פרופ' דני אנגלהרד מחלקת ילדים הדסה עין כרם הצט"מ (צוות לטיפול במגפות) במשרד הבריאות

1. כנס היערכות מערכת הבריאות לקראת חורף עם שפעתH1N1מאפיינים קליניים ואפידמיולוגיים של שפעת 2009 A/H1N1 בארץ ובעולם והמלצות שניתנו בהתאם פרופ' דני אנגלהרד מחלקת ילדים הדסה עין כרם הצט"מ (צוות לטיפול במגפות) במשרד הבריאות

2. תודה לכל חברי צוות הצט"מ ולכל אלו שהצטרפו לדיוני הצט"מ על עבודתם המקצועית המצוינתותרומתם הרבה ICDC Epidemiologist military personnel Infectious disease specialists clinical microbiologist Medical District physician Emergency & Disaster Management Division clinical virologist vaccination expert Hospital administration security officer Veterinarian Environment Ministry psychologist

3. הכנות לשפעת פנדמית נמשכו מעל 5 שנים דיוני ממשלה והחלטות על רכישת טמיפלו פק"לים של ארגון והפעלה פק"לים בבתי חולים

4. כך זה התחיל...חוזר מנכ"ל משב"ר 1 25.4.09 • מאז 18 במרץ 2009 נרשמו למעלה מ- 900 מקרים של תחלואה נשימתית משמעותית (דלקת ריאות) בבני אדם באזור גיאוגרפי מוגבל במקסיקו, עם כ- 60 מקרי תמותה • המאפיינים העיקריים של התפרצות זו: תחלואה נשימתית קשה באוכלוסיה צעירה ובריאה (בני 25-45 שנה) • במקביל, בארה"ב נרשמו בקליפורניה ובטקסס 8 מקרים של תחלואה נשימתית דמוית שפעת קלה אשר נגרמו ע"י אותו הנגיף; מקרים נוספים זוהו גם בקנזס ובניו-יורק • דגימות נגיף השפעת שנלקחו מהחולים היו חיוביות לנגיף שפעת מסוג A/H1N1 • יש רמזים שיש הדבקה מאדם לאדם

6. הצעד הראשון – הכלה - containment • הגדרת מקרה • איתור מקרים אפשריים וחשודים • סגר מרצון לבאים ממקסיקו ולמגעים קרובים • אשפוז למטרת בידוד • כללי בידוד חמורים • טיפול בטמיפלו

9. Influenza A (H1N1) 2009, by date of onset WHO: Pandemia phase 6 Local cases Imported cases “Birthright” Local cases - “Birthright”

10. השלב הבא – לאחר ההתפשטות בקהילה • העברת האבחון המעבדתי והטיפול בטמיפלו לקהילה • לחולים בסיכון ולחולים הקשים - טפול בטמיפלו, כדי למנוע סיבוכים ותמותה • לחולים שאינם בסיכון -אבחון קליני בלבד וטיפול סימפטומטי בלבד • אשפוז חולים עם אינדיקציה קלינית לאשפוז בלבד • הסברה להגיינה אישית

11. Influenza A (H1N1) 2009,by date of onset n=1743 Change in Testing Policy Updated Definitionand treatment guidelines Community Local cases Imported cases “Birthright” Local cases - “Birthright”

12. מתן המלצות למצבים משתנים ותוך אי ודאות • תובנה כי מגפה זו נגרמת על ידי נגיף שהוא יחסית לא אלים, שעבורו לא הוכן פק"ל • היה צורך בשינוי הגדרת מקרה והמלצות בהתאם לנלמד בעולם ובארץ ובהתאם להתפשטות המגפה • מתן המלצות על פי נתונים ושיקול דעת מקצועי • צורך רב בהסברה לקהילה ולצוותים רפואיים

