1 / 19

АКУТНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА ПРОУЗРОКОВАНА ЈОДНИМ КОНТРАСТНИМ СРЕДСТВОМ: ПРИКАЗ СЛУЧАЈА

АКУТНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА ПРОУЗРОКОВАНА ЈОДНИМ КОНТРАСТНИМ СРЕДСТВОМ: ПРИКАЗ СЛУЧАЈА. ПРВИ НАЦИОНАЛНИ КОНГРЕС РАЦИОНАЛНЕ ТЕРАПИЈЕ У МЕДИЦИНИ. Слободан М. Јанковић , Срђан M. Стефановић. Радиоконтрастна нефропатија (РКН).

vallari-karn
Download Presentation

АКУТНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА ПРОУЗРОКОВАНА ЈОДНИМ КОНТРАСТНИМ СРЕДСТВОМ: ПРИКАЗ СЛУЧАЈА

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. АКУТНА БУБРЕЖНА ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА ПРОУЗРОКОВАНА ЈОДНИМ КОНТРАСТНИМ СРЕДСТВОМ: ПРИКАЗ СЛУЧАЈА ПРВИ НАЦИОНАЛНИ КОНГРЕС РАЦИОНАЛНЕ ТЕРАПИЈЕ У МЕДИЦИНИ Слободан М. Јанковић, Срђан M. Стефановић

  2. Радиоконтрастна нефропатија (РКН) • Клиничка дефиниција: Оштећење бубрежне функције настало у току 72 сата након интраваскуларне примене рендгенског контраста, које се карактерише релативним порастом препроцедуралне вредности серумске концентрације креатинина за више од 25% или апсолутним повећањем за најмање 44 микроМ/л, у одсуству других етиолошких фактора.(European Society ofUrogenital Radiology (ESUR) Guidelines 2003) у већини случајева блага до умерена болест са потпуним спонтаним опоравком у току 1-2 недеље КЛИНИЧКО ИСПОЉАВАЊЕ трајно/хронично оштећење бубрежне функције акутни застој бубрега

  3. Mедицинско-економски значајРКН • Око 12% случајева болнички стечене инсуфицијенције бубрега настаје као компликација контрастне радиографије.(Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, et al. Hospital-acquiredrenal insufficiency: a prospective study. Am J Med. 1983;74:243-248.) • Код пацијената са удруженим патолошким стањима, чак и мањи поремећаји бубрежне функције могу доводити до повећања обољевања и смртности, односно продужетка лечења и веће употребе ресурса здравствене заштите.(Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003;76: 513-8; Weisbord SD, Palevsky PM. Radiocontrast-induced acute renal failure. JIntensive Care Med 2005;20: 63-75.) • Морталитет коригован за ризик расте за више од 5 пута са развојем ове јатрогене компликације: у случајевима где је неопходно лечење дијализом забележена је стопа морталитета од 62%.(Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. The effect of acute renalfailure on mortality. A cohort analysis. JAMA.1996;275:1489-1494.) • Инциденца РКН тенденција пораста

  4. примарна унутарбубрежна вазоконстрикција ↓ брзине гломеруларне филтрације "осмотски стрес" ↑↑↑ натриуреза/диуреза тубулогломеруларна повратна спрега Патофизиологија • Поремећај ауторегулације ГФ на нивоу бубрега: ↓ "PG"и "NO", ↑ "ET" и "AD" тежи облици медуларна исхемија/ некроза епителних ћелија тубула Смањење бубрежне перфузије (функционална редистрибуција протока) "TGF" ↓ БРЗИНA ГФ ПР→ПХ АБИ "TGF" Директан токсичан ефекат на тубуле бубрега ("ROS") Истовремена употреба директно нефротоксичних лекова (нпр. аминогликозиди), односно медикамената који супримирају заштитне механизме одржавања брзине ГФ у патолошким стањима где је она смањена (НСАИЛ, АЦЕИ или АРБ), може ПОТЕНЦИРАТИ РКН!

  5. 50% тежа БИ/ДН Инциденца РКН 10-40% блага до умерена БИ дијабетесне етиологије 5-10% блага до умерена БИ недијабетесне етиологије 0-5% нормална бубрежна функција Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines. Br J Radiol 2003;76: 513-8; Weisbord SDPalevsky PM. Radiocontrast-induced acute renal failure. JIntensive Care Med 2005;20: 63-75.

