ВС Российского производства -13 Ми-2 – 2, Ми-8 – 7, Ка-32 – 4 ВС иностранного производства – 9

1. АНАЛИЗ БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ В АВИАКОМПАНИЯХ ГОСУДАРСТВ – УЧАСТНИКОВ «СОГЛАШЕНИЯ О ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ВОЗДУШНОГО ПРОСТРАНСТВА»в 2012 году

4. С вертолетами государств-участников Соглашения в 2012 г. произошло 22АП, в том числе 11 катастроф, в которых погибли 33 человека. Пик приходится на июль – 5 АП В 2011г. произошло 10 АП , из них 4 катастрофы с гибелью 6 человек. На вертолетах АОН произошло 8АП, в том числе 4 катастрофы, в которых погибли 6 человек. Положительных тенденций в состоянии безопасности полетов на вертолетах нет. В совокупности факторов, которые привели к авиационным происшествиям в 2012 году, в 18% событий это отказы авиационной техники, остальные события (82%) были обусловлены отклонениями в действиях лиц авиационного персонала при организации и выполнении полетов.

5. Распределение АП по типам ВС ВС Российского производства -13 Ми-2 – 2, Ми-8 – 7, Ка-32 – 4 ВС иностранного производства – 9 AW 119MKII – 1, AS-350 – 1, Bell-407 - 2, R-44 – 5. Основные причины АП на вертолетах 1. Эксплуатационные ошибки 2. Нарушение установленных правил полетов 3. Отказы техники Виды нарушений 1. Ситуативные нарушения (Ми2 АК ЗАО «МАРЗ РОСТО» , Bell 407 , Аgusta119, АS 350B3, нарушение Нб, мин ПВП) 2. Рутинные нарушения (Ми-8 Омск) 3. Вынуждаемые организацией нарушения (перегруз Ми-8 АК «Томск Авиа», угроза увольнения Bell 407 «АК БАРС АВИА»)

6. АП с ВС Российского производства • 20.04.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8П UP-M1855 АК «Kaz Air West» Республики Казахстан в районе а/д Атырау (Республика Казахстан). • Выполнялся тренировочный полет • На борту вертолета находились 6 членов экипажа. • При выполнении тренировочного полета с имитацией отказа одного двигателя с высоты 20 м произошло резкое снижение ВС с последующим грубым приземлением и опрокидыванием вертолета на правый борт. • Авиационное происшествие произошло из-за перевода пилотом-инструктором левого двигателя на режим малого газа с одновременным перемещением вторым пилотом ручки «шаг-газ» вниз до упора. • В результате АП вертолет получил значительные повреждения, члены экипажа получили травмы различной степени тяжести.

7. 17.09.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22719 Омского ЛТК ГА Российской Федерации в Омской области

8. При выполнении учебных полетов на вертодроме Калачинск по программе летного обучения курсантов-пилотов на вертолетах Ми-8, при заходе на площадку №8 произошло столкновение вертолетов в воздухе. На борту находились КВС-инструкторы, бортмеханики-инструкторы и курсанты. При столкновении один из вертолетов получил серьезные разрушения. Экипаж получил незначительные травмы. Второй вертолет получил повреждения.

10. Причины и факторы приведшие к АП: • Недостатки в организации учебных полетов в Омском ЛТУ. • Нарушение порядка и правил ведения визуальной осмотрительности и радио осмотрительности экипажами в полете. • Серьезные упущения при управлении полетами диспетчером УВД : • невнимательность при ведении радиосвязи и выдаче разрешения на посадку; • отсутствие контроля за взаимным расположением ВС в воздухе. • Обособленность органов УВД учебных летных заведений от Госкорпорации ОРВД и, как следствие, отсутствие контроля за подготовкой диспетчерского состава и РП, оборудованием рабочих мест и организационными документами и их соответствием сертификационным требованиям

12. Экипаж в составе 4 человек выполнял транспортный полет, на борту ВС находилось 8 пассажиров. При выполнении посадки в условиях снежного вихря произошло боковое перемещение ВС с выходом колеса правой опоры шасси за пределы бетонной площадки на грунт с заглублением колеса до 40 см. КВС принял решение произвести взлет. Резко взял шаг-газ , что привело к потере оборотов НВ и соответственно оборотов РВ. Вертолет с левым креном выполнил два оборота, столкнулся с земной поверхностью вне посадочной площадки и опрокинулся на правый борт. Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24267 явилась потеря путевой управляемости вертолета, возникшая на этапе выполнения посадки в условиях снежного вихря из-за попадания хвостового винта в режим «вихревого кольца», что привело к левому вращению вертолета, столкновению с земной поверхностью вне посадочной площадки и опрокидыванию на правый борт.В результатеАП вертолет получил значительные повреждения, один пассажир погиб, 4 члена экипажа и 6 пассажиров травмированы.

