מבוא לאתיקה רפואית

1. מבוא לאתיקה רפואית עקרונות כלליים וכמה נקודות עניין לרפואה צבאית

2. הגדרות • אתיקה / תורת המוסר - ענף בפילוסופיה העוסק בעקרונות שמאפשרים להגדיר את הנכון והבלתי נכון בפעולות אנוש. • אתיקה רפואית / ביו אתיקה – יישום של תורותועקרונות אתיים כלליים לבעיות קליניות ולבעיות בתחום מדעי הבריאות. • תיאוריה אתית - קו מחשבה עקבי ומנומק שמהווה כלי לקבלת החלטות מוסריות ולהצדקתן.

3. דילמה אתית • התנגשות בין חובות מוסריות שונות, שאינן יכולות להתקיים במקביל בנסיבות המקרה.

4. הבדלים • פעילות מוסרית ניתנת להערכה בשלושה מישורים: • המניע • הפעולה • התוצאה • תורות אתיות שונות מדגישות מישורים שונים. • נבדלות זו מזו במידת התחשבותן בנסיבות מיוחדות.

5. התיאוריה התועלתנית – Utilitarianism • פעולה או התנהגות הם נכונים אם הם מובילים לתוצאההטובה ביותר עבור המספר הרב ביותר של בני אדם. • "טוב" נמדד ב"אושר"– התוצאה "הטובה ביותר" תהייה זו שתגרום כמה שיותר אושר, לכמה שיותר אנשים. • "אושר" – אוידמוניזם – אריסטו, סוקרטס והסטואיקנים היוונים, במודרנה סטיוארט מיל.

6. מה זה אושר? • הגל, ברדלי - מזהים את ה"טוב" עם מימוש עצמי • יש המזהים אותו עם הנאה – הדוניזם – התפיסה המקובלת ביותר בקבוצה זו. • מור - שיטה פלורליסטית - קיימות תכליות אחדות שיש לשאוף אליהן: אהבה, בריאות, אושר, רעות, יופי. • שיטה שלישית – מתעלמת מעקרונות כלליים ומוגדרים, ורואה כתכלית טובה את ההעדפה האינדיבידואלית של מילוי רצונות ושאיפות אישיים של הפרט או הקבוצה, כפי שהם רואים כטוב עבורם בתנאים ספציפיים וזמניים.

7. ביקורת על התועלתנות • "המטרה מקדשת את האמצעים" – תוקף מוסרי של מעשים נמדד על פי תוצאותיהם ואין להם ערך עצמי. • עלולה להוביל לאי צדק חברתי, של פגיעה במיעוט לשם הבאת מירב ההנאה למרב בני האדם. • מבוססת על מדידה כמותית והשוואתית של תוצאות טובות. האמנם ניתן למדוד הנאה, אושר, אהבה? • איך יודעים מה "ממקסם" אושר אינדיבידואלי?

8. התיאוריה הדיאונטולוגית • ערכו המוסרי של מעשה תלוי בנביעתו מתוך חובה. • מעשה הוא נכון וטוב מבחינה מוסרית אם הוא ממלא אחרי הדרישות הבסיסיות של עקרונות וערכים, שכוחם ותוקפם משל עצמם. • חשובה ההתנהגות – ללא קשר לתוצאה בסיטואציה המסוימת. ערכה המוסרי של פעולה ייקבע על פי כוונות מבצע הפעולה ולא על פי תוצאותיה.

9. ביקורת על הדיאונטולוגיה • חוסר גמישות – תמיד העדפת העיקרון על התוצאה. • מי קובע מהו ערך מוחלט? לצמצם אותו או להרחיבו? • אין מנגנון להכרעה בהתנגשות בין ערכים אוניברסאליים מוחלטים. • אין פתרון חד משמעי על מה "טוב" ומה "רע".