  6. Највећи значај има ПРЕВЕНЦИЈА Превенција и лечење РКН/АБИ Предиспонирајући чиниоци се релативно лако идентификују Лечење АБИ ограничено је на примену супортивних мера и дијализе МЕРЕ ПРЕВЕНЦИЈЕ Фармаколошке мере Хемодијализа "CAPD"

  7. * "ESUR Guidelines" ПРАЋЕЊЕ БФ

  8. Приказ случаја • Мушкарац, 67 година, Тт=88 кг, Тв=1.96 м, "BMI"=22.9 кг/м2 • Дијабетес мелитус тип II: уназад 12 година, користи метформин (1.5 г/дн), нередовно контролисан, 4 пута "LFC" • Артеријска хипертензија: више година, нередовно узима терапију (еналаприл + атенолол), лоша контрола болести Пријем у ЈИН • лоше регулисана гликемија, малаксалост, замарање, поспаност, учестало мокрење и кашаљ са искашљавањем беличастог садржаја; тегобе има уназад десет дана и постепено су се погоршавале. • отежан ход и болови у скочним зглобовима у последњих годину дана • отоци потколеница обострано од пре месец дана • самоиницијативно узимао капсуле цефалексина током претходних 7 дана • Лична анамнеза: операција препонске киле пре 8 година; није био алергичан на лекове; не конзумира алкохолна пића и не пуши цигарете • Породична анамнеза: рођени брат болује од артеријске хипертензије и гихта; отац је имао бронхијалну астму

  9. Физикални налаз • наглашен II тон над Ао; ТА=210/90 ммХг, СФ=55/мин • лумбалне ложе лако болно осетљиве на сукусију, БМК негативан • тестасти отоци потколеница, са еритемом и екскоријацијама на кожи • брадипсихичан, депресиван, без латерализације и манифестних неуролошких испада. Лабораторијске анализе на пријему КРВ/СЕРУМ: • глукоза: 25.5-----18.6 ммол/л- триглицериди: 3.56 ммол/л • креатинин: 113 микромола/л- ЛДЛ: 4.99 ммол/л • уреа: 7.6 ммол/л- ХДЛ: 1.07 ммол/л • холестерол: 7.68 ммол/л • ККС, протеинограм, Ук/Дир билирубин, АСТ, АЛТ, АФ, гама-ГТ, амилаза у серуму и урину, ацидобазни статус, коагулациони статус, К, Na, Cl, Ca,P, у границама референтних вредности ** Накнадно: "HbA1c" = 16.3 %; "TSH, fT4, antiTPO Ab"- налаз уредан УРИН: • специфична тежина: 1020 - еритроцити: 4-5-кетонска тела:Ø • протеини: + -леукоцити: 8-10 -билирубин:Ø • глукоза: ++ - бактерије: доста -уробилиноген:Ø ***УРИНОКУЛТУРА: стерилнa

  10. Терапија • инсулин (4 дозе), метформин, фуросемид амп. и.в. (No I), еналаприл, амлодипин, ципрофлоксацин п.о., АСК (100мг/дан) • задовољавајућа регулација гликемије и ТА Допунска дијагностика • хроничне микро и макроваскуларне компликације Д.М.: ПН, ПрРП, НП, ПОАБ, ИБС, ИБМ • II-V дана хоспитализације: дијареални синдром ("Probiotic" капс.) ↑ брадипсихичко испољавање смањење диурезе (800 мл) • ЛАб: сКр = 148 микроМ/л, Ккр = 34.8 мл/мин, Кв. протеинурија = 3.76 г/дан • Нефролог: "HRI gr. III pp. DN. Dehidratatio" • Неуролог: "PD. Insuff. v. cerebri. • Психијатар: "Depressio"; Терапија: сертралин + лоразепамтабл. • *** Обустављен метформин, ципрофлоксацин и АСК, а укључен фуросемид табл. 40 мг дневно

  11. у наредна 2 дана • VI дана: "CT" ендокранијума (и.в.- јопромид, нејонско нискоосмоларно јодно контрастно средство)- "кортикалне редуктивне промене" анурија изражена хиперволемија ↑↑↑ азотемија 0.9 % NaCl 500мл/12 ч Пацијент сомнолентан, конфузан, са дифузним отоцима очних капака, ГЕ и ДЕ; Тт = 111 кг; сКр: ...698.....830 микроМ/л; сУреа: ...16.9.....18.9 ммол/л Кардиолог: "CMP chr. isch. compensata" ХЕМОДИЈАЛИЗА >ЦВК<

  12. Комликације АБИ: • Хипокалцемија: ---2.06-----1.9-----2.12 мМ/л; • Хиперфосфатемија:2.07-----2.24-----2.94-----2.29 ммол/л; * Калијум, натријум углавном у граници нормале: у пар наврата блажа хипокалемија (3.1-3.4 мМ/л), односно хипонатремија (131-132 мМ/л) • Хиперурикемија (незнатна, асимптоматска): 435-----482 микроМ/л • Анемија (блага/умерена): Хгб = 117.....100.....91 г/л; сГв = 7.1---6.5 микроМ/л (хематурија) • Рекурентна ИУТ, инфекција ЦВК (ХК 2 пута стерилна): успешно саниране ** ТА углавном у опсегу нормалних вредности: једном 200/110 ммХг, једанпут пролазна хипотензија (80/50 ммХг) након ХД *** Нису регистровани значајнији поремећаји ацидобазног статуса, поремећаји коагулације, нити органска испољавања уремијског синдрома

