Мултидисциплинарен подход при лечението на рак на ректума - настоящи насоки.

1. Мултидисциплинарен подход при лечението на рак на ректума - настоящи насоки. проф. д-р Т. Делийски дмн, Д-р Д. Димитров дм Клиника по Онкологична хирургия, МУ -Плевен Първи обучителен семинар по онкология, 25-26.02.2012г., МУ-Плевен

2. Ректум • Ректумът се намира в малкия таз и цялата негова задна стена е екстраперитонеално разположена, докато горните две трети на предната стена и част от страничните са покрити с перитонеум.

3. Ректум • Около екстраперитонеалната част на ректума се разполага ректалната адвентиция (adventitia recti, mesorectum). Тя представлява периректална мастна и съединителна тъкан, съдържаща кръвоносни съдове (основно разклоненията на a. rectalis superior и притоците на v. rectalis superior), лимфни съдове и възли, и вегетативни нерви.

4. 10-15 cm 12-18 cm 5-10 cm 6-12 cm 0-5 cm 0-6 cm Ректум Холандия Англия Германия

5. Модифицирано разделение Кореспондира със съвременните нужди на проктологията Горна трета 12-15 cm Средна трета 7-11 cm Долна трета 1-6 cm By HealdandSalerno

6. Карцином на ректума • В тази лекция ще дадем акцент върху историческите факти за лечението на карцинома на ректума, как се е изменяло през годините, съвременният подход, принципи и методи на лечение. • Ще пропуснем пропедевтичната част за етилиология, патогенеза, генетика, стадиране и др. на заболяването.

7. Епидемиология на колоректалния рак • Заболеваемостта е твърде вариабилна • Европа, Северна Америка, Австралия- заболеваемостта е по-висока • Първо място сред туморите на стомашно-чревния тракт • България-25/100 000

8. Карцином на ректума • В структурата на раковата заболеваемост карцинома на ректума съставлява - 6,2% при мъжете и 4,7% при жените. • Фактическата заболеваемост за изминалите 10 години, 1997-2009г. се е повишила с 5%.

9. Карцином на ректума • През последните 250г. лечението на карцинома на ректума се е променило драматично. • След като се е считало за неизличима болест, въвеждането на мултимодалният подход за локално авансиралите случаи намалява смъртността от 100% под 4% в западните европейски центрове.

10. Карцином на ректума • Това драматично редуциране на смъртността е възможно благодарение на по-голямото разбиране на анатомията в тази област и патологията на болестта. • За да се разбере съвременното лечение е необходимо да се признае постиженията на много хирурзи преди това.

11. История на хирургичното лечение • Jacques LisFranc през 1826г. извършва първата успешна ексцизия наректален тумор. • В тези години операциите са се извършвали без анестезия, хемостаза и асептични условия. Пациентите са изтърпявали огромна болка и често не са оцелявали от вторичните кръвоизливи. • Като цяло първите резултати са доста лоши. 

12. История на хирургичното лечение • През следващите десетилетия много от водещите хирурзи(Billroth, Koher) използват подобна перинеална техника. • Операциите вече се извършват в условията на анестезия и асептика.

13. История на хирургичното лечение • През 1885г. на конгрес на Германското хирургично дружество Kraske представя техника за задна проктектомия. • Техниката е удобрена с голямо желание и бързо е възприета.

14. История на хирургичното лечение • Vincent Czerny през 1884 за първи път опитва да довърши своя операция абдоминално, което е било и първи опит за съчетана абдоминална и перинеална резекция на ректума.

15. История на хирургичното лечение • Осъзнавайки проблема с високата смъртност, високият процент на рецидивите до 6-ят месец Ernest Miles публикува през 1908г. сп. Lancetнов оперативен подход в лечението на рака на ректума: • Радикална абдомино-перинеална резекция на ректума (АПР) Sir William Ernest Miles

16. Радикална абдомино-перинеална резекция на ректума (АПР) • Miles въвежда не само нова оперативна техника, но и оспорва традиционна анатомията на ректума и ануса. • Той препоръчва по-широка мезентериална лимфаденектомия с цел намаляване на рецидивите. • Дефенира и 3 посоки на разпространение на карцинома: нагоре, странично и надолу Цилиндричен тип метастазиране

17. Радикална абдомино-перинеална резекция на ректума • По този метод са се оперирали всички локализации от ректо-сигмоидалната област до ануса. • Била е извеждана задължителна дефинитивна колостома. • Препарат от радикална абдоминоп-перинеална резекция на ректума по Miles

18. Радикална абдомино-перинеална резекция на ректума • Въвеждат се много модификации на тази операция. • Постига се намаляване на рецидивите до 50%. • С усъвършенстването на анестезията и кръвопреливането след Втората световна война интраоперативната смъртност намалява от 39 до 9%.