10. התיאוריה של רוס • משלבת את התיאוריה הדיאונטולוגית עם התועלתנית. • קיימת חובה מוסרית בסיסית לשמור על ערכים מוחלטים ואוניברסאליים, אך זו רק חובה לכאורה (prima facie). • אם עומדת מול ערכים אלה חובה מוסרית שווה או חזקה ממנה – יכול שהערכים האוניברסאליים יידחו מפניה – בהתאם לנסיבות המקרה. • ביקורת על התיאוריה: • טעות לחשוב שכולם דוגלים באותם ערכים. • במצב של דילמה יכולים להיות חילוקי דעות לגבי המשקל היחסי של החובות לכאורה; לפיכך הבחירה בדרך הפעולה היא שרירותית.

11. הגישה של עמנואל קאנט • מקור המוסר הוא הגיוני, אוניברסאלי ובלתי משתנה בזמן ובמקום. • המוסר מדריך את ההתנהגות המעשית בציווי מוחלט (קטגורי). • הציווי הקטגורי: • פעל רק על פי ציווי מוסרי שאתה יכול לרצות שיהיה חוק אוניברסאלי. • נהג באדם אחר תמיד כמטרה בפני עצמו ולא כאמצעי להשגת מטרתם של אחרים. • המשמעות - הכרה בכבוד, בחירות ובפרטיות של כל בני האדם – גם במחיר תוצאה "פחות טובה".

12. "המנטרה של ג'ורג'טאון" • עשיית הטוב - BENEFICIENCE • אי עשיית הרע - NONMALEFICIENCE • אוטונומיה - AUTONOMY • צדק - JUSTICE

13. כיבוד האוטונומיה • חובה לכבד את זכותו של הזולת להגדרה עצמית, את זכותו לעשות את בחירותיו ולקבל החלטות לגבי עצמו. • חובה להגן על אנשים שהם תלויים או פגיעים. • האם חיילים הם תלויים או פגיעים? אם כן עד כמה? • האם הם חופשיים לקבל החלטות? הסכמה מדעת? • קונפליקטים לגבי ועדת הלסינקי...

14. The right to be wrong • החלטה אוטונומית - התקבלה לאחר קבלת מידע שניתן בצורה מובנת, על ידי אדם שמסוגל לזכור את המידע לפרק הזמן הנדרש לקבלת ההחלטה, ויכול לבטא את החלטתו בצורה נאותה. • אדם אוטונומי יכול לקבל החלטות מנימוקים טובים, רעים, או ללא כל נימוק.

15. ה"אמריקניזציה" של מערכת המשפט והרפואה • בארץ אומצה כקוד אתי ה"מנטרה של ג'ורג'טאון" שפורסמה ב- 1979 ואיתה השיטה של העמדת האתיקה הרפואית המודרנית על מס' מוגבל של עקרונות, קרויה "principalism". • כנגד שיטה זו הועלו טענות ביקורתיות שונות ומנוגדות: • ריבוי עקרונות מול מיעוט עקרונות, • חוסר של תיאורמה אתית שלמה • העדר עקרונות המשמשים להכרעה בין עקרונות במקרים של התנגשות.

16. "חטאי" ג'ורג'טאון • השיטה הואשמה בעידוד 3 ערכים שליליים: • הדוניזם – עיסוק בתועלת המיידית לפרט, ללא התחשבות בעתיד, בחברה או בזהירות. • אינדיבידואליזם – העדפת צרכי הפרט על פני צרכי החברה. • ניהיליזם – החובה לקבל את האוטונומיה של הפרט ללא כל הסבר, גם אם החלטותיו נעדרות בסיס מוסרי או בלתי מוסריות בתכלית.

