Xöû trí soác ôû treû em

1. Xöû trí soác ôû treû em Dr: Nguyen Cong Canh DA NANG HOSPITAL

2. soác

3. Muïc tieâu • Trìnhbaøyñònhnghóavaøsinhlyùbeänhcuûasoác • Trìnhbaøynhöõngchieánlöôïcxöûtrísoáchieän nay ôûtreûem • Thaûoluaänveàchöùngcöùhieän nay saukhisöûduïngnhöõngphöôngphaùpñieàutròmôùi

4. Ñònh nghóa “Ñaâylaøgiaiñoaïnngöngtaïmthôøitrongquaùtrìnhdieãntieánñeántöûvong” John Collins Warren, M.D. 1895 “Moätbieåuhieänmaátñieàuhoøañoätngoätcuûacôtheå” Samuel D. Gross, M.D. 1872

5. Ñònh nghóa Tìnhtraïngroáiloaïnchöùcnaêngtuaànhoaøncaáp, phöùctaïpmaøhaäuquaûlaøkhoângcungcaápñuû oxy vaønhöõngduôõngchaátkhaùcñeåñaùpöùngnhucaàuchuyeånhoùacuûamoâ Fuhrman: Pediatric Critical Care 2006

6. Ñònh nghóa • Nhöõng ñieåm chính: • Laø hoäi chöùng laâm saøng • Cuoái cuøng gaây maát caân baèng noäi moâi • Giaûm cung caáp hay giaûm söû duïng caùc chaát cuûa teá baøo • Caùc baát thöôøng cuûa chöùc naêng tuaàn hoøan • Theå tích maùu • Tröông löïc maïch • Chöùc naêng tim

7. Soác giaûm theå tích Soác tim Soác taéc ngheõn Soác phaân boá Soác nhieãm truøng Soác do nguyeân nhaân noäi tieát Fuhrman: Pediatric Critical Care 2006 Soác giaûm theå tích Soác phaân boá Soác tim Soác nhieãm truøng Rogers: Textbook of Pediatric Intensive Care 1997 Phaân loaïi

8. Soác giaûm theå tích Soác tim Soác taéc ngheõn Soác phaân boá Soác nhieãm truøng Soác do nguyeân nhaân noäi tieát Fuhrman: Pediatric Critical Care 2006 Soác giaûm theå tích Soác phaân boá Soác tim Soác nhieãm truøng Rogers: Textbook of Pediatric Intensive Care 1997 Phaân loaïi

9. Soác giaûm theå tích • Giaûmtheåtíchnoäimaïch • ↓ tieàntaûi→ ↓ theåtíchnhaùtboùp→ ↓ cunglöôïngtim giaûmcungcaáp oxy • Tieát Catecholamine laømtaêngnhòptimvaø co maïchnguyeânnhaân: • Maátnöôùc • Xuaáthuyeát • Hoäichöùngthoaùthuyeáttöông qua maomaïch/ khoangthöù 3

10. Soác phaân boá • Baát thöôøng veà tröông löc maïch gaây roái loaïn phaân boá theå tích tuaàn hoaøn bình thöôøng • Taïo neân hoà maùu ngoaïi bieân vaø noái thoâng maïch maùu daãn ñeán “giaûm theå tích töông ñoái” • nguyeân nhaân: • Phaûn veä • Thaàn kinh • Ngoä ñoäc thuoác • Nhieãm khuaån

11. Soác tim • Suy chöùc naêng cô tim: suy bôm • Nguyeân nhaân taïi tim • Beänh tim baåm sinh phöùc taïp • Loaïn nhòp tim • Vieâm cô tim/beänh cô tim • Giai ñoaïn cuoái cuûa caùc nguyeân nhaân soác khaùc

12. Soác tim • Taéc ngheõn • Taéc ngheõn ñöôøng ra; theå tích noäi maïch vaø söùc co boùp cô tim bình thöôøng. • Nguyeân nhaân: • Cheøn eùp tim caáp • Thuyeân taéc phoåi • Traøn khí maøng phoåi • Cao huyeát aùp/Cao aùp phoåi

