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David Bougon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne 2005

David Bougon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne 2005 . HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUM. Cause majeur de mortalité et morbidité 25 % de la mortalité du post partum Facteur aggravant : dysfonction myocardique aiguë induite par le choc hémorragique

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David Bougon DESC Réanimation médicale Saint-Etienne 2005

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Presentation Transcript

  1. David Bougon • DESC Réanimation médicale • Saint-Etienne 2005

  2. HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUM • Cause majeur de mortalité et morbidité • 25% de la mortalité du post partum • Facteur aggravant : dysfonction myocardique aiguë induite par le choc hémorragique • Incidence, mécanisme inconnu : ischémie ?

  3. OBJECTIFS • PRIMAIRE Evaluer (étude prospective) l’incidence de l’ischémie myocardique dans une cohorte de femmes en hémorragie sévère du post partum (TNIc,ECG) • SECONDAIRE Identifier les facteurs de risques indépendants d’ischémie myocardique par l’analyse multivariée

  4. HEMORRAGIE SEVERE DU POST PARTUMDEFINITION Perte de sang > 1000 ml dans les 24 H suivant la délivrance associée à un choc hémorragique

  5. MATERIEL ET METHODEPrise en charge des femmes en hémorragie sévère du post partum • Initiale (hôpitaux région parisienne) • chirurgie si indiquée • Ocytocique (oxytocin, sulprostone) • transfusion • Si échec transfert SAMU vers centre spécialisé (hôpital Lariboisière, Paris)

  6. MATERIEL ET METHODE Prise en charge des femmes en hémorragie sévère du post partum • Dans le centre spécialisé (inclusion) • Stabilisation hémodynamique, examen clinique et échographique par obstétricien • 3 recours possibles • Hémostase chirurgicale • Angiographie et embolisation utérine • Surveillance en réa si saignement tari ou minimal

  7. MATERIEL ET METHODELes paramètres étudiés • ATCD et caractéristiques obstétricales • Hémodynamique : PAS, PAD, FC • Traitements reçus : ocytociques, Chirurgie, embolisation, Catécholamines, transfusion • Données bio: GDSA, Hb, TP, fibrinogène, lactate, ASAT, ALAT

  8. MATERIEL ET METHODEQuantification de l’ischémie et des lésions myocardiques • Taux de TNIc (positif si >0.4 μg/l) • ETT: FEVG (Simpson) si tropo élevée ++ • Analyse de l’ ECG score • 0 :pas d’ischémie • 1 :ischémie incertaine • 2 :ischémie probable • 3 :ischémie certaine

  9. MATERIEL ET METHODEAnalyse statistique • Mann Whitney test • Chi 2 • Analyse de régression logistique multiple • Seuil de significativité : P<0.05

  10. RESULTATSCaractéristiques des patientes • 55 femmes, Age moyen 31 ans • ATCD • Aucun 82% • 18 %:hépatite virale, asthme,hypothyroïdie, raynaud ,EP • Temps moyen d’admission: 5h30

  11. RESULTATSCaractéristiques des patientes

  12. RESULTATSCaractéristiques des patientes • Toutes en choc hémorragique sévère

  13. RESULTATSCaractéristiques des patientes • Toutes en choc hémorragique sévère • 44 (80 %) transfusées avant admission 5 CGR • 25 reçoivent après admission 4 PFC ,5 CPA • 16 % sous catécholamines • 36 % intubées

  14. RESULTATSARRET DU SAIGNEMENT • 27 (47%) Traitement médical seul • 2 (4 %) Hystérectomie d’hémostase • 26 (47%) angiographie et embolisation • 25 (45 %) succès • 1 échec  hystérectomie décès

  15. RESULTATSIschémie et lésions myocardiques • 28 (51%) :TNIc + • Pic moyen TNIc: 9.4 μg/l (3.726.6) • ECG score >2: 17 (31%) • 13 dans groupe TNIC + vs 4 pour TNIc – (P<0.05) • ETT (TNIc >20 μg/l ) : Hypokinésie globale VG et FEVG<25%

  16. Ischémie et lésions myocardiqueComparaison groupe TNIc + et - • Pas de différences significatives entre les âges, les caractéristiques obstétricales, les techniques d’anesthésie • Choc hémorragique + sévère dans le groupe tropo +