17. ערכים "אירופאיים" מול "אמריקאיים" • קבוצות אירופאיות הציעו ערכים כגון סולידאריות, זהירות וכבוד האדם כמערך חליפי. • "כבוד האדם" – מאפשר אוטונומיה גם למי שלא יכול היה להשיגה קודם לכן (קטינים, פסולי דין, מחוסרי הכרה) וכן כולל מניעת אפליה. • "זהירות" – ענווה, לאור אי יכולתנו להעריך את השפעת הטכנולוגיה בה אנו עושים שימוש. הבטחה של בטחון הציבור בשירותים הניתנים לו. • "סולידאריות" – אלטרואיזם, לכידות חברתית ורעות, כחלק מהבנה שקידוש הפרט המופרז יהיה על חשבון החברה ולמעשה על חשבון פרטים אחרים. הערך הוא מקומי ולא גלובאלי, לא חוזי, לא מצפה לגמול, לא מוכתב, כפוי או סדור.

18. מבחנים אתיים אלטרנטיביים • מבחן "אמא" – האם היית מספר לאמך מה עשית? • מבחן הטלביזיה – האם היית מתראיין על מה שעשית? • מבחן ה"ריח" – האם למה שעשית יש ריח רע? • מבחן השוק – האם תשתמש במה שעשית לקידום מכירות? • מבחן "הלל הזקן"/"רבי עקיבא" – האם היית רוצה שיעשו לך מה שעשית?

19. מקרה מבחן עבודת רופאים נשאי הפטיטיס ובכלליות, האתיקה של הסיכון וסיכוני האתיקה

20. מן התקשורת (y-net) • דו"ח: 5 עובדים רפואיים ב"סורוקה" נושאים נגיף דלקת הכבד ומסכנים חולים(10.4.05) • באיכילוב החלו בדיקות הדם: "אנשים בחרדה עצומה" הגילוי אתמול אודות מנתח הלב הבכיר שנושא את נגיף האיידס, גרם לבהלה רבה בקרב מנותחיו של אותו רופא, חלקם הגיע כבר היום לבדיקת דם בבית החולים איכילוב. בעקבות הפרשה - הצעת חוק שתחייב צוותים רפואיים להיבדק מדי שנה (24.1.07)

21. מן התקשורת (y-net) • איכילוב: מנתח הלב נשא האיידס רוצה לחזור לנתח שלושה חודשים לאחר שגילה שנדבק במחלה והפסיק לנתח חולים, מבקש המנתח הבכיר לחזור לעבודתו. בקשתו תידון בוועדה של משרד הבריאות. יו"ר איגוד הכירורגים: "הוא לא יוכל להמשיך לנתח" (2.5.07) • "התאבד הרופא שפורסם כי לא חיטא את כליו" לפני כמה ימים פרסם ערוץ 2 כי רופא שיניים מירושלים טיפל בנערה בכלים שלא חוטאו לאחר שטיפל בנשאית איידס. משרד הבריאות דרש ממנו לדווח להוריה של הנערה על המקרה ובשעות הבוקר שם קץ לחייו (2.4.08)

22. קונפליקט ושאלות יסודיות • הקונפליקט - האתוס הרפואי אינו יכול לקבל ציבורית וערכית האשמה של רופאים בהפצת מחלות. מנגד, הציבור אינו מקבל עוד את הרפואה והרופאים כעומדים מעל לכל חשד. • מהן הגדרות הסיכון בהן עושה שימוש העולם המדעי ובאילו הגדרות משתמש הציבור הרחב? האם יש הבדלים ביניהן? • האם "תפישת הסיכון" של הציבור משפיעה הלכה למעשה על השימוש בשירותי בריאות? • האם יש לגלות למטופלים האם הרופא המטפל בהם נשא? האם די בגילוי כזה כדי לאפשר את עבודתו?

23. הציבור אינו מתייחס באופן "רציונאלי" לסיכונים • יש סיכונים שזוכים לתשומת לב ציבורית מרובה וכאלה שמתעלמים מהם, באופן שאינו פרופורציוני בהכרח לחומרתם לפי ההגדרה המדעית. • ניסיונות "לחנך" את הציבור ע"י "תקשורת סיכונים" לא עלו יפה, כיון שרוב האנשים מעדיפים לחיות בסביבה שמעוררת בהם פחות פחד למרות סיכוניה הגבוהים יותר. • מקובל להגדיר את כימות הסיכון באופן מדעי כ"הערכתסיכון" ואת התייחסות הציבור לסיכון כ"תפישתסיכון".

