ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ

1. ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΜΟΙΟΣΤΑΣΙΑΣ ΝΑΤΡΙΟΥ ΚΑΛΙΟΥ ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ Κωνσταντίνος Μακαρίτσης Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2. ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΥΔΑΤΟΣ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ

3. BODY WATER DISTRIBUTION Total body water: 55-60% of Body Weight: 42L Intracellular: 25L Extracellular: 17L Plasma: 3L (protein 7g%) Interstitial fluid: 14L (protein 2-3g%) Blood: 5L Intracellular in blood cells: 2L

4. 2100 mL 350 mL 350 mL 100 mL 1400 mL 100 mL

6. (+) (-)

8. ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

9. ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ • Η κατανομή του ύδατος μεταξύ ενδοκυττάριου και εξωκυττάριου χώρου καθορίζεται κυρίως από ωσμωτικές δυνάμεις. • Εφόσον το νερό μπορεί να διέρχεται ελεύθερα μεταξύ εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου, ο εξωκυττάριος και ενδοκυττάριος χώρος έχουν ίδια ωσμωτικότητα, καθόσον βρίσκονται σε ωσμωτική ισορροπία. • Παρότι το Νa+και το Κ+μπορούν να διέρχονται ελεύθερα μεταξύ εξωκυττάριου και ενδοκυττάριου χώρου, συμπεριφέρονται σαν ωσμωτικά δραστικά ιόντα λόγω της δράσης της Κ+- Νa+ΑTPase. • Το Νa+ είναι το κύριο ωσμωτικά δραστικό ιόν του εξωκυττάριου χώρου ενώ το Κ+ είναι το κύριο ωσμωτικά δραστικό ιόν του ενδοκυττάριου χώρου.

10. ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΠΛΑΣΜΑΤΟΣ Plasma Osmolality= [Na+]osm + [Glucose]osm + [Ουρία]osm Posm= 2x plasma[Na+] + [Glucose] mg/dLx 10 / MW + [Ουρία] mg/dLx 10 / MW Posm = 2 [Na+] meq/L + Glucose mg/dL + Ουρία mg/dL 18 6 Plasma Osmolality : 275-290 mosm/kg Effective Posm = 2 [Na+] meq/L+ Glucose mg/dL (Tonicity) 18

12. Adapted from B.D. Rose + + +

13. Adapted from B.D. Rose + 133 meq/L Glucose= 24 mmol/L + +

14. ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΟΓΚΟΥ ΚΑΙ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑΣ

16. ΥΠΟΜΝΗΣΕΙΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ 65% 3.4% 10% 15% 100% 31% 9.3%

17. ΣΥΣΤΗΜΑ ΡΕΝΙΝΗΣ-ΑΓΓΕΙΟΤΑΣΙΝΗΣ

18. A-II Receptor Blockers: Mechanism of Action Angiotensin II Receptor Blockers (ARB) RENIN Angiotensin IANGIOTENSIN II Angiotensinogen ACE Other pathways AT1 Receptor Blockers RECEPTORS AT1 AT2 Vasoconstriction Proliferative Action Vasodilatation Antiproliferative Action

19. ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο

20. ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Νa και Η2Ο

21. ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗ Na, Η2ΟΚΑΙ ΡΕΝΙΝΗ-ΑΙΙ-Aldo

22. ANGIOTENSIN

23. ΡΥΘΜΙΣΗ ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ Η2ΟΚΑΙ ADH

24. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

25. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ • Υπονατριαιμία ονομάζεται η μείωση της συγκέντρωσης [Να+] < 136 meq/L. • Αποτελεί τη συχνότερη ηλεκτρολυτική διαταραχή σε νοσηλευόμενους ασθενείς (15-20%). • Η βαρειά υπονατριαιμία, [Να+] < 110 meq/L, συνοδεύεται από θνητότητα που φθάνει μέχρι και 50%. • H υπονατριαιμία οφείλεται είτε σε απώλεια νατρίου (ωσμωτικά δραστικού) ή/και (το συνηθέστερο) σε περίσσεια ύδατος, κυρίως λόγω διαταραχής της απέκκρισης ύδατος από το νεφρό. • Μπορεί να σχετίζεται με χαμηλή, φυσιολογική ή υψηλή ωσμωτικότητα πλάσματος

34. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (280-295mosm/kg) ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (<280mosm/kg) ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (>295mosm/kg) • Υπερλιπιδαιμία (Τριγλυκερίδια, Χυλομικρά) • Υπερπρωτεϊναιμία (Μυέλωμα) • Υπεργλυκαιμία • Μαννιτόλη, Σορβιτόλη • Σκιαγραφικές ουσίες ΑΛΗΘΗΣ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

35. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (280-295mosm/kg) • Το πλάσμα περιέχει 93% νερό και 7% λίπος και πρωτείνες. • Σε σοβαρή υπερλιπιδαιμία ή υπερπρωτεϊναιμία το νερό του πλάσματος μπορεί να μειωθεί μέχρι και στο 70%. • Το φωτόμετρο μετρά τη [Na+] στο ολικό πλάσμα και όχι στο νερό του πλάσματος, οπότε μετρά ψευδώς χαμηλή [Na+]. • Ηλεκτρόδια μέτρησης ιόντων επιβεβαιώνουν φυσιολογική [Na+]. • Υπερλιπιδαιμία (Τριγλυκερίδια, Χυλομικρά) • Υπερπρωτεϊναιμία (Μυέλωμα) ΨΕΥΔΟ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ

36. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (>295mosm/kg) • Υπεργλυκαιμία • Μαννιτόλη, Σορβιτόλη • Σκιαγραφικές ουσίες Για Glu<400 mg/dL:γλυκόζηςκατά 100mg/dL [Na+] κατά 1.6meq/L Για Glu>400 mg/dL: γλυκόζηςκατά 100mg/dL [Na+] κατά 2.4meq/L

37. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΜΕΙΩΜΕΝΗ ΩΣΜΩΤΙΚΟΤΗΤΑ (<280mosm/kg) Διαταραχή απέκκρισης ύδατος Α. Μείωση δραστικού όγκου αίματος 1. Απώλειες από ΓΕΣ (έμετοι, διάρροιες, ειλεός). 2. Απώλειες από Νεφρό (Διουρητικά, υπαλδοστερονισμός, νεφροπάθειες με απώλεια άλατος) 3. Δερματικές απώλειες (Εγκαύματα, έντονη άσκηση) 4. Οιδηματώδεις καταστάσεις (Καρδιακή ανεπάρκεια, Κίρρωση, Νεφρωσικό σύνδρομο με χαμηλή αλβουμίνη) Β. Διουρητικά (Θειαζίδες, διουρητικά αγκύλης σπανιώτατα) Γ. Νεφρική ανεπάρκεια Δ. Αύξηση ADH 1. SIADH 2. Φλοιοεπινεφριδιακή ανεπάρκεια 3. Υποθυρεοειδισμός Φυσιολογική απέκκριση ύδατος Α. Πρωτοπαθής Πολυδιψία Β. Μεταβολή Ωσμωστάτη 1. Υποογκαιμία 2. Κύηση 3. Τετραπληγία 4. Ασιτία

38. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΜΕΙΩΣΗ ΔΡΑΣΤΙΚΟΥ ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΟΓΚΟΥ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH ΕΠΑΝΑΡΡΟΦΗΣΗΣ ΕΓΓΥΣ ΔΙΨΑΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ Κ+ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣ Η2Ο [Κ+] ΠΛΑΣΜΑ ΕΙΣΟΔΟΣ Na+ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ Η2Ο Posm [Na+] ΠΛΑΣΜΑ [Na+] ΟΥΡΩΝ < 20meq/L

39. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΑ • Τα διουρητικά αποτελούν μία από τις συχνότερες αιτίες υπονατριαιμίας (11%)ενώ είναι η συχνότερη αιτία (25%) υπονατριαιμίας σε ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο (Liamis G et al, J Invest Med, 2007). • Σπάνια οφείλεται σε διουρητικά της αγκύλης, διότι παρότι προκαλούν μείωση του όγκου και αύξηση της ADH, μειώνουν παράλληλα την ωσμωτικότητα της μυελώδους μοίρας του νεφρού, οπότε η κατακράτηση ύδατος είναι περιορισμένη. • Αντίθετα οι θειαζίδες είναι το κύριο αίτιο και πέραν της κατακράτησης ύδατος μέσω ADH, προκαλούν και απώλεια Νa+και K+(Liamis G, Milionis H, Elisaf M, AmJ Kidney Dis 2008). • Για τη διαφορική διάγνωση υπονατριαιμίας από διουρητικά που οφείλεται είτε σε μείωση του εξωκυττάριου όγκου είτε σε SIADH, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το ουρικό οξύ του ορού. (Ουρικό<4mg/dL=SIADH,Ουρικό>4mg/dL=Μείωση όγκου.Liamis G et al, J Invest Med, 2007).

40. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΡΟΣΦΟΡΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ADH Αυξημένη δραστηριότητα ADH + Η2Ο Posm [Na+] ΠΛΑΣΜΑ ΚΑΤΑΚΡΑΤΗΣΗ Η2Ο ΑΥΞΗΣΗ ΟΓΚΟΥ [Na+] ΟΥΡΩΝ ΟΓΚΟΥ ΟΥΡΩΝ [Na+]ΟΥΡΩΝ > 40 meq/L

41. ΑΙΤΙΑ SIADH Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

42. ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ SIADH Liamis G et al, AmJ Kidney Dis 2008

43. ΔΙΑΓΝΩΣΗ SIADH Ellison D and Berl T. N Engl J Med 2007;356:2064-2072

44. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ • ΦΛΟΙΟΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ • Η υπονατριαιμία οφείλεται κυρίως σε αυξημένη έκκριση ADH από τον υποθάλαμο λόγω της έλλειψης της κορτιζόλης, η οποία προκαλεί αρνητικό feed back στην απελευθέρωση CRF και ADH από τον παρακοιλιακό πυρήνα του υποθαλάμου. Συνεισφέρει η μείωση του όγκου του πλάσματος ένεκα εμέτων, διαρροιών και απώλειας Na+ λόγω έλλειψης αλδοστερόνης. • ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ • Η πτώση της καρδιακής παροχής και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης οδηγούν σε αυξημένη δραστηριότητα της ADH και υπονατριαιμία.

45. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ • ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΠΟΛΥΔΙΨΙΑ • Είναι συχνή σε νοσηλευόμενους ψυχωσικούς ασθενείς (7%). • Η ξηρότητα λόγω χορήγησης φαινοθειαζινών μπορεί να συνεισφέρει στη αυξημένη πρόσληψη ύδατος. • Η ωσμωτικότητα των ούρων είναι ελαττωμένη (Uosm<100mosm/kg – Ειδικό Bάρος < 1003) • Συνήθως το Na+ είναι στα κατώτερα φυσιολογικά όρια ή ελαφρά ελαττωμένο, καθώς ο νεφρός μπορεί και αποβάλλει μέχρι και 15L/ημέρα. • Εφόσον χορηγηθούν φάρμακα που παρεμβαίνουν στην απέκκριση του ύδατος (αντιψυχωσικά, διουρητικά), μπορεί να προκύψει σοβαρή υπονατριαιμία.

46. ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ • ΜΕΤΑΒΟΛΗ ΤΟΥ ΩΣΜΩΣΤΑΤΗ • Η αντίδραση των ωσμωυποδοχέων στις μεταβολές της Posm είναι φυσιολογική, αλλά η ουδός έκκρισης ADH έχει μειωθεί. • Το Νa+ είναι χαμηλό (125-130meq/L) αλλά σταθερό, διότι η απεκκριτική ικανότητα του νεφρού διατηρείται. • Είναι το αίτιο σε 30% των περιπτώσεων SIADH. • Παρατηρείται σε υποογκαιμία όπου το ερέθισμα για έκκριση ADH μέσω των τασεοϋποδοχέων επικρατεί έναντι των ωσμωυποδοχέων.

47. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ • Ιστορικό και Κλινική εξέταση • Δίαιτα, προσλαμβανόμενα υγρά • Έμετοι, διάρροιες, εφιδρώσεις • Φάρμακα, Οιδήματα, Σημεία υποογκαιμίας • Εργαστηριακός έλεγχος • Νa+ορού και ούρων • Κ+, Cl-, HCO3-, ουρία, ουρικό οξύ, σάκχαρο • Ωσμωτικότητα πλάσματος και ούρων

48. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ • Φυσιολογική ή Αυξημένη Ψευδοϋπονατριαιμία • Posm • Μειωμένη Αληθής Υπονατριαιμία • Uosm<100 mosmol/kg Πρωτοπαθής πολυδιψία • Ε.Β < 1003 • Uosm • Uosm>100 mosmol/kgΌλα τα άλλα αίτια • Na+ούρων < 20 meq/Lυποογκαιμία • Na+ούρων • Na+ούρων > 40 meq/LSIADH • (επίσης σε υποθυρεοειδισμό, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, διουρητικά)

49. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ • ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΥΠΟΟΓΚΑΙΜΙΑ • Μείωση του Να+ ούρων (<20meq/L) • Αύξηση του λόγου ουρίας/κρεατινίνη • Αύξηση των επιπέδων ουρικού οξέος (>4mg/dL) • Υπάρχει αυξημένη επαναρρόφηση • Na+ • ουρίας • ουρικού οξέος • στο εγγύς εσπειραμένο σωληνάριο

50. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑΣ (1) Milionis H et al, CMAJ, 2002