19. Сфинктеро запазващи операции • Въпреки масовото навлизане на операцията на Miles и подобрението на онкологичните резултати много автори оспорват свръхрадикалността на този подход, както и съпътстващите свръхболезненост, пикочо-половата дисфункция, постоянната колостома и психосоциалните последици.

20. Сфинктеро запазващи операции • Donald Balfour заедно с Charles Mayo в началото на 20 –ти век описват ‘‘tube support’’ анастомоза между сигмовидното черво и ректума. • Поради честите инсуфициенции и рецидиви техниката не е широко възприета.

21. Сфинктеро запазващи операции • Henri Hartmann през 1923г. описва операция при двама пациенти с по-висока локализация на тумора, като постига по-малко кръвозагуба от АПР, отстранява тумора с част от ректума и се извежда колостома, а дисталната му част остава в малкият таз.

22. Сфинктеро запазващи операции • Поради предполагаемата по-малка радикалност и запазването на колостомата за пациента операцията е отхвърлена в този период на ректалната хирургия.

23. Сфинктеро запазващи операции • Claude Dixon ръководител в Mayo clinic през 1948г. описва операция, при която отстранява тумори локализирани от 20 до 6 см от ануса и след това възстановява континуитета на дебелочревника. • При 426 случаи той получава сходни резултатие по отношение на рецидиви, смъртност и 5 годишна преживяемост спрямо АПР.

24. Предна резекция на ректума • Постепенно операцията на Dixon измества фокуса от свръхрадикализма на АПР към сфинктеро-съхраняващия подход при операциите. • Предната резекция на ректума се превръща в стандарт за средни и горни локализации на карцином на ректума.

25. Ниски предни резекции на ректума • През 1970г. Alan Parks публикува техника за “преанални анастомози”при ниски локализации на карцинома, като възстановява пасажа с коло-анална анастомоза. • Техниката е използвана при 76 пациенти като постига сходни с АПР резултати по отношение онкологична сигурност и 5 год. преживяемост, но пациентът е без колостома.

26. Хирургични съшиватели • Съшивателите имат огромна роля в развитието на ректалната хирургия. • Пионери в използването на съшиватели са руските хирурзи. Разработени и внедрени са от “Научният институт за експериментална хирургия, апаратура и техника”. • На специализация в Русия през 1958г. Mark Ravitch(Американски детски хирург) открива широките възможностите на тяхната употреба.

27. Хирургични съшиватели • Той прави няколко модификации на съшивателите като презареждането, престерилизирането, патроните за еднократна употреба и др. • През 1977г. Американска компания патентова end-to-end anastamosis(EEA) съшиватели, като така прави революция в гастроинтестиналната хирургия.

28. Тотална мезоректална ексцизия (ТМЕ) • До 1980г. тъканите около ректума и малкият таз са изрязвани безцеремонно, най-често с груба техника асистирана с ръка. • Повече от половината случаи са имали позитивни латерални резекционни линии и повече от 85% са развивали рецидиви.

29. ТМЕ • В началото на 80-те години Richard Heald разработва техника на мобилизиране на ректума базирана на неговата ембриология, която той нарича ТМЕ.

30. ТМЕ • Той пропагандира за отстраняване на тумора и мезоректума en block до нивото на m.levator ani по остър начин при пряка видимост.

31. Резекционни линии • През 1951г. Goligher, Dukes, and Bussey препоръчват дисталната резекционна линия под тумора да е 5 см, което е напълно достатъчно за радикалността на операцията. • През следващите десетилетия препоръката за дисталната резекционна линия намалява до 2 см.

32. Адювантно лечение • Предствалява допълнение към основното, първичното лечение на болестта. • След като е извършено оперативното лечение задачата на адювантното лечение е да предотврати рецидиви и метастазиране поради окултно заболяване.