13. Состояние вертолета после АП

14. Факторы, способствовавшие АП: • Проведение предварительной подготовки не в полном составе экипажа • Нарушение режима отдыха частью членов экипажа (борт механик и ст. бортмеханик ЛО) • Нарушение порядка подготовки для допуска к полетам в ОЗП (не выполнена тренировка на снег, снежный вихрь) • Посадка вертолета производилась без предварительного осмотра и оценки состояния площадки с воздуха • Несвоевременное принятие решения об уходе на второй круг при попадании в условия снежного вихря (правый крен и смещение вертолета за пределы площадки после касания поздно было замечено) • Несоразмерные действия при взятии ручки шаг-газ при уходе на второй круг и даче правой педали, приведшие к потере оборотов НВ и эффективности РВ.

15. Отсутствие видимости и возможности определения положения вертолета относительно подстилающей поверхности • Отсутствие контрастной маркировки посадочной площадки для работы в зимних условиях • Недостаточно полные знания вопросов путевой управляемости вертолета. • Выпуск вертолета ИТС и прием вертолета бортмехаником для выполнения полета с закрепленным, с нарушением технологии крепления, дополнительным топливным баком и неукомплектованным привязными сетками в достаточном количестве для крепления перевозимого груза,что стало причиной гибели одного из пассажиров. • Не определен порядок приема на временную работу летного состава одного предприятия в другое, при нахождении в отпуске. • Отсутствие контроля за временно работающими экипажами .

16. 17.11.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22343 АК «ЮТэйр» Российской Федерации в Омской области (Россия).

17. 17 ноября 2012 года, в 10ч 45мин (время UTC), при выполнении посадки на посадочную площадку «Седельниково РТК» произошло АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22343, принадлежащим и эксплуатируемым ОАО «Авиакомпания «ЮТэйр». Экипаж выполнял внутреннюю коммерческую перевозку пассажиров. В процессе выполнения посадки началось неуправляемое вращение вертолета влево, которое экипаж не смог предотвратить. В процессе неуправляемого вращения вертолет столкнулся с земной поверхностью и опрокинулся на правый борт. 9 пассажиров и 1 член экипажа получили травмы различной степени тяжести. Пожара на борту не было.

18. Vветра=4-6м/с Считанная с GPS-премника максимальная путевая скорость в конце данного участка составила 12 км/ч (около 2,5м/с) Результирующая скорость ветра от 6,5 до 8,5м/с, при допустимой по РЛЭ – 5м/с

21. Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22343 явились ошибочные действия экипажа при заходе на посадку, что привело к попаданию хвостового винта вертолета в режим «Вихревого кольца» и неуправляемому левому вращению вертолета. Попадание хвостового винта в режим «Вихревого кольца» стало следствием выхода за летные ограничения РЛЭ вертолета Ми-8Т по допустимой величине бокового ветра справа, из-за сложения скорости ветра и скорости управляемого перемещения вертолета на висении.

22. Факторы , приведшие к АП: • Неправильное решение КВС о заходе на посадку с попутным ветром. • Не выдерживание режима захода по скорости и удалению до площадки, что привело к перелету площадки. • Неуход на второй круг. • Решение на перемещение вертолета на площадку без учета ветрового режима (боковой ветер в правый борт , превышающий максимально допустимое значение установленное РЛЭ) • Отсутствие четкого понимания членами экипажа влияния бокового ветра на управляемость вертолета

23. 23.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-8Т RA-22966 АК «Томск Авиа» Российской Федерации в Томской области (Россия).