13. מההחלטות הראשונות • לא למסכות בקהילה • לא לטיפול מניעתי

14. השלב הנוכחי • טיפול בחולים כדי למנוע סיבוכים ותמותה • אבחון קליני בלבד וטיפול סימפטומטי בלבד לחולים שאינם בסיכון • טיפול בטמיפלו בחולים עם גורמי סיכון וחולים שמפתחים סיבוכים • אשפוז חולים עם אינדיקציה קלינית לאשפוז בלבד • אבחון מעבדתי לחולים מאושפזים בלבד (פרט למרפאות זקיף) • מניעת חשיפה לחולים • דגש על הדבקה טיפתית • חינוך והסברה - הגיינה אישית • ניטור בקהילה – דווחי רופאים על ILI ומרפאות זקיף

15. הגדרת מקרה מקרה חשוד לשפעת 2009A/H1N1: • חולה במחלה חדה הכוללת חום (C◦38 או יותר) ותסמינים של מחלה דמוית שפעת (לפחות אחד מהתסמינים הבאים: נזלת, כאבי גרון, שיעול, כאבי שרירים או קוצר נשימה) • חולה מאושפז עם מחלה נשימתית חדה חמורה, ללא סיבה ידועה אחרת

16. מתן טיפול אנטי ויראלי (טמיפלו) • לחולי שפעת עם תסמינים קשים • לחולי שפעת בסיכון - יש להתחיל הטיפול מוקדם ככל האפשר, ותוך 48 שעות מתחילת הופעת הסימנים - אם חלפו יותר מ-48 שעות לאחר תחילת מחלתם ובינתיים הם הולכים ומבריאים – ניתן לא לטפל - אם המחלה חמורה - הטיפול מומלץ גם אם עברו מעל 48 שעות

17. התרופות נגד הוירוס טמיפלו (קפסולות) ורלנזה (משאפים) טמיפלו רלנזה 17

18. חולים בקבוצות סיכון • מבוגרים (מעד גיל 18 שנים) • מחלות ריאה כרוניות כולל COPD ואסתמה • מחלות לב וכלי דם כרוניות (לא כולל יתר לחץ דם) • מחלות חסר חיסוני, כולל חולי סרטן, נשאי HIV, חולים אחרי • השתלה; חולים המקבלים טיפול אימונוסופרסיבי; חולים המקבלים טיפול • בסטרואידים [לפחות שבועיים של פרדניזון מעל 20  מ"ג ליום, ועד אחרי שבועיים • אחרי הפסקת הטיפול] • סכרת ומחלות מטבוליות כרוניות • מחלת כליות כרוניות • המוגלובינופתיות • מחלות  נוירולוגיות ונוירומוסקולריות • נשים בהריון בטרימסטר שני ושלישי • השמנה חולנית(morbid obesity)

19. תינוקות וילדים (עד גיל 18) בקבוצות סיכון • מחלות ריאה כרוניות קשות כגון CF, דיסאוטונומיה או BPD, וילדים עם אסתמה שזקוקים או מקבלים טפול מניעתי (לא כולל wheezing babies וילדים עם היסטוריה של viral induced asthma) • מחלות לב כרוניות • מחלות חסר חיסוניכולל חולי סרטן, נשאי HIV, חולים אחרי השתלה;  חולים המקבלים טיפול אימונוסופרסיבי; חולים המקבלים טיפול בסטרואידים [לפחות שבועיים (מעל 20  מ"ג ליום (בילדים שמשקלם פחות מ-20 ק"ג – מעל 1 מ"ג לק"ג ליום)  של פרדניזון, ועד אחרי שבועיים אחרי הפסקת הטיפול)] • סכרת ומחלות מטבוליות כרוניות • מחלת כליות כרוניות • המוגלובינופתיות • מחלות  נוירולוגיות ונוירומוסקולריות • נערות בהריון בטרימסטר שני ושלישי • השמנה חולנית במתבגרים (morbid obesity) • ילדים המקבלים טיפול ממושך באספירין (מחשש ל- (Reye syndrome

