varicela Zoster

21. Mononeuritis Múltiple Tratamiento TARAE, esteroides Tratamiento CMV : ganciclovir Tratamiento Varicela Zoster : aciclovir

22. Neuropatía periférica del síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa Proliferación oliclonal de linfocitos CD8, es una enfermedad sistémica Hipertrofia parotidea, neumonitis intersticial. Hepatoesplenomegalea, linfadenopatia e IRC Neuropatía simétrica sensitivo motora (axonal)

23. Mononeuritis Múltiple Diagnostico Linfocitos CD8 mayor de 1000 células Bx neural infiltración angiocentrica de linfocitos CD8. Tratamiento TARAE Corticoides

24. Miopatía asociada a VIH Mialgias y debilidad muscular simétrica , mas intensa en la musculatura proximal de miembros inferiores , sensorial y reflejos normales . CPK elevada, EMG con miopatía, Bx muscular . CD4 variable Causas Inmunológico AZT (zidovudina )

25. Miopatía asociada a VIH Tratamiento Descontinuar AZT TARAE (si no tenia) Corticoides en algunos casos

26. Mielopatia vacuolar asociada a VIH Se presenta en paciente con SIDA, recuento de CD4 muy bajo Prevalencia pre TARAE 30% post mortem Patogenia Daño por factores neurotóxicos liberados por macrófagos activados por VIH Presentación subaguda , lenta y progresiva Concomitancia con encefalopatía o neuropatía asociada a VIH

27. Mielopatia vacuolar asociada a VIH Clínica Paraparesia espástica Incontinencia de esfínteres Ataxia Hiperreflexia Disfunción eréctil Diagnostico LCR pleocitosis y hiperproteinorraquia RNM normal o atrofia medular Estudios electro fisiológicos: latencias prolongadas sensitivas y motoras

28. Mielopatia vacuolar asociada a VIH Diagnósticos diferenciales: Mielitis herpéticas Paraparesia espástica tropical HTLV-1 Sífilis Tuberculosis, Toxoplasma Deficiencia de vit B12, acido fólico Absceso epidural

29. Mielopatia vacuolar asociada a VIH Tratamiento TARAE Manejo espasticidad: baclofeno y tizanidina

30. Mielopatia vacuolar asociada a VIH Histopatología Degeneracion vacuolar de la sustancia blanca , con macrófagos cargados de lípidos La degeneración predomina en los cordones posteriores y laterales de la medula y mas frecuentemente a los segmentos dorsal y cervical

31. Sistema Nervioso Periférico Síndrome de debilidad neuromuscular asociado a VIH Toxicidad mitocondrial Cuadro Clínico: 69 casos FDA Media de acido láctico de 4.9 mmol/L 88% tomaban D4T, media de duración de 10.5 meses 52% tenían síntomas de menos de 2 semanas Paresia ascendente, arreflexia, neuropatías craneales y CPK elevada

32. Síndrome de debilidad neuromuscular asociado a VIH Diagnostico Nuevo inicio de debilidad de extremidades con compromiso del sensorio . Ausencia de enfermedades alternativas : Guillain Barre, miastenia gravis, mielopatia, hipokalemia, ECV Tratamiento : Descontinuar el ITRN, cuidado de soporte solo 36% se recuperaron