24. Выполнялся транспортный полет. На борту находились 3 члена экипажа и 19 пассажиров. Посадка выполнялась на площадку подобранную с воздуха. При выполнении посадки произошло грубое приземление вертолета до намеченной площадки с опрокидыванием вертолета на правый борт. Причиной аварии вертолета Ми-8Т RA-22966 явилась ошибка КВС в технике пилотирования в создавшихся условиях (высокая температура наружного воздуха, максимально допустимая посадочная масса ВС, правый попутно-боковой ветер), выразившаяся в увеличении вертикальной скорости снижения ВС более 3 м/с при заходе на посадку, что привело к раннему снижению и грубому приземлению до посадочной площадки и разрушению вертолёта.

25. Причины и факторы, приведшие к АП: • Недостатки в подготовке КВС и взаимодействии экипажа при подборе площадки с воздуха. • Неправильное определение направление ветра для выбора курса захода на посадку • Построение захода на посадку и посадки с попутно – боковым ветром (более 4м/с). • Несоответствие посадочной массы вертолета с учетом захода с попутным ветром (превышение допустимой посадочной массы на 100кг) • Бездействие КВС влиянию попутного ветра (увеличение угла тангажа и мощности двигателей для гашения поступательной и вертикальной скорости ) • Неиспользование взлетной мощности двигателей и тяги НВ для предотвращения грубого приземления вертолета.

26. 11.06.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-2 RA-15705 ЗАО «МАРЗ РОСТО» Российской Федерации в Сургутском районе Ханты-Мансийского АО

27. Авиационное происшествие с вертолетом Ми-2 RA-15705 произошло вследствие неграмотных действий экипажа при выполнении посадки вертолета на площадку, подобранную с воздуха, и явилось следствием сочетания следующих факторов:    • невыполнение положений РЛЭ вертолета Ми-2 (пункт 4.7.1.) в части, касающейся проверки прочности грунта перед посадкой;    • проваливание носового колеса в болотистый грунт в процессе высадки пассажиров;    • попытка взлета после проваливания носового колеса в болотистый грунт и невыполнение требований пункта 1.17.2. «Инструкции по выполнению полетов на площадки, подобранные с воздуха вертолетов Ми-2 ЗАО «МАРЗ РОСТО», о необходимости выключения двигателей при изменении тангажа более чем на 5° и крена более чем на 3°.

28. Причины и факторы, приведшие к АП: Допуск к полетам недостаточно подготовленного КВС Малый опыт полетов КВС с подбором площадок с воздуха в районах крайнего Севера Неправильное принятие решения о выполнении посадки с подбором площадки с воздуха на заболоченной местности Не соблюдение порядка взаимодействия КВС и второго пилота при оценке возможности посадки на этапе висения Неправильные действия при проваливании носовой стойки в болотистый грунт Слабая подготовка пилота-инструктора, участвовавшего в полете в качестве второго пилота.

29. Отказы техники • Отказы двигателей на вертолетах КА-32 • 06.04.12 катастрофа вертолета Ка-32А ER-KGD АК «Pecotox Air» Республики Молдова в районе н.п. Остров (Румыния). • 09.08.12 катастрофа вертолета Ка-32Т RA-31596 АК «Нефтеюганский ОАО» Российской Федерации в районе г. Фетхие (Турция). • 26.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Ка-32АО RA-31579 ОАО НПК «ПАНХ»Российской Федерации в Краснодарском крае (Россия). 2. Возможный отказ гидросистемы 02.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Ми-2 RA - 15696 ФГУП «Международный аэропорт «Оренбург»

31. По поступившей от администрации по расследованию авиационных происшествий Португалии информации 03 сентября 2012 года в районе населенного пункта Мемориа (Memoria) (Португалия) произошло авиационное происшествие с вертолетом Ка-32А11ВС CS-HMO (Португалия). При выполнении полета по тушению пожаров вертолет зацепился внешней подвеской за землю и упал. В результате АП вертолет получил значительные повреждения, жертв нет. 

