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新生儿常频呼吸机的 临床应用

新生儿常频呼吸机的 临床应用. 郑州百世和泰科贸有限公司 037168209985 13937169150 baishihetai@126.com. 什么是呼吸机？. — 生理学角度 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置 — 力学角度 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置. 什么是呼吸机 ?. 靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器 。 — 精密的电子气泵！. 呼吸机发展历史.

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新生儿常频呼吸机的 临床应用

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  1. 新生儿常频呼吸机的临床应用 郑州百世和泰科贸有限公司 037168209985 13937169150 baishihetai@126.com

  2. 什么是呼吸机？ —生理学角度 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置 —力学角度 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置

  3. 什么是呼吸机? • 靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。 • —精密的电子气泵！

  4. 呼吸机发展历史 • 罗马帝国时代，盖伦（Galen）记载：通过已死动物咽部的芦苇向气管吹，动物的肺可以膨胀。 • 1543年，Vesalius在行活体解剖时，采用类似盖伦介绍的方法，使开胸后萎陷的动物肺重新复张。 • 1664年，Hooke把一根导气管放入气管，并通过一对风箱进行通气，发现可以使狗存活超过一个小时。 • 1774年，Tossach首次运用口对口呼吸成功地对一例患者进行复苏。Fothergill还建议在口对口呼吸不能吹入足够气体时可使用风箱替代吹气。

  5. 负压通气阶段 • 1832年苏格兰人Dalziel首先制作成型一负压呼吸机：患者坐在一密闭的箱子中，头颈部显露于箱外，通过在箱外操纵一内置于箱中的风箱产生负压而辅助通气。 • 1864年，美国人Jones申请了第一个负压呼吸机的专利，其设计与Dalziel类似。 • 由Driker-Shaw在1928年研制成的“铁肺（iron lung）”，是真正成功进入临床并广泛使用的负压呼吸机，使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低。

  6. 正压通气阶段 • 上世纪50年代以前，正压通气技术，特别是人工气道技术有了长足的进步； • 1952年夏天，麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气，而行气管切开，采用麻醉用的压缩气囊间隙正压通气。后正压通气方式不断增多、完善，而负压通气几乎被淘汰。　 • 近年来负压通气重新得到重视，特别是在神经肌肉疾患的长期夜间和家庭通气方面具有重要作用。

  7. 机械通气作用 • 改善通气功能：正确应用呼吸机可有效保证通气量，解除二氧化碳贮留和因通气障碍所致的缺氧，在纠正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的优越性。 • 改善换气功能：应用呼吸机纠正肺内气体分布不均，提高氧浓度。特别是呼气末正压的应用，使通气／血流比例失调和肺内分流得到改善，能纠正严重的低氧血症。 • 减少呼吸功：平静呼吸时氧耗量占总氧耗量5％以下，而严重呼吸困难时氧耗量可以超过30％，使用呼吸机可全部或部分代替呼吸肌的工作，减少了能量消耗，避免了呼吸疲劳，并减轻了循环负担。

  8. 机械通气适应症 • 严重通气不足，二氧化碳贮留，包括中枢性及周围性呼衰。如肺炎、脑炎、气道梗阻等。 • 严重换气障碍，低氧血症：RDS，肺出血，肺水肿等。 • 神经肌肉麻痹如格林巴利，重症肌无力等。 • 大剂量使用镇静剂或肌松剂时，如惊厥持续状态，新生儿破伤风。 • PPHN，需要过度通气治疗时。 • 窒息及心肺复苏。 • 心胸手术后。

  9. 禁 忌 症 • 自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 • 出血性休克未补充血容量前。 • 大咯血或严重活动性肺结核。 • 多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 没有绝对禁忌症！！

  10. 新生儿机械通气指征 • 在吸入氧浓度为0.6时，动脉血氧分压<6.67KPa或经皮血氧饱和度<85%，CPAP治疗无效(紫绀型心脏病除外)。 • 动脉血二氧化碳分压>9.33KPa伴PH〈7.25；但体重<1500克的早产儿，因呼吸性酸中毒可引起颅内出血，机械通气的PaCO2标准应降低为6.67KPa。 • 反复发作的呼吸暂停。 • 确诊为呼吸窘迫综合征。 以上四项中符合任意一项即可应用呼吸机治疗。