13. Soác nhieãm truøng • Phaânloaïi: • Phöùctaïpvaøcoøntranhcaõi: haàuheátcaùcnghieâncöùuxoayquanhvaánñeàxöûtrísoác • Baogoàm 1 loaïtcaùcthayñoåiveàchuyeånhoùa, huyeátñoängvaølaâmsaøng • Hôïplaïicuûanhieàunhoùmsoáckhaùc • Giaûmtheåtích • Giaûmsöùc co boùpcôtim • Maátdòchkhoangthöù 3 • Giaûmsöûduïng oxy

14. Soác nhieãm truøng Hoäichöùngñaùpöùngvieâmtoaønthaânnhieãmkhuaåntoaønthaân Nhieãmkhuaûntoaønthaânnaëngsoácnhieãmkhuaån • HOÄI CHÖÙNG ÑAÙP ÖÙNG VIEÂM TOAØN THAÂN • Coù 2 trong 4 tieâuchuaån: phaûicoùbaátthöôøngbaïchcaàu hay thaânnhieät • Thaânnhieät > 38.5◦ C or < 36◦C • Nhòptim > 2 SD so vôùigiaùtròbìnhthöøongtheotuoåi hay < 10% • Nhòpthôû > 2 SD so vôùigiaùtròbìnhthöôøngtheotuoåi • Baïchcaàntaêng hay giaûm so vôùigiaùtròbìnhthöôøngtheotuoåihoaëcbaïchcaàu non > 10% Goldstein et al: Ped Critical Care Med 2005 Vol.6, No1

15. Soác nhieãm truøng SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock • Nhieãm khuaån toaøn thaân (sepsis): SIRS do nhieãm truøng ñaõ khaüng ñònh hay nghi ngôø gaây neân • Nhieãm khuaån toaøn thaân naëng: Sepsis coäng vôùi 1 trong caùc bieåu hieän sau • Roái loaïn chöùc naêng tim maïch • ARDS • Roái loaïn chöùc naêng cuûa 2 hay nhieàu cô quan khaùc

16. Soác nhieãm truøng SIRS Sepsis Severe Sepsis Septic Shock • Soác nhieãm truøng: Nhieãm khuaån toaøn thaân naëng vaø giaûm huyeát aùp maëc daàu ñaõ buø ñuû dòch; chöùng cöù giaûm huyeát aùp tieán trieån • Hoäi chöùng roái loaïn chöùc naêng ña cô quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

17. Soác nhieãm truøng

18. Sinh lyù beänh CUNG>>>>>>>>>>>>>>><<<<<<<<CAÀU DO2 VO2

19. Sinh lyù beänh • CUNG: • Giao oxy: • Tuøy thuoäc vaøo cung löôïng tim vaø löôïng oxy trong maùu ñoäng maïch DO2 = CO x CaO2 CO = nhòp tim x theå tích nhaùt boùp CaO2 = (Hgb x 1.34 x SaO2) + (0.003x PaO2)

20. Sinh lyù beänh • CAÀU • Tieâu thuï oxy (VO2) • CO x avDO2 -nl ≈ 250 ml/min • Tyû leä giao oxy (O2ER) • VO2 / DO2 x 100 • avDO2 / CaO2 - nl ≈ 25%

21. DO2 Cung caáp vs. tieâu thuï Cung caáp ñoäc laäp VO2 Cung caáp phuï thuoäc

22. Chaån ñoaùn • Nghi ngôø nhieàu • Nhòp tim nhanh • Caûnh giaùc nhòp chaäm töông ñoái • Töôùi maùu giaûm • maïch • Hoài phuïc da • Nhieät ñoä cuûa da • Tri giaùc • Giaûm theå tích nöôùc tieåu Döïa vaøo tay, maét, tai, hoäi chaån

23. Chaån ñoaùn • Soác coùn buø (soác aám / sôùm) • Chöùc naêng caùc cô quan ñöôïc duy trì • Huyeát aùp trong giôùi haïn bình thöôøng theo tuoåi • Cô cheá buø tröø • Aùp caûm thuï quan • Hoùa caûm thuï quan • heä thoáng Renin-angiotension • Ñaùp öùng theå dòch

