1 / 52

Dr. Reyhan Diz- Küçükkaya

İç Hastalıkları Toplantısı. Dr. Reyhan Diz- Küçükkaya. İ stanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD-Hematoloji BD. HEMOSTAZ NASIL SAĞLANIR? . Endotel. Lökosit. Eritrosit. Trombosit. Matriks. Von Willebrand Faktör (vWF). Zheng and Sadler, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2008.

varuna
Download Presentation

Dr. Reyhan Diz- Küçükkaya

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İç Hastalıkları Toplantısı Dr. Reyhan Diz-Küçükkaya İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD-Hematoloji BD

  2. HEMOSTAZ NASIL SAĞLANIR?

  3. Endotel Lökosit Eritrosit Trombosit Matriks

  4. Von Willebrand Faktör (vWF) Zheng and Sadler, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2008

  5. vWF ER’da 275kDA monomer şeklinde sentezlenir, karboksi uçlarından disülfid bağlanır vWF Golgi’de homopolimerler halini alır, propeptid ayrılır vWF trombositlerde Weibel Palade cisimciklerinde, trombositlerde alfa granüllerinde depolanır

  6. FVIII Endotel Plazmada vWF multimerleri 500 kDa- 20 milyon kDa arasındadır vWF • Dolaşan FVIII’e • Subendotelyal kollajen liflere • Trombosit GPIb-’ya • İntegrin IIbIII’e bağlanabilir

  7. VK

  8. Trombosit Aktivasyonu

  9. VK

  10. Fibrinojen

  11. TF XI VII IX X XIa VIIa IXa VIIIa +Fl+Ca² Xa Va+FL+Ca² Trombin Protrombin Fibrinojen Fibrin

  12. FXIIIa

  13. ARTERİYEL TROMBOZ Beyaz Trombüs Fibrin ağı • Endotel hasarı • ZAHN çizgileri • Frajil

  14. VENÖZ TROMBOZ Kırmızı Trombüs • Endotel hasarı yoktur • Lümen boyunca uzanır

  15. Anti-trombosit İlaçlar:

  16. Antitrombosit Tedavi-Kontrendikasyonları • Trombosit sayısının <50.000/mm³ olması • Kanama diyatezi • Aktif kanama • Hemorajik serebrovasküler olay / anevrizma öyküsü • Gebelik (sadece aspirin kullanılabilir) • Kontrolsüz hipertansiyon • Allerjik reaksiyon

  17. vaka

  18. TROMBOTİK MİKROANJİOPATİ Dr Reyhan Diz-Küçükkaya İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları-Hematoloji

  19. Trombotik Mikroanjiopati (TMA) • Klinik: Mikro-anjiyopatik hemolitik anemi, trombositopeni, organ iskemi bulguları • Patoloji: Tıkayıcı mikrovasküler tromboz

  20. Trombotik Mikroanjiopati (TMA) • Trombotik trombositopenik purpura (Moschowitz sendromu) • Hemolitik üremik sendrom Alexis Moschowitz

  21. Trombotik Trombositopenik Purpura • Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA) • Trombositopeni • Böbrek fonksiyon bozukluğu • Dalgalanan nörolojik bulgular • Ateş

  22. Trombotik Trombositopenik Purpura (TTP) • Konjenital TTP ( Upshaw-Schülman sendromu) • Edinsel TTP • İdiopatik TTP (ADAMTS-13 eksikliği) • İlaçlar (kinin, tiklopidin, klopidogrel, mitomisin C, siklosporin..) • Gebelik • Otoimmün hastalıklar (SLE, skleroderma, AFS) • Allo kök hücre transplantasyonu

  23. TTP- Laboratuar şistositler Küçük damarlardaki tirbulan akım eritrositlerin parçalanmasına neden olur: mikroanjiopatik hemolitik anemi (MAHA)

  24. TTP- Laboratuar Hemogramda: Anemi ve trombositopeni (~20.000/mm³) vardır, lökosit sayısı ve formülü normaldir. Retikülosit, LDH ve indirekt bilirubin artar

  25. TTP- Laboratuar Koagülasyon testleri (PT, aPTT), fibrinojen normaldir Direkt antiglobulin (Coombs) testi negatiftir

  26. TTP- İnsidens • İdiopatik TTP: 3-10/ 1 milyon/ yıl • Malignitelerde: %5 • Kök hücre nakli sonrasında: %7.9 • HIV: %0.3 • Gebelikte: 1/25.000 doğum • Klopidogrel: 1.2/ 27 milyon • Tiklopidin: 1/ 1600-5000

  27. Clopidogrel’e bağlı TTP • Olguların büyük bir kısmında ilk 2 hafta içinde ortaya çıkar • Pentadın tamamı görülebilir • Kadın/erkek=3/2 • Erken tanı plazma değişimi tedavisi ile mortalite %10-20 • Olguların neredeyse yarısında ADAMTS-13 eksikliği gösterilmiş

  28. vaka1

  29. ANTİFOSFOLİPİD SENDROMU Dr Reyhan Diz-Küçükkaya İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları-Hematoloji

  30