24. סיכון קטסטרופאלי ונדיר נתפש כגרוע יותר מסיכון "יומיומי" ושכיח סיכון הנוצר ע"י מקור שלא ניתן לבטוח בו נתפש כחמור יותר מסיכון הנוצר ע"י מקור שניתן לבטוח בו סיכון אקזוטי ובלתי ברור נתפש כגרוע יותר מסיכון ידוע ומוכר סיכון הפוגע בילדים נתפש כגרוע הרבה יותר מזה הפוגע במבוגרים סיכון כפוי נתפש כחמור יותר מסיכון וולונטארי מצב שתחת שליטת אחרים נתפש כמסוכן יותר ממצב שתחת שליטת האדם עצמו סיכון חסר תועלת נתפש כגרוע יותר מסיכון בעל תועלת ברורה סיכון המחולק בצורה לא הוגנת נתפש כגרוע מסיכון המחולק בצורה הוגנת סיכון מעשה ידי אדם נתפש כגרוע מסיכון טבעי אבחנות הנוגעות ל"תפישתהסיכון"

25. כימות הסיכון • "הערכתהסיכון" המדעית ניתנת בדרך כלל לכימות (מכפלת מס' האירועים בסיכון המוערך לכל אירוע) ובחלק מן הסיכונים ניתן לכמת אותה באופן מדויק. • ביחס הציבור לסיכון ניכרת פעמים רבות סטייה ניכרת מן ההתייחסות שהיתה צפויה כלפי הסיכון ה"מוערך". • סטייה זו הנובעת מתפישת המציאות של הציבור זכתה לכינוי "תפישתסיכון". "תפישתסיכון" זו קשה לכימות והערכתה היא השוואתית. השוואה באותה האוכלוסייה בין סיכונים שונים היא השכיחה בספרות והשוואה בין אוכלוסיות שונות בנוגע לאותו הסיכון שכיחה פחות.

26. קשיים בכימות "הערכתהסיכון" • אי וודאות אשר לרמת הסיכון - קשה לחשב במדויק את הסיכון להעברת המחלה בין מטפל למטופל עקב שוני בין זני הנגיפים, "חומרת" הנשאות ואופי הפעולות הרפואיות ה"חשודות" כבעלות סיכון יתר להדבקה. • אי הסכמה מקצועית-מוסרית - בין הרופאים בהתמחויות השונות ומומחים בתחומים אחרים אשר למקום בו יש למתוח "קו אדום".

27. קשיים בכימות "תפישתהסיכון" • קיימת ספרות ענפה העוסקת ב"תפישתהסיכון" ללקות במחלה ממארת, בסיכונים הצפויים לנשים הרות ועובריהן, בסיכונים הקשורים בפעילויות רפואיות או לא רפואיות. • ייחודו של הסיכון האמור הוא בהיותו קשור ישירות במטפל (מצב אנומאלי בו איש הרפואה חשוד כמקור התחלואה) ונובע ממצבו הרפואי (אינו מעניינו של המטופל בדרך כלל).

28. מהן השאלות האתיות? אילו שיקולים נכון להפעיל בשאלות: כושר העבודה של רופא נשא הצורך בגילוי נשאות למטופל הכרה חברתית בנזקי המטפל והמטופל

29. מיתוסים של nature vs. nurture • "הלוח החלק" – על נפש האדם יכולים לכתוב התרבות, החברה, המדינה, המשפחה או המפלגה • "הפרא האציל" – האדם טוב מיסודו והחברה משחיתה אותו • "רוח הרפאים במכונה" – נשמתו של כל פרט מקבלת החלטות שאינן תלויות בהכרח בביולוגיה • הלוח החלק / סטיבן פינקר הוצאת "מטר", 2005