24. Chaån ñoaùn • Soác maát buø (laïnh/treå) • Töôùi maùu vi maïch giaûm • Chöùc naêng teá baøo vaø cô quan bò suy • Giaûm huyeát aùp tieán trieån • Soác hoài phuïc → khoâng hoài phuïc

25. Soác maát buø nhöõng thay ñoåi khoâng hoài phuïc Roái loaïn bôm ion ôû maøng teá baøo ↓ Phuø noäi baøo ↓ Thoaùt nhöõng chaát noäi baøo vaøo khoaûng gian baøo ↓ khoûi phaùt doøng thaùc vieâm chuoåi toån thöông cheát teá baøo ↓ Toån thöông cô quan ñích ↓ Suy ña cô quan ↓ Töû vong Can thieäp sôùm ngaên ngöøa tieán trieån cuûa soác

26. Xöû trí • Nhaän bieát vaø ñieàu trò nguyeân nhaân • Cung caáp oxy toái ña • Giaûm thieåu söï tieâu thuï oxy • Tieân ñoaùn, döï phoøng vaø xöû trí caùc bieán chöùng ? Baét ñaàu töø ñaâu

27. ABC’s • Laø khôûi ñieåm cho moïi hoài söùc • Ñöôøng thôû vaø thoâng khí • Ñaët noäi khí sôùm ñeå döï phoøng/ñieàu trò • Giaûm oxy • Giaûm thoâng khí; toan hoâ haáp • Thay ñoåi tri giaùc • Giaûm nhu caàu oxy • Chieán löôïc baûo veä phoåi

28. Tuaàn hoaøn • Muc tieâu ñieàu trò • Laâm saøng: töôùi maùu, huyeát aùp, nhòp tim • Aùp löïc tónh maïch trung taâm: 8-10 torr • Huyeát aùp ñoäng maïch trung bình: thích hôïp thep tuoåi • Ñoä baõo hoøa oxy trong maùu tónh maïch (SVO2: lyù töôûng 70-75% • Hoài phuïc nhanh thể tích tuaàn hoaøn höõu hieäu - “ñích laø moâ” • Dòch keo so vôùi ñieân giaûi: khoâng khaùc bieät treân tieàn taûi, theå tích nhaùt boùp, cung caáp oxy, tyû leä soáng. • Cho dòch tích cöïc: khôûi ñaàu 20ml/kg → 60ml/kg Carcillo Critical Care Clinics 19(2003) 413-440 Dellinger et al Critical Care Med 2004 Vol 32 No 4

29. Tuaàn hoaøn • Vaän maïch/ taêng söùc co boùp • Khi soác trô vôùi dòch • Choïn löïa tuøy thuoâc vaøo sinh lyù beänh - Cung löôïng tim thaáp/ khaùng löc maïch maùu cao - cung löôïng tim thaáp/ khaùng löc maïch aùu thaáp - Cung löôïng tim cao / khaùng löc maïch maùu thaáp • Choïn löïa tuøy thuïoâc vaøo muïc ñích ñieàu trò theo sinh lyù - Taêng söùc co boùp cô tim (A) - Taêng hay giaûm haäu taûi (B) - Taêng söùc co boùp cô tim vaø taêng haäu taûi -taêng co boùp cô tim vaø giaûm haäu taûi (C)

30. Chaát vaän maïch/ taêng co boùp • Catecholamines • Dopamine: löïa choïn ñaàu tieân cho giaûm huyeát aùp trô vôùi dòch • Taùc duïng taêng co boùp: ñoàng vaän β1 ôû lieàu 5-10 μg/kg/min • Vaän maïch: α ôû lieàu > 10 μg/kg/min • Epinephrine • Ñoàng vaän β1 ôû lieàu thaáp • Ñoàng vaän α ôû lieàu cao hôn; ít taùc duïng β2 ngoaïi bieân • Norepinephrine: ñoàng vaän α • Dobutamine: • Chuû yeáu laø ñoàng vaän β1- taêng co boùp vaø taêng daãn truyeàn • Coù taùc duïng β2 – daõn maïch Holms Clin Chest Med 24 (2003) 775-789 Dellinger et al Critical Care Med 2004 Vol 32 No 4