  17. Ischémie et lésions myocardiqueComparaison groupe TNIc + et - • Catécholamines retrouvés que dans groupe TNIc + • Dans groupe TNIc + , ceux recevant catécholamine ont un plus haut pic de TNIc : 12.4 vs 4.3 P<0.05 • Sulprostone également représentée dans les 2 groupes

  18. FACTEURS ASSOCIES A TNIc +En analyse univariée • Hb< 6g/dl • PAS< 88, PAD< 50 • FC > 115 bat/min • Transfusion > 9 unités a H24

  19. FACTEURS ASSOCIES A TNIc +En analyse multivariée • PAS <88 mmhg OR= 0.1 (IC:0.01-0.84 ) • PAD<50 mmhg Facteurs OR= 0.06 (IC:0.01-0.69 ) indépendants • FC>115 bat/min OR=21.4(IC:2.16-213 )

  20. CONCLUSION DES AUTEURS • 51% des femmes admises pour hémorragie sévère du post partum présentent une ischémie avec lésions myocardiques • Ceci est corrélé à la gravité de l’état de choc • Une PAS<88, PAD<50, FC >115batt/min sont des facteurs prédictifs d’ischémie myocardique chez les femmes en hémorragie sévère du post partum

  21. CONCLUSION DES AUTEURS • Le traitement des hémorragies du post partum devrait être couplé à la prévention de l’ischémie myocardique • Pas d’association significative entre l’utilisation de sulprostone et l’ischémie myocardique

  22. DISCUSSIONIntérêt • Lésions myocardiques ischémiques déjà décrites dans le choc septique, hypovolémique • Arlati et al, Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease : a prospective study,Intensive Care Med. 2000 Jan;26(1):31-7. • Ammann et al, Elevation of troponin I in sepsis and septic shock.Intensive Care Med. 2001 Jun;27(6):965-9. • Première description sur choc hémorragique chez femme jeune sans FDRCV ni pathologie coronarienne connue • Etude non extrapolable à une autre catégorie de population (grossesse = situation physiologique particulière)

  23. DISCUSSIONIntérêt • Pas d’association significative entre l’utilisation de sulprostone ou d’ocytocine et l’ischémie myocardique • Résultats différents de certains case report Chen FG et al,Cardiac arrest associated with sulprostone use during caesarean section.Anaesth Intensive Care. 1998 Jun;26(3):298-301. • Explications : méthode et site d’injection différents

  24. DISCUSSIONCritique • Pas de critères • d’inclusion • d’exclusion

  25. DISCUSSIONCritique • Pas de donnée sur conséquences à long terme: morbi-mortalité • Une étude est nécessaire pour dire si la lutte ou la prévention contre les facteurs de risque d’ischémie prévient les lésions myocardiques et diminue la mortalité

  26. DISCUSSIONCritique • Toutes les patientes sous catécholamines ont des lésions myocardiques ischémiques • Lésions myocardiques ischémiques liées à • sévérité de l’état de choc ? (et donc aux facteurs prédictifs d’ ischémie myocardique) ou à • l’effet propre des catécholamines ?

  27. BIBLIOGRAPHIE • Arlati S, Brenna S, Prencipe L, Marocchi A, Casella GP, Lanzani M, Gandini C.,Myocardial necrosis in ICU patients with acute non-cardiac disease: a prospective study.Intensive Care Med. 2000 Jan;26(1):31-7. • Ammann P, Fehr T, Minder EI, Gunter C, Bertel O.Related Articles,Elevation of troponin I in sepsis and septic shock.Intensive Care Med. 2001 Jun;27(6):965-9. • Chen FG et al,Cardiac arrest associated with sulprostone use during caesarean section.Anaesth Intensive Care. 1998 Jun;26(3):298-301. • prise en charge obstétricale des hémorragies de la délivranceL. Marpeau, F. Sergent B. Resch E. Verspyck, B. Rachet, E. Clavier 2004 ; 623. • Hémorragies graves du post-partum, problèmes organisationnelsM. Rossignol, S. Boujlel, P. Appa Plaza, D. Jacob, S. Joubert, O. le Dref, D. Payen, A. Mebazaa 2004 ; 637. • Hémorragies obstétricales : prise en charge en radiologie interventionnelleJ.P. Pelage, O. Le Dref, D. Jacob, J.B. Truc, M. Rossignol ; D. Payen 2004 ; 647. • Prise en charge anesthésique des hémorragies du post-partumM. Rossignol, S. Figuet, S. Benlolo, D. Payen 2004 ; 653.

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