  11. 新生儿支持性机械通气指征 • 动脉血气分析正常，但循环状态不稳定，短时间内不能改善。 • 机体内稳态失衡较严重，短时间内不可能纠正。 • 存在脑细胞水肿，伴有呼吸、循环做功明显增加。 • 严重的全身炎症反应综合征（SIRS）,机体外周循环灌注不足，并处于多器官功能障碍综合征（MODS）早期。

  12. 呼吸机基本构造

  13. 时间触发 压力触发流速触发流量触发 吸气相 压力切换 时间切换 容量切换 流速切换 复合切换 吸气向呼气切换 自主切换 时间切换 人工切换 机械通气基本原理 呼气相 PEEP 呼气向吸气切换

  14. 呼吸机分类 • 按吸气向呼气转化的方式分类： 定压型 定容型 定时型 • 按驱动方式分类： 气动型 电动型 • 按通气频率的高低分类： 常频 高频

  15. 新生儿呼吸机的类型及要求 由于新生儿肺容量小，不能一次输入较大的潮气量。另外新生儿肺发育不成熟，肺泡及小气道易破裂，出现气压伤，而定容型呼吸机压力不恒定，因此对于新生儿，以持续气流，时间切换，限压型呼吸机最为适宜。

  16. 呼吸类型的定义 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者

  17. 通气模式 • 通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气 • 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 • 新的通气模式正不断发展并应用于临床

  18. 常用通气模式 • IPPV • A/C • IMV/SIMV • PSV • PRVC • DUOPAP • PAV • CPAP

  19. 间歇正压通气（IPPV）： • 最基本通气方式, 吸气相呼吸机将气体压入体内，气道内正压，呼气相管道与大气相通，胸肺组织弹性回缩将气体排出。 • 优点：结构简单，容易操作，使用方便。主要用于无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。 • 缺点：若有自主呼吸，可发生人机对抗，若调节不当可发生通气不足或过度通气，尤其是定压IPPV不利于自主呼吸的锻炼。

  20. (同步)间歇指令通气（IMV/SIMV） • 辅助通气方式，管道里有持续气流，允许患儿在通气间歇自主通气。在若干次自主呼吸后给一次正压通气，保证每分通气量。若呼吸机增加触发敏感装置，使IMV通气发生在吸气相，称为SIMV。 • 优点：①用于呼衰早期，病人易于接受，无人机对抗。②撤机前使用，能够锻炼病人呼吸肌功能。 • 缺点：①病情恶化，自主呼吸突然停止时，可发生通气不足和缺氧。②由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸做功。

  21. 非同步/同步间歇指令性通气

  22. 辅助/控制通气（A/C） • 按控制通气设置呼吸参数，实际呼吸频率及分钟通气量取决于病人的自主呼吸频率。自主呼吸频率大于设置呼吸频率时，自主呼吸频率即为实际呼吸频率，反之设置呼吸频率为实际呼吸频率。 • 优点:减少做功 • 缺点:容易过度通气

  23. 压力支持通气（PSV） • 在自主呼吸的基础上，当吸气流速达到预调值时，呼吸机开始送气，使之上升到预定的峰压值，但当吸气流速下降到最高流速25％时，呼吸机停止送气，转为呼气。 • 特点： ①呼吸频率，吸呼比由病人决定。 ②潮气量的多少取决于PSV压力和自主呼吸强度。 ③有助于克服气道阻力，减少呼吸功，病人自觉舒服。