31. Chaát vaän maïch/ taêng co boùp • Chaát öùc cheá Phosphodiesterase • Milrinone / Amrinone • Öùc cheá thoaùi hoùa cAMP • + taêng co boùp cuûa tim vaø laøm daõn maïch - AMP voøng thay ñoåi calcium trong teá baøo tim vaø teá baøo cô trôn maïch maùu • + taêng co boùp khoâng laøm taêng nhu caàu tieâu thuï oxy cuûa cô tim • Thôøi gian baùn huûy töông ñoâi daøi vì vaäy khoù xaùc ñònh lieàu toái öu • Vasopressin • Hoaït hoùa thuï theå V1; ñieàu tieát keänh K+ nhaïy ATP; ñieàu tieát NO NO; taêng caùc chaát adrenergic Beale et al Critical Care Med 2004 Vol 32 (Suppl) S455-465 Vincent Critical Care Clinic (2006)187-197

32. Chaát vaän maïch/ taêng co boùp • ChaátöùccheáPhosphodiesterase • Milrinone / Amrinone • ÖùccheáthoaùihoùacAMP • +taêng co boùpcuûatimvaølaømdaõnmaïch - AMP voøngthayñoåi calcium trongteábaøotimvaøteábaøocôtrônmaïchmaùu • +taêng co boùpkhoânglaømtaêngnhucaàutieâuthuï oxy cuûacôtim • Thôøigianbaùnhuûytöôngñoâidaøivìvaäykhoùxaùcñònhlieàutoáiöu • Vasopressin • Hoaïthoùathuïtheå V1; ñieàutieátkeänh K+ nhaïy ATP; ñieàutieát NO NO; taêngcaùcchaát adrenergic Beale et al Critical Care Med 2004 Vol 32 (Suppl) S455-465 Vincent Critical Care Clinic (2006)187-197

33. Taêng co boùp cô tim Dobutamine Milrinone Taêng co boùp vaø haäu taûi Dopamine Epinephrine Norepinephrine Taêng haäu taûi ñôn thuaàn Phenylephrine Vasopressin Taêng co vaø giaûm haäu taûi Milrinone Dobutamine Epi/Dop + Nitroprusside Giaûm haäu taûi ñôn thuaàn Nitroprusside Nitroglycerine Chaát vaän maïch/ taêng co boùp

34. Rivers et al NEJM 2001 Hoài söùc sôm huyeát aùp vs. huyeát aùp vaø SVO2 EGDT- ↑ dòch , maùu, hoã trôï taêng co boùp EGDT giaûm tyû leä töû vong 28 ngaøy- 33.3% vs. 49.2% Rivers et al: NEJM 2001 345 1368-77 töû vong 28 ngaøy N=133 N=130 Keát quaû cuûa ñieàu trò döïa treân muïc tieâu P=0.01 49.2% 33.3%

35. Han et al: Ped 2003 Nhöõng keát quaû hoài söùc sôùm ôû beänh vieän ñòa phöông 91 beänh nhaân trong khoaûng thôøi gian 9 naêm Ñieàu trò soác thaønh coäng keát hôïp vôùi tyû leä soáng coøn laø 96%; tyû leä soáng taêng 9 laàn Moãi giôø soác keùo daøi taêng tyû leä töû vong gaáp 2 laàn. Keát quaû cuûa ñieàu trò döïa treân muïc tieâu 96% 63% Han et al: Pediatrics Vol 112 No 4 Oct 2003

36. Nhöõng vaán ñeà coøn tranh luaän hieän nay • Steroids • Tính hôïp lyù: trong sepsis ñaùp öùng vieâm maát ñieàu hoøa • Lieàu cao vs. lieàu thaáp • Lieàu cao : khoâng caûi thieän / tyû leä soáng coøn thaáp hôn • Lieàu thaáp (lieàu sinh lyù) • Ñieàu hoøa phaûn öùng vieâm • giaûm nitrite/nitrate trong huyeát töông: giaûm vaän maïch • Ñaùp öùng toái öu: nhöõng beänh nhaân suy thöôïng thaän töông ñoái; nhöõng beänh nhaân khaùng cathecholamine Dellinger et al Critical Care Med 2004 Vol 32 No 4