  13. **** УЗ уротракта (VII дан АБИ): оба бубрега нормалног положаја, облика, величине: десни- 11.3 х 6.1 цм, леви- 12.0 х 5.6 цм, правилних контура, паренхим ехогености градус 0/I, дебљине: десни- 2.1 цм, леви- 2.0 цм, без стазе и калкулозе; у десном бубрегу интерполарно уочава се цистична промена, промера 2.5 цм; мокраћна бешика: б.о.; простата јасно ограничена, нехомогена, промера 4.5 х 5.8 цм ***** Гликемија добро регулисана • Остале лабораторијске анализе: • "PSA" (простата): референтна вредност • имунолошка испитивања: ("ANA, IC, Ig, C3, C4, RF"): у границама нормале • вирусолошке анализе ("HbsAg, antiHCV, HIV"): негативне

  14. Транзиторна потпора активним депурацијама хемодијализама Појачана ултрафилтрација + + Терапија АБИ Интензивирана диуретска терапија (Фуросемид) Инфузије и.в. + течност пер ос Инсулин (4, па 2 дозе/дн) АЦЕ инхибитор Бета блокатор Спиронолактон 1 доза албумина Х-2 блокатор Антибиотици Остала супортивна терапија П О Б О Љ Ш А Њ Е КЛИНИЧКИ ЛАБОРАТОРИЈСКИ

  15. * Диуреза (4. дан АБИ, 11. дан хосптализације): 2400 мл

  16. На отпусту из болнице: • Тт – 85 кг • диуреза - 2500 мл • с Креатинин – 321 микроМ/л • с Уреа – 8.4 мМ/л • Клиренс креатинина – 18 мл/мин • Протеинурија квантитативно – 2.1 г/дан • с Калијум – 4.5 мМ/л • с Натријум – 137 мМ/л • с Калцијум – 2.25 ммол/л • с Неоргански фосфати – 1.64 мМ/л • с Мокраћна киселина – 398 микроМ/л • Бр. еритроцита – 3.37 х 10^12/л • Хемоглобин – 104 г/л • Хематокрит – 0.31 • с Гвожђе – 8.9 микроМ/л • Пацијент у добром општем стању. Предочена перитонеална дијализа као модалитет лечења када се створе индикације!

  17. Дискусија • Високоризичан пацијент у смислу настанка РКН: Дефинитивни предиспонирајући чиниоци • ХБИ гр. III пп ДН • Дехидрација • Старост • Миокардиопатија • Интраваскуларна примена ЈКС (нискоосмоларног!) Могући предиспонирајући чиниоци • Латентна атеросклероза бубрежнихартерија • Лекови: АЦЕ инхибитор, фуросемид, ципрофлоксацин *** ПОТЦЕЊЕНА РКН! Рационалан приступ • Адекватна хидрација пацијента!!! • Процена неопходности примене компјутеризоване томографије! • Привремена обустава или замена лекова који могу потенцирати РКН!

  18. Контрастна радиографија код пацијената који користе метформин • "Biguanides should not be given to patients with even mild renal impairment, as it may predispose patients to lacticacidosis, and renal function should be monitored throughout therapy."(Martindale: The Complete Drug Reference. 34th edition 2005 The Pharmaceutical Press.) • 8% случајева лактатне ацидозе изазване метформином јавља се у присуству РКН(Sirtori CR, Pasik C.Re-evaluation of a biguanide,metformin: mechanism of action and tolerability. Pharmacol Res 1994:30: 187-228.) • "ESUR Guidelines" • Прецизна процена функције бубрега пре интраваскуларне примене ЈКС • Увек користити ниско или изоосмоларна КС • ЕЛЕКТИВНА СНИМАЊА: • I Нормална бубрежна функција: • обуставити примену метформина • непосредно пре процедуре • евентуално наставити употребу лека после • 48 сати, ако јеочувана функција бубрега • II Ослабљена бубрежна функција: • обуставити лек и одложити снимање за 48 ч • примену евентуално наставити по истом протоколу као и код нормалне функције бубрега • ХИТНА РАДИОГРАФИЈА: • I Нормална бубрежна функција: • исто као за елективну • II Ослабљена бубрежна функција: • обуставити метформин • хидрирати пацијента • интензивно праћење функције бубрега, концентрације лактата у серуму и ацидобазног статуса • надзор над симптомима и знацима лактане ацидозе

More Related