  24. 是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、吸/呼比及流速方式）。如PAV为1：1时，说明吸气气道压的产生有一半是由呼吸肌的收缩，另一半是通气机施加的压力，即无论什么时候什么通气水平，自主呼吸肌和通气机各分担一般的呼吸功。是指吸气时，呼吸机给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力，而不控制患者的呼吸方式（如潮气量、吸/呼比及流速方式）。如PAV为1：1时，说明吸气气道压的产生有一半是由呼吸肌的收缩，另一半是通气机施加的压力，即无论什么时候什么通气水平，自主呼吸肌和通气机各分担一般的呼吸功。 优点：人机同步好，不容易呼吸肌疲劳，可锻炼自主呼吸 缺点：很难完全同步，漏气时压力脱逸现象，不稳定，不适用于自主呼吸弱病人 unassisted breathing respiratory unloading airflow (L/min) 5 0 -5 1.5 airway pressure (kPa) 0 0 esophageal pressure (kPa) -1.0 phrenic nerve activity (A.U.) 10 seconds PAV（成比例辅助通气）

  25. 双水平正压 通气 • 通过两个压力水平肺容积差达到通气效果，患儿在两个压力水平均可自主呼吸 • 优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用 • 缺点：潮气量难以保证，难以完全同步，部分慢性肺部疾病、间质性肺气肿的患儿不实用

  26. CPAP • 在病人完全自主呼吸的情况下，呼吸机使呼气末气道内保持一定压力。 • 与PEEP不同点在于，PEEP是在IPPV或IMV通气下应用，而CPAP则是在有自主呼吸、通气功能良好的前提下应用。

  27. 呼吸机发展的趋势 • 高度的同步性 呼吸电生理 • 高度的智能化 计算机技术与无创监控技术的进步 • 有创向无创的转变 • 终极目标：人机合一

  28. 机械通气对生理影响 机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显于生理状态。由于上述原因机械通气对人体可带来诸多的影响。

  29. 气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更明显。气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更明显。

  30. ２.肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关。２.肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气未压时间的长短及呼气未压水平的高低有关。

  31. ３．机械通气时吸入的氧浓度(FiO2) ＞21%时，可使机体的化学感受器对低O2刺激减少；因潮气量大于生理状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强，从而抑制自主呼吸。

  32. 机械通气流程 • 判断有无机械通气指征 • 建立人工气道 • 呼吸机管路连接 • 参数调节 • 连接病人和呼吸机 • 监护和参数调整

  33. 呼吸机与患儿连接方式 • 面罩 • 喉罩 • 气管插管 经鼻 经口 • 气管切开

  34. 气管插管标准操作步骤 • 器材检查应视为气管插管的第一步 • 正确的体位和头部位置对喉的暴露极有帮助 • 术前面罩纯氧吸入 • 气管插管 • 确认气管导管的位置

  35. 气管插管位置判断 • 两侧胸廓活动幅度 • 两侧呼吸音 • 气管插管内气雾 • 潮气末二氧化碳指示器 • X线胸片

  36. 气管插管：解剖标志

  37. 气管插管： 摆放位置

  38. 气管插管：左手握持喉镜

  39. 气管插管 ：第一步：准备插管 第二步：插入喉镜 第三步：左移镜片

  40. 第四步：寻找解剖标记 • 寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” • 向下用力压环状软骨有助于看到声门 • 吸出分泌物也有助于改善视野

  41. 第五步：插入气管导管 • 沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面 • 如声门关闭，等待其开放 • 插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。 • 操作时间不超过20秒

  42. 第六步：撤出喉镜 • 将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜 • 如有金属芯，将其从气管导管中撤出 Click on the image to play video

  43. 气管导管的深度及内径

  44. 两个公式（2岁以上儿童） • 内径=4+年龄/4 mm • 长度=12+年龄/2 cm

  45. 参数调节 • 模式选择 • 氧浓度 • 频率 • 压力（PIP、PEEP） • 流量 • I/E • 潮气量或每分钟通气量 • 触发敏感度

  46. 通气模式 • 没有一种模式是完美的 • 依据患者的具体情况选择合适的模式

  47. 氧浓度（FiO2）： • 氧浓度与氧分压（PaO2）直接有关，一般初调值有呼吸道病变者在50-60％之间，无呼吸道病变者在40％左右即可。新生儿FiO2＞90％不能超过12小时。一般不用纯氧以免氧中毒，出现支气管肺发育不良和早产儿视网膜病。 • 选用氧浓度的原则是用最低的氧浓度，维持氧分压在60～80mmHg

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