37. Steroids • Xaùc ñònh suy thöôïng thaän • Thöû nghieäm kích thích ACTH : ≤ 9μg/dL (248nmol/L) taêng noàng ñoä cortisol sau thöû 250 μg • Noàng ñoä cortisol baát kyù <18μg/dL (496nmol/L) • Höôùng daãn ôû beänh nhi • Daønh cho treû khaùng catecholamine vaø suy thöôïng thaän nghi ngôø hay ñaõ roõ

38. Nhöõng vaán ñeà coøn tranh luaän hieän nay • Protein C hoaït hoùa • öùc cheá hình thaønh thrombin – öùc cheá khoâng hoài phuïc Va vaø VIIIa • Chaát trung gian ly giaûi fibrin – öùc cheá chaát öùc cheá 1 hoaït hoùa plasminogen vaø chaát öùc cheá ly giaûi fibrin hoaït hoùa bôûi thrombin • Taùc duïng khaùng vieâm – öùc cheá taïo cytokines cuûa monosyte; giaûm keát dính baïch caàu Fourrier Critical Care Med 2004 Vol 32 (Suppl) S534-541

39. Vai troø cuûa Protein C hoaït hoùa

40. Protein C hoaït hoùa • Giaûm do sepsis • Thoai hoùa do elastase cuûa neutrophil • Chuyeån lieân tuïc vaø nhanh choùng ñeå hình thaønh daïng hoaït hoaù • Sinh toång hôïp khoâng ñuû ñeå boå sung cho hoà maùu trong tuaàn hoaøn • Giaûm hoaït hoùa – giaûm ñieàu hoøa toång hôïp cuûa thrombomodulin ôû beà maët teá baøo noäi moâ

41. Protein C hoaït hoùa • Thöû nghieäm ôû ngöôøi lôùn: PROWESS • Giaûm ñaùng keå töû vong 28 ngaøy: 24.7% vs. 30.8%; giaûm nguy cô töû vong tuyeät ñoái 6.1%; giaûm nguy cô töû vong töông ñoái 19.4% • Bình thöôøng caùc chæ soá sinh hoïc • Taêng nguy cô chaûy maùu: 3.5% vs. 2.0%

42. Protein C hoaït hoùa • Ñeà xuaát hieän nay ôû ngöôøi lôùn • Beänh nhaân nguy cô töû vong cao (APACHE II ≥ 25) • Sepsis gaây neân roái loaïn chöùng naêng ña cô quan, soác, ARDS • Choáng chæ ñònh ôû beänh nhaân coù nguy cô chaûy maùu • Phaãu thaäut trong voøng 2 thaùng • Ñoät quî do xuaát huyeát / beänh heä thaàn kinh trung öông • Xuaát huyeát noäi • Chaán thöông

43. Protein C hoaït hoùa • Söû duïng ôû treû em • ENHANCE: single arm, open labeled study • Khoâng ruùt ra keát luaän veà hieäu quaû • Tyû leä cao hôn vôùi nhöõng bieán chöùng baát lôïi /chaûy maùu- 27.7% • RESOLVE: nghieân uöùu ngaãu nhieân, muø ñoâi coù nhoùm chöùng • Muïc tieâu chính- giaûm suy cô quan do sepsis • Ngöng sôùm- khoâng hieäu quaû Goldstein Ped Critical Care Med 20067:200-211

44. Protein C hoaït hoùa • Keát luaän khoâng chaáp thuaän duøng ôû treû em, vieäc söû duïng trong tình huoáng ñaëc bieät ñöôïc xem xeùt treân töøng tröôøng hôïp cuï theå

45. Nhöõng ñieåm chính • Baát chaáp nguyeân nhaân, soác laø do söï cung caáp khoâng ñuû döôõng chaát ñeå ñaùp öùng nhu caàu chuyeån hoùa • Maát caân baêng giöõa cung vaø caàu • Xöû trí • Ñieàu trò sôùm theo muïc tieâu • Cung caáp oxy toái öu / giaûm thieåu tieâu thuï oxy • Xöû trí theo caùc böôùc ABC • Buø dòch vaø taêng söùc co boùp cô tim nhanh • Nhöõng tieán boä / baøn luaän gaàn ñaây • Söû duïng steroid • Protein c hoaït hoùa

47. THANKS!