32. АП с вертолетами АОН 22.03.12 катастрофа вертолета Bell-407 RA-01931 в Нижегородской области. Причиной катастрофы вертолета Bell-407 RA-01931 явилось столкновение с проводом линии электропередачи, информация о которой отсутствовала в опубликованных документах аэронавигационной информации. Наиболее вероятно, что КВС, находившийся в процессе поиска посадочной площадки, не установил наличие проводов ЛЭП на малоконтрастном фоне заснеженной реки и облачности. Наиболее вероятными способствующими факторами, приведшими к столкновению вертолета с проводами ЛЭП, явились: решение КВС выполнить заход на незнакомую посадочную площадку без предварительного прохода при отсутствии визуального контакта с ней; отсутствие практики маркировки проводов воздушной ЛЭП в зонах с интенсивным воздушным движением; отсутствие действенного контроля за организацией полетов на площадке «Подновье».

33. Столкновение с ЛЭП

34. Катастрофы вертолета Bell-407 RA-01899 ОАО «Ак Барс Аэро», произошедшей 06.04.2012 г. в Республике Татарстан. Причиной авиационного происшествия с вертолётом Bell-407 RA-01899 стала потеря КВС контроля за высотой, при погодных условиях, не соответствующих минимуму для полетов по ПВП, что привело к столкновению вертолета с земной поверхностью.    Авиационному происшествию способствовали:    - непринятие КВС решения о возврате на аэродром вылета, запасной аэродром или о совершении вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку при ухудшении метеоусловий до значений ниже установленных;    - нарушение КВС правил визуальных полетов, выразившиеся в выполнении полета в районе с нелетным прогнозом погоды и при фактической погоде в районе АП хуже установленного минимума.

36. 06.04.12 АПБЧЖ с вертолетом Agusta AW 119MKII RA-01980 ООО «Балтстар»

37. Наиболее вероятной причиной авиационного происшествия с вертолётом Agusta AW 119MKII RA-01980 явилась потеря экипажем контроля за высотой при полёте в условиях ограниченной видимости и «белизны» подстилающей поверхности (отсутствие контрастности и видимости естественного горизонта), что привело, при выполнении разворота со снижением, к столкновению с ледяной поверхностью озера.    Способствовавшими факторами явились:    - отсутствие в регламентирующей документации рекомендаций по применению метеорологических терминов детализации прогноза для принятия решения на вылет при полётах по ПВП;    - отсутствие в регламентирующей документации требований по выдерживанию минимальной безопасной высоты при полётах по маршрутам ниже нижнего эшелона вне района аэродрома в условиях ПВП;    - отсутствие технологии выполнения полёта в составе многочленного экипажа на ВС, РЛЭ которых определяет минимальный состав экипажа в количестве одного пилота.

38. 11.05.12 АПБЧЖ с вертолетом R-44 Raven II RA-04281 частного лица (гражданина России) в Нижегородской области (Россия).

39. На борту ВС находились пилот и 2 пассажира. Владелец (пилот) не имел действующего пилотского свидетельства, а также подготовку и опыт, необходимые для самостоятельного управления и оперативного обслуживания вертолета R-44. После приобретения вертолета владельцем было выполнено как минимум 14 незаконных полетов с общим налетом 24,1 ч. Кроме того, пилот не имел действующего медицинского заключения ВЛЭК. Аварийный полет выполнялся по ПВП в воздушном пространстве класса «G». В процессе выполнения полета пилот принял решение на выполнение посадки на площадку, подобранную с воздуха. По объяснениям пилота, он подобрал с воздуха ровную площадку, представлявшую собой задерненное поле, без кустарников и деревьев. При осмотре места АП, на удалении около 18 м от планера были обнаружены следы первого касания. Анализ показал, что следы оставлены задней частью левого полозка шасси. Перемещение вертолета у земли на высоте 10-15 см, зарывание левого полозка в неоднородный грунт, разворот вертолета влево и опрокидывание его на левый борт свидетельствуют о динамическом вращении вертолета.

40. 31.07.12 АПБЧЖ с вертолетом Robinson R-44 Clipper II RA-04142 НП «Байкальский авиационный клуб» в Иркутской области (Россия).

41. Пилот с тремя пассажирами на борту ВС выполнял частный полет. По его объяснению при выполнении захода на посадку, расположенную в горной местности, сработал сигнализатор падения оборотов НВ. При выполнении аварийной посадки вертолет опрокинулся на левый борт. Авиационное происшествие с вертолетом Robinson R-44 Clipper II RA-04142 произошло в результате падения оборотов несущего винта ниже минимально допустимых, что привело к необходимости выполнения аварийной посадки и опрокидыванию вертолета в процессе ее выполнения.    Однозначно определить причину падения оборотов несущего винта, из-за отсутствия на борту ВС объективных средств контроля, комиссии не представилось возможным.    Наиболее вероятно, что причиной падения оборотов могли быть нарушения в технике пилотирования, а также неучет КВС метеорологических и орографических особенностей площадки «Саган-Сайр».

