Η οστεοπόρωση στη κλινική πράξη

1. Η οστεοπόρωση στη κλινική πράξη Διλήμματα και ερωτήματα

2. Περίγραμμα • Ορισμός-διάγνωση-παράγοντες κινδύνου • Ο έλεγχος για οστεοπόρωση • Η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης

3. “Η οστεοπόρωση είναι μία διαταραχή του σκελετού, που χαρακτηρίζεται από μείωση τηςαντοχής του οστού,που προδιαθέτει ένα άτομο σεαυξημένο κίνδυνο κατάγματος.” Osteoporosis is a systemic disease characterized by a low bone mass and micro-architectural deterioration of bone tissue, with a consequent increase in skeletal fragility and susceptibility to fracture • Consensus Development Conference, JAMA 2001 * Φυσιολογική επιμετάλωση του οστού (ΔΔ: οστεομαλακία

5. Παθογένεια • Διαταραχή μικροαρχιτεκτονικής (;) •  remodeling • Διασπάσεις δοκιδώδους οστού/ απώλεια οριζόντιων δοκίδων • Eλαττωμένη οστική μάζα •  κορυφαία οστική μάζα • Γενετικοί • πολυμορφησμοί γονιδίων: Vit D receptor, BMP-2 κ.ά. • Περιβαλλοντικοί παράγοντες (Ca++) •  οστική απορρόφηση (high turnover) •  οστική σύνθεση (low turnover) Συνεχές φάσμα Ίσως σημαντικότερη η  απορρόφηση

7. Παράγοντες που επηρεάζουν την αντοχή του οστού Chesnut et al. JBMR 2001; 16: 2163-72.

8. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ • Απουσία πρώιμων προειδοποιητικών συμπτωμάτων • Απουσία πόνου • Απώλεια ύψους • Κύφωση • Περιοριστική πνευμονική νόσος

9. Τα συνηθέστερα οστεοπορωτικά κατάγματα Σπονδύλων Ισχίου Καρπού

10. Οστεοπορωτικά κατάγματα

12. Σπονδυλικά κατάγματαΓενικά στοιχεία • Συνήθως ασυμπτωματικά (2/3) • Συμπτωματικά για 4-6 εβδομάδες • Επιμονή ισχυρού άλγους πέραν αυτού-εναλλακτική διάγνωση • Κύφωση -ενδεικτική πολλαπλών σφηνοειδών καταγμάτων -προβολή κοιλίας -αυχεναλγία -περιορισμός αναπνοής -δυσκολία στις καθημερινές δραστηριότητες-σκύψιμο, ανυψωση, κάθοδος κλιμακοστασίου, μαγειρική

13. Διάγνωση • Συνήθως πρόσθια, κατώτερα του Θ7 • Σπάνια νευρολογικά ευρήματα-όχι CT/MRI • Παθολογικό κάταγμα: -οπίσθιο -ανω του Θ7 χωρίς συνοδά κατώτερα κατάγματα -μη ηλικιωμένοι ενήλικες, προεμηνοπαυσιακές γυναίκες (αποκλεισμός οστεομαλάκυνσης, υπερπαραθερεοειδισμου, κοκιωματώδους-αιματολογικής νόσου)

14. Κατάγματα Ισχύου • Συμπτωματικά • 15-20% aυξημένη θνητότητα στο 1 έτος

15. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗΑρχική εκτίμηση • Κλινική εξέταση -Ιστορικό -Φυσική εξέταση (μέτρηση ύψους, βάρους) • Μέτρηση οστικής πυκνότητας • Εργαστηριακή διερεύνηση

16. Κλινική Εξέταση και Οστεοπόρωση(JΑΜΑ 2004) • Απόσταση -τοίχου-ινίου -πλευρών-πυέλου • Βάρος μικρότερο των 51 kg • Αριθμός οδόντων μικρότερος του 20 • Αυτο-αναφορά ήβου στη ράχη

18. Εργαστηριακός έλεγχος • Γενική αίματος • Αλκαλική φωσφατάση, αλβουμίνη, κρεατινίνη • Ca αίματος, Ca ούρων 24ώρου • TSH • Τεστοστερόνη (σε άνδρες)