30. הקוד האתי של צה"ל - ערכי היסוד • הגנת המדינה, אזרחיה ותושביה - מטרת צה"ל היא להגן על קיומה של מדינת ישראל, על עצמאותה ועל ביטחון אזרחיה ותושביה. • אהבת המולדת ונאמנות למדינה - ביסוד השירות בצה"ל עומדות אהבת המולדת והמחויבות והמסירות למדינת ישראל - מדינה דמוקרטית המהווה בית לאומי לעם היהודי - לאזרחיה ולתושביה. • כבוד האדם - צה"ל וחייליו מחויבים לשמור על כבוד האדם. כל אדם הוא בעל ערך שאינו מותנה במוצא, בדת, בלאום, במין, במעמד ובתפקיד.

31. הערכים • אמינות - החייל יציג דברים כהווייתם, בשלמות ובדייקנות, בתכנון, בביצוע ובדיווח, ויפעל כך שרעיו ומפקדיו יוכלו לסמוך עליו בביצוע המשימות. • דוגמה אישית - החייל ינהג על פי הנדרש ממנו ויקיים את שהוא דורש מזולתו, מתוך הכרה ביכולתו ובאחריותו, בצבא ומחוצה לו, להוות דוגמה ראויה. • חיי אדם - החייל ינהג באופן מושכל ובטיחותי בכל פעולותיו, מתוך הכרה בחשיבותם העליונה של חיי אדם. בעת לחימה יסכן את עצמו ואת רעיו במידה הנדרשת לביצוע המשימה. • מקצועיות - החייל ישאף לרכוש את הידע המקצועי ואת המיומנויות הנדרשים לביצוע תפקידו, ויישמם תוך חתירה לשיפור מתמיד של ההישגים האישיים והיחידתיים. • משמעת - החייל יפעל כמיטב יכולתו לביצוע מלא ומוצלח של הנדרש ממנו עפ"י הפקודות ועל פי רוחן. החייל יקפיד על מתן פקודות חוקיות בלבד, ולא יציית לפקודות בלתי - חוקיות בעליל. • רעות - החייל יפעל מתוך אחווה ומסירות לחבריו לשירות, וייחלץ תמיד לעזרתם כשהם זקוקים לו או תלויים בו, חרף כל סכנה וקושי, עד כדי חירוף הנפש.

32. מקרים של קונפליקט אתי ברפואה צבאית • מקור מודיעיני הודיע על בכיר בארגון טרור המאושפז במצב קשה (מורדם ומונשם) בבית חולים באיו"ש. מתוכנן מבצע ל"חילוצו" לבי"ח ישראלי. • מפקד המשר"פ קיבל החלטה על הגברת זמינות התורים במרפאות המומחים ללוחמים על חשבון יחידות עורפיות. המשמעות - הארכה ניכרת של תורים. • אתה תורן ב"בור" של חיל האוויר בזמן מלחמת לבנון השנייה, התקבל דיווח על פצוע קשה ולא יציב הנדרש לפינוי מוסק דחוף מאזור השורץ לוחמי חיזבאללה המצויידים בטילים. אין אפשרות לפינוי קרקעי

33. בדיקות סקר מתי הן בעלות ערך?

34. מהן בדיקות סקר? • זיהוי של מחלה או גורם סיכון שאינם מוכרים • אנמנזה • בדיקה גופנית • בדיקת מעבדה • דימות • פרוצדורה ספציפית

35. מדוע לבצע בדיקות סקר? • שיקולי בריאות הציבור • הפחתת תחלואה ותמותה • "הגנה" על האוכלוסייה הכללית • שיקולים כספיים • ביטוחי בריאות

36. סוגי סקר • זיהוי מוקדם של בעיה "חבויה" • גילוי מוקדם של ממאירות • מחלות הגיל המבוגר: DM, אוסטאופורוזיס • מחלות גנטיות: המוכרומטוזיס • זיהוי של גורמי סיכון • יל"ד, כולסטרול • סמנים גנטיים (BrCa1)