42. 06.08.12 АПБЧЖ с вертолетом R-44 Robinson UR-KLUB частного лица (гражданина Украины) в Евпаторийском районе (Украина). На борту вертолета находился один пилот. При выполнении частного полета над морем на расстоянии 400 м от береговой полосы произошло падение вертолета в море. По словам пилота – владельца вертолета, в процессе выполнения разворота произошло падение оборотов несущего винта и одновременное увеличение оборотов двигателя. Данное несоответствие, по версии пилота, свидетельствует об отказе муфты привода несущего винта (проскальзывание ремней). Точную причину отказа установить не удалось, так как вертолет затонул и найти его не удалось, в связи с чем комиссия сочла целесообразным остановить расследование данного АП. В результате АП вертолет затонул, пилот получил травмы.

43. 16.10.12 катастрофа вертолета R-44 RA-04206 частного лица (гражданина России) в Тульской области (Россия). На борту вертолета находился КВС. В соответствии с заданием, КВС выполнил взлет с площадки Буньково Московской области для перелета на площадку Пляж (г. Воронеж). В районе н.п. Муровлянка вертолет столкнулся с земной поверхностью. Со слов очевидца, вертолет на малой высоте вылетел из-за лесополосы. На землю падали стекла остекления кабины и начали отрываться лопасти НВ. Вертолет со снижением начал переворачиваться, при этом двигатель работал неустойчиво, в момент переворота двигатель выключился. Вертолет столкнулся с землей в перевернутом положении 08.12.12 катастрофа вертолета Robinson R-44II RA-04189 частного лица (гражданина России) в Московской области (Россия). Пилот с двумя пассажирами на борту ВС совершал перелет из Тверской области в Московскую область в ночное время, в сложных метеоусловиях. В назначенное время вертолет не прибыл к месту назначения. ВС было обнаружено на четвертые сутки поиска в лесном массиве. В результате АП вертолет разрушен и частично сгорел. Пилот и пассажиры погибли. Расследование продолжается.

44. ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ, приведшие к АП на вертолетах АОН • Не санкционированная перевозка пассажиров за денежное вознаграждение, что обуславливает выполнение полета любой ценой. • Слабая профессиональная подготовка части пилотов, не умеющих и не знающих элементарных расчетов для обеспечения безопасности полетов. • Пренебрежение элементарными правилами обеспечения безопасности полетов, нарушение безопасной высоты и правил визуального полета. • Отсутствие возможности и неумение пилотировать ВС по приборам. • Не знание особенностей аэродинамики иуправляемости вертолета R-44 • Управление вертолетами без специальной подготовки. • Отсутствие государственной структуры АОН, позволяющей, проводить профилактические мероприятия по безопасности полетов. • Отсутствие системы контроля (зависимого наблюдения) за полетами ВС АОН • Неудовлетворительная предварительная подготовка для выполнения полетов

45. Обеспечение постоянной практики проверки выполнения принятых решений и мероприятий по безопасности полетов, а также рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий. (Рекомендация давалась неоднократно) • Устранение отмеченных в Окончательных отчетах недостатков • Внедрение СУБП в авиакомпаниях , эксплуатирующих вертолеты. • Внедрение системы предупреждения рисков, оценка экипажем перед каждым полетом в процессе предполетной подготовки(погода, снежный , пыльный вихрь, площадки и их размеры, взлетная и посадочная масса, особые случаи, варианты действий). • Отбор летного состава на должность КВС не по налету , а по реальным способностям быть КВС , управлять экипажем и принимать разумные решения • Совершенствование методов тренировки и проверки профессиональных качеств летного состава. РЕКОМЕНДАЦИИ повышению б/п на вертолетах

46. Оснащение бортовым оборудованием для независимого контроля за полетом. Совершенствование системы использования данных бортовых самописцев для повышения качества выполнения полетов и соблюдения технологической дисциплины и контроля за соблюдением установленных правил полетов на аэродромах и площадках.