20. תינוקות וילדים עם תסמינים קשים • חום מתחת ל-35°C; לחץ דם סיסטולי נמוך ; חיוורון • נשימתית: טכיפנאה(עד גיל חודשיים מעל 60 בדקה, גיל 12-2 חודשים מעל 50 בדקה , גיל 12 חודשים 5- שנים מעל 40 בדקה מעל גיל 5 שנים – מעל 30 נשימות לדקה), כיחלון, רטרקציות, אנחות, ממצאים של דלקת ריאות או צפצופים, רוויון חמצן מתחת 90% באוויר החדר • נוירולוגית: בלבול, לתרגיה, או סימנים נוירולוגים אחרים • ירידה משמעותית בתפקוד • אי שתייה, הקאות תכופות

21. Clinical signs/symptoms

22. Age Group

23. Underlying Disease

24. התפלגות מאושפזים בטיפול נמרץ לפי קבוצות גיל ((N=49

25. התפלגות מאושפזים בטיפול נמרץ לפי מחלות ומצבי רקע ((N=49

26. התפלגות נפטרים לפי קבוצות גיל ((N=21

27. התפלגות נפטרים לפי מחלות ומצבי רקע ((N=21

28. המצב בישראל7.9.09

29. בעייתיות בהשוואה של הנתונים בין המדינות • לא כל החולים נבדקים והמדיניות השתנתה עם הזמן • מדיניות אשפוז לא שווה ומשתנית עם הזמן ודווח לא מלא של מספר וסיבות האשפוז • מה נחשב לתמותה מסיבוכי שפעת? מוות משפעת וסבוכיה או מוות עם שפעת או לאחר שפעת?

30. Pediatric Deaths Associated with 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Virus Infection --- United States (MMWR 4 Sept 2009) 22/24 (92%) high risk - neurodevelopmental conditions רק 11% מהחולים קבלו טמיפלו תוך 48 שעות ו- 39% כלל לא קבלו טמיפלו

31. תמותה הקשורה לשפעתH1N1 בקיץ 2009 (למיליון תושבים) • בחצי כדור הארץ הדרומי 11.3 - 3.4 • בחצי כדור הארץ הצפוני 2.8 - 1.1 • ייתכנו הבדלים בהגדרת התמותה הקשורה לשפעת

41. כיצד נדבקים בשפעת2009 A/H1N1 ההדבקה היא באמצעות הפרשות נשימתיות בצורה טיפתית ההדבקה יכולה להיות גם בנגיעת יד בריריות של חולי שפעת ולאחר מכן נגיעה באף או פה של המטפל/ אדם אחר

42. מניעת הדבקה על ידי היגיינה אישית מניעת הדבקה טיפתית: להתעטש ולהשתעל לתוך ממחטת נייר ולזרוק מיד לפח. אם אין ממחטת נייר: לכסות את הפה והאף בעת שיעול ועיטוש, בעזרת השקע הפנימי של המרפק (ולא בעזרת כף היד) מניעת הדבקה במגע ידיים: לשטוף ידיים עם סבון ומים ולנגב היטב: לפני האוכל, לפני הטיפול במזון, לאחר יציאה מהשירותים, לאחר מגע עם רוק והפרשות האף, לאחר שיעול ועיטוש, ולאחר מגע עם ממחטת נייר משומשת

43. מוסדות חינוך בעקרון, בתי הספר והגנים לא ייסגרו חזרה ללימודים, כמו לעבודה, לאחר יממה ללא חום חזרה ללימודים עם אישור בכתב מההורים

44. צעדים נוספים להפחתת מימדי התחלואה • השלמת חיסונים כנגד חיידק הפנאמוקוק לאוכלוסיית היעד בהתאם להנחיות הקיימות הקבועות

45. דווח על תופעות לואי • במידה ומופיעות תופעות לוואי לטמיפלו או לרלנזה, נא לדווח עליהם מיידית לאתר משרד הבריאות /http://www.adr.org.il

46. הטמעת ההנחיות לרופאים לדעת שפעת טיפ יומי לרופא (3) מהצט"מ בכל חולה שמתאשפז, גם ללא גורמי סיכון, עם מחלה שיכולה לנבוע משפעת H1N1 או להיות סיבוך שלה יש אינדיקציה לטיפול מוקדם בטמיפלו