37. מתי בדיקת סקר היא בעלת ערך? • עלינו להבטיח כי: • הוכחה יעילות בדיקת הסקר • התועלת בבדיקה עולה על הנזק • עומס התחלואה מצדיק את המאמץ

38. מחקרים אודות בדיקות סקר

39. מתי בדיקת סקר היא בעלת ערך? • עלינו להבטיח כי: • הוכחה יעילות בדיקת הסקר • התועלת בבדיקה עולה על הנזק • עומס התחלואה מצדיק את המאמץ

40. תועלת מול נזק

41. נזק מבדיקות סקר • False Positives • חרדה מיותרת, בירור מיותר, טיפול מיותר • Inconsequential Disease • טיפול יתר • כמה "חיוביים אמיתיים" לעולם לא יהפכו לסימפטומאטיים • "הדבקת תוויות" • בעלי גורמי הסיכון הופכים להיות "חולים"’ • False Negatives • עלייה בהתנהגות מסכנת בריאות

42. תיוג – בדיקת יתר לחץ דם בעובדי פלדה בקנדה • "חולי יתר לחץ דם" אמצו את תפקיד החולה • הכפלת ההיעדרויות מעבודה • ירידה משביעות הרצון בעבודה ובחיי הנישואין • ירידה בהכנסה ובקידום במקום העבודה • הושפעו גם עובדים ש"תויגו" – אך כלל לא טופלו Haynes, Sackett, Taylor. NEJM 1978; 299: 741.

43. מתי בדיקת סקר היא בעלת ערך? • עלינו להבטיח כי: • הוכחה יעילות בדיקת הסקר • התועלת בבדיקה עולה על הנזק • עומס התחלואה מצדיק את המאמץ

44. עומס התחלואה – אבדן שנות חיים (World Bank, OECD) Preventability

45. עלות שנת חיים ש"הושגה" ע"י סקר באוסטרליה • ממוגרפיה מדי שנתיים • 50-69: $15,000 • 40-49: $65,000? • בדיקת דם סמוי אחת לשנה - $25,000(Salkeld, AJPH, 1996) • משטח ע"ש פפאניקולאו - $37,500(update from AIH 1990)

46. "דרישות" מן המחלה הנסקרת • התערבות מוקדמת חייבת להיות בעלת משמעות • חייבת להיות הבנה של המהלך הטבעי של המחלה • המחלה צריכה להיות קשה • יתרונות הסקר צריכים לעלות על הסכנות שבו • המצאות המחלה הפרה קלינית - גבוהה • אפשרות לבדיקת סקר "ממוקדת" • לא הכרחי אם הבדיקה פשוטה והמחלה קשה • lead time ארוך • התקדמות איטית של המחלה

47. "דרישות" מבדיקת הסקר • בטוחה • קלה לביצוע • זולה • גורמת לחוסר נוחות מינימאלי • מדויקת ואמינה

48. "דרישות" הנובעות משיקולים מעשיים • משאבים לביצוע סקר • משאבים לביצוע בדיקות מאשרות אבחנה • משאבים לביצוע טיפול ומעקב • טיפול בטוח ויעיל • שיווי משקל בין עלות לתוצאות אי ביצוע

49. ניטור וסקר גנטי במקום העבודה • ניטור גנטי – סמנים גנטיים לחשיפה לפגיעה בעבודה • סקר גנטי – איתור פוטנציאל למחלה תורשתית או רגישות לחשיפות במקום העבודה בשלב בדיקת הכניסה לעבודה, השמה וניהול סיכונים

50. דרישות לפני הצעה לביצוע סקר בעובדים • מבחן רגיש וסגולי עם מיעוט תוצאות כזובות • גן בעל חדירות גבוהה ובעל השפעות בריאות חמורות • ביצוע במעבדה עצמאית ומסירת תוצאות ישירות לנבדק • ייעוץ גנטי בזמן העברת התשובות ע"י יועץ גנטי מדופלם • התוצאות חשאיות וימסרו למעסיק רק לאחר אישור הנבדק