20. Μέτρηση οστικής πυκνότητας(Β.Μ.D.) • Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση • Μέτρηση με DEXA • Μέτρηση στην ΟΜΣΣ (ηλικία<65) και στον αυχένα του μηριαίου (ηλικία>65) • Η BMD εκτιμά τον κίνδυνο μελλοντικού κατάγματος, δεν προσδιορίζει τα άτομα που θα υποστούν κάταγμα

22. Οστική Πυκνότητα Τ-score από +1εως–1 φυσιολογική Τ-scoreαπό –1 εως –2,5οστεοπενία Τ-score >του –2,5οστεοπόρωση Τ-score> -2.5και κάταγμα σοβαρή οστεοπόρωση

23. Η οστική πυκνότητα είναι ένας καλός δείκτης για τον κίνδυνο κατάγματος

24. DEXA • Μικρή δόση ακτινοβολίας • Καλη επαναληψιμότητα • Διάγνωση οστεοπορώσεως • Εκτιμηση κινδύνου κατάγματος • Επιλογή των ατόμων για χορήγηση θεραπειας • Παρακολούθηση Ερμηνεία αποτελέσματος σε συνδυασμό με το ιστορικό, την ηλικία και τον εργαστηριακό έλεγχο

25. US Preventive Services Task ForceΟδηγίες για τη μέτρηση οστικής πυκνότητος • Γυναίκες μετά τά 65 • Γυναίκες πρίν τα 65 επί συνυπάρξεως παραγόντων κινδύνου • Μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με κάταγμα • Γυναίκες που πρόκειται να αρχίσουν θεραπέια για οστεοπόρωση

26. Παράγοντες κινδύνου (ΝΟF) • Ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό κατάγματος • Κάπνισμα • Βάρος μικρότερο των 58 kg • Γυναίκα, λευκής φυλής • Πρώιμη εμμηνόπαυση (<45) • Ηλικία μετά τά 70 • Φάρμακα, αλκοολισμός, ακινησία, πτώσεις, κακή φυσική κατάσταση

27. Βιοχημικοί δείκτες οστικού μεταβολισμού • Μικρής πρακτικής κλινικής αξίας • Χρήσιμοι για την επιλογή ασθενών με οστεοπενία που χρειάζονται θεραπεία • Μάλλον χρήσιμοι για εκτίμηση ανάγκης αλλαγής θεραπείας • Πλέον χρήσιμοι: -Οστικό κλάσμα αλκαλικής φωσφατάσης, οστεοκαλσίνη (οστική αναπαραγωγή) -N-τελοπεπτίδιο, D-pyrilinks(οστικός καταβολισμός)

28. Η οστεοπόρωση ως πρόβλημα δημόσιας υγείας. • 50% των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών και 15% των ανδρών μετά τά 50 θα εμφανίσουν οστεοπορωτικό κάταγμα • Από αυτά, 15% αφορούν το ισχύο. • Συνέπειες: -Αλγος, αδυναμία μετακινήσεων, εξάρτηση, αναπηρία, κατάθλιψη, κοινωνικό και οικονομικό κόστος

29. Ευρείας κλίμακος έλεγχος για οστεοπόρωση:Eίναι απαραίτητος; Λόγος • Συχνή νόσος που συνοδεύεται από υψηλή νοσηρότητα, θνητότητα και κόστος. • Εύκολη και αξιόπιστη διάγνωση με τις σύγχρονες μεθόδους μέτρησης οστικής πυκνότητος. • Αποτελεσματική θεραπεία. Αντίλογος • Υψηλό κόστος. • Η αποτελεσματικότητα δεν έχει αποδειχθεί σε μεγάλα δείγματα πληθυσμού. • H οστική πυκνότητα από μόνη της δεν μπορεί να προβλέψει το ρυθμό της οστικής απώλειαςή το κίνδυνο κατάγματος ιδίως στο ισχύο πού συνήθως οφείλονται σε πτώσεις

30. Πιθανότητα (pretest-probability) για οστεοπόρωση στις γυναίκες Ηλικία (έτη) Πιθανότητα (%) 50-59 15 60-69 22 70-79 39 80-90 70