33. Адювантно лечение • Въпреки, че първи данни за ползата от адювантното лъчелечение при карцином на ректума са от 1914г. то става стандарт заедно с химиотерапията едва през 90-те години на 20 век.

34. Съвременно лечение • Мултидисциплинарният подход в лечението на карцинома на ректума доведе до подобряване на онкологичните и функционалните резултати, като повиши качеството на живот на пациентите.

35. Съвременно лечение В съвременната диагностика и лечение на карцинома на ректума се интегрират усилията на няколко клинични дисциплини: • образна диагностика • гастроентерология • клинична лаборатория • патоморфология • хирургично лечение • лъчелечение • химиотерапия

36. Неоадювантно лечение • Лечението приложено като първо преди основното лечение (най-често това е хирургичното). • В неоадювантен план могат да бъдат приложени-лъчелечение, химиолечение и хормонолечение.

37. Неоадювантно лечение Незадоволителнителните резултати от самостоятелното хирургично лечение на локално авансиралия карцином на ректума, са довели до търсене на допълнителни методи каквито са предоперативното лъчелечение и химиолъчелечение.

38. Неоадювантно лечение • Предоперативното лъчелечение е с доказан ефект върху локалния туморен контрол, като редуцира трикратно честотата на локалните рецидиви. • Ефектът се свързва с намаляване на туморния обем както за областта на първичния тумор, така и за микро или макрометастазите в регионалните лимфни възли.

39. Неоадювантно лечение • Комбинирането на лъчелечението и химиотерапията в предоперативен план е сравнително нов метод, явил се от необходимостта да се повиши ефективността на самостоятелното лъчелечение.

40. Неоадювантно лечение • Добавянето на химиотерапия към предоперативното дребнофракционирано лъчелечение води до: • по-висок процент пълни патоморфологични ремисии от 5-16%; • по-висока степен на туморна регресия; • по-добър локален контрол 80-95%; Handbook of Evidence based radiation Oncology

41. преди ЛЛ след ЛЛ

42. ТМЕ • Редица проучвания показват ползата на TME, и това се смята от мнозина, че е процедура на избор за управление на радикалното хирургично третиране на рака на долната и средна трета на ректума.

43. ТМЕ • Големи проучвания за предните резекции на ректума с TME показаха намаление на общата честота на рецидивите на по-малко от 10%. • Докато при конвенционалната хирургия и не отстраняване на целия мезоректум по остър начин локалните рецидиви надхвърлят 30%.

44. ТМЕ

45. Циркумференциална граница • С TME се опитваме не само да дисецираме участващите лимфни възли, но и адекватно да отстраним ректалния тумор с чиста, радикална циркумференциална резекционна линия. • Тази циркумференциална граница е доказано, че е по-важна по отношение на риска от местните регионални рецидиви от дистална граница на лигавиците.

46. Циркумференциална граница • При дисецирането извън ректалната фасция е необходимо да се постигне негативна циркумференциална граница и запазване целостта на ректалната фасция и адвентиция. Това гарантира най-добри онкологични резултати.

47. Циркумференциална граница • Позитивна циркумференциална граница

48. Колко добър е Вашият хирург? • Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial • Phil Quirke, Robert Steele, John Monson, Robert Grieve, Subhash Khanna, Jean Couture, Chris O’Callaghan, Arthur Sun Myint, Eric Bessell, Lindsay C Thompson, Mahesh Parmar, Richard J Stephens, David Sebag-Montefiore, on behalf of the MRC CR07/NCIC-CTG CO16 trial investigators and the NCRI colorectal cancer study group*Lancet 2009; 373: 821–28

49. Макроскопска оценка на хирургичният резектат • Мезоректален план на – интактен мезоректум с гладка повърхност и минимални до 5 мм дефекти, интактна циркумференциална граница. • Интрамезоректален план – груби дефекти по мезоректума, не е видим muscularis propria, циркумференциалната граница не е цялостна. • Muscularis propria план – големи дефекти на мезоректума до muscularis propria, непълна и прекъсната циркумференциалната граница.

50. Мезоректален план Интрамезоректален план Muscularis propria план 53% 34% 13% План на мобилизация • Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer:a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial • P. Quirke et all., Lancet 2009; 373: 821–28