31. Πιθανότητα κατάγματος σε γυναίκες Ηλικία (έτη) Πιθανότητα (%) 50-59 5 60-69 10 70-79 25 80-90 75

32. Διάγνωση-Ενδείξεις Θεραπείας • Οστεοπόρωση (Τ-score μεγαλύτερο του 2.5) • Οστεοπορωτικά κατάγματα ανεξαρτήτως Τ-score • Οστεοπενία (Τ-score από -2.5 έως -1) με αυξημένους δείκτες οστικού καταβολισμού (DPD, NTX)

33. Η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης

34. ΘΕΡΑΠΕΙΑ • Γενικά μέτρα: δίαιτα πλούσια σε γαλακτοκομικά προϊόντα, όχι κάπνισμα, αλάτι, οινοπνευματώδη, κατάχρηση καφέ Ασβέστιο 1000-1500mg/ημέρα Βιταμίνη 400-800iv/ημέρα

35. Ασκήσεις

36. Η ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ BMD ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΚΑΤΑΓΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ Γυναίκα 65 ετών N.T.Τ Με σπονδυλικό κάταγμα 10 Χωρίς σπονδυλικό κάταγμα: Τ-score < - 2,5 35 -2,5< T-score< -2 59 -2 < T-score < -1,6363 (ΝΤΤ=αριθμός αρρώστων που πρέπει να λάβουν θεραπεία για τη πρόληψη ενός κατάγματος) Cumming, J.A.M.A 1995

37. Θεραπεία • Διφωσφονικά: αλεδρονάτη, ριζεδρονάτη σε ημερήσια ή εβδομαδιαία λήψη • Θεραπεία εκλογής, αυξάνουν την οστική πυκνότητα και μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος • Άλλα διφωσφονικά (παμινδρονάτη, ζολεδρονάτη) σε ειδικές περιπτώσεις

38. Θεραπεία • Καλσιτονίνη: επιφέρει μικρή αύξηση της οστικής πυκνότητας και σημαντική μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων. • Χρήσιμη η αναλγητική της δράση επί οστεοπορωτικού κατάγματος

39. Αναλγητική δράση καλσιτονίνης

40. Selective Estrogen Receptor Modulator Επιλεκτικοί Τροποποιητές των Οιστρογονικών Υποδοχέων Συναγωνιστής Aνταγωνιστής Οστά Καρδιά Μαστός Μήτρα

41. Ραλοξιφαίνη • Μειώνει τον κίνδυνο διήθητικού καρκίνου του μαστού και των οξέων καρδιαγγειακών επεισοδίων. • Αυξάνει την οστική πυκνότητα και μειώνει τον κίνδυνο κατάγματος. • Αντενδείκνυται επί παρουσίας συμπτωμάτων κλιμακτηρίου (εξάψεις, κλπ)

42. Οστεοπαραγωγικά φάρμακα • Ανθρώπινη παραθορμόνη (τεριπαρατίδη) -ενδείκνυται:σε βαρύτερες μορφές οστεοπόρωσης/ οστεοπορωτικά κατάγματα -αντενδείκνυται σε νόσο Paget,ανεξήγητη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης, υπερασβεστιαιμία- υπερασβεστιουρία, οστεοπόρωση από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, οστεομαλάκυνση • Στρόντιο: -οστεοπαραγωγικό φάρμακο με καλά αποτελέσματα στην αύξηση της οστικής πυκνότητας και στη μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων και των καταγμάτων του ισχίου

43. RR 0.31 (95% CI, 0.19 έως 0.50)* RR 0.35 (95% CI, 0.22 έως 0.55)* Πηγή: Επίδραση της τεριπαρατίδης στον κίνδυνο νέων σπονδυλικών καταγμάτων Επικύρωση: *P<0.001 έναντι Placebo 14 0% Σημείωμα στατιστικολόγων: 12 25% 10 % γυναικών 8 Μμείωση του κινδύνουυ 50% 65% 69% 6 4 75% 2 19 64 22 100% 0 Placebo (n=448) TPTD20 (n=444) TPTD40 (n=434) Αριθμός γυναικών που είχαν > 1 κατάγματα Neer et al., NEJM 2001, 344: 1434-41 Η διαφάνεια τροποποιήθηκε:στις:22/1/2002 9:49:29 π.μ. Διαφάνεια 6 Αναθ:250στις:13/2/2002 7:01:41 μ.μ. Διαφάνεια 6 Αναθ.: 252 Σημείωμα:

44. Αντενδείξεις της τεριπαρατίδης -Παιδική κaι εφηβική ηλικία. -Νόσος Paget. -Ανεξήγητη αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης. -Υπερασβεστιαιμία – υπερασβεστιουρία. -Οστεοπόρωση από πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό -Οστεομαλακία -Μεταβολική οστεοπάθεια από υποβιταμίνωση-D. -Προηγηθείσα ακτινοβολία ή ιστορικό κακοήθειας. -Νεφρική ανεπάρκεια με κάθαρση κρεατινίνης<30ml/min -Καρδιακή ανεπάρκεια υπό δακτυλίτιδα. -Εγκυμοσύνη – θηλασμός.

45. ΜΕΛΕΤΗ TROPOS-Στρόντιο Διπλή τυφλή, τυχαιοποιημένη μελέτη σε 5.091 ΜΕ-γυναίκες >74 με οστεοπόρωση(T-score-ισχίου<=-3) Κατάγματα του Ισχίου - 36% (ΝΝΤ=48) Νέα σπονδυλικά κατάγματα - 39% (ΝΝΤ=13) Επίπτωση α΄σπονδ. κατάγματος - 45% (ΝΝΤ=16) Οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ +14,7% Οστική πυκνότητα στο Ισχίο +8,2% Adami et al., Osteoporosis Intern. 2004, Rengister J-Y et al., Osteoporosis Inter.2004

46. Οστεοπόρωση από κορτικοειδή • Πρεδνιζόνη >5mg για χρονικό διάστημα >3 μήνες προκαλεί απώλεια οστικής μάζας • Η μεγαλύτερη οστική απώλεια επέρχεται τους πρώτους 3-6 μήνες • Η χορήγηση κορτικοειδών προκαλεί οστεοπόρωση και στους άνδρες • Προληπτική αντιοστεοπορωτική αγωγή -Ασβέστιο(1-1,5gr/ημ) -Βιταμίνη D(400-800iv/ημ) - Διφωσφονικά, ανθρώπινη παραθορμόνη

47. Χειρουργική αντιμετώπιση οστεοπορωτικών σπονδυλικών καταγμάτων • Ενδείξεις: - Νευρολογική βλάβη - Πόνος μη ανταποκρινόμενος στα συντηρητικά μέσα - Εξελισσόμενη κυφωτική παραμόρφωση με λειτουργικά προβλήματα • Σπονδυλοπλαστική: σταθεροποιεί το σπονδυλικό κάταγμα χωρίς διόρθωση της σπονδυλικής ευθυγράμμισης • Κυφοπλαστική: μειώνει την κύφωση και βελτιώνει την σπονδυλική ευθυγράμμιση • Πρέπει να εκτελούνται σε εξειδικευμένα κέντρα

48. ΚΛΙΝΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΤΑ ΚΥΦΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ Γυναίκα, 82 ετών, οστεοπορωτικό VCF Θ12

49. Ανδρική οστεοπόρωση • Πρωτοπαθής (57%) • Δευτεροπαθής (43%): - υπογοναδισμός - υπερασβεστιουρία - κορτικοθεραπεία - δυσαπορρόφηση ασβεστίου - αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα, Ρ.Α. - υπερθυρεοειδισμός

50. Συμπεράσματα • Μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της οστεοπόρωσης η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με DEXA • Οστεοπόρωση στους άνδρες -πρωτοπαθής 57% -δευτεροπαθής 43% διερεύνηση αιτίων • Θεραπεία -ασβέστιο- βιταμίνη D -διφωσφονικά θεραπεία εκλογής -οστεοπαραγωγικά φάρμακα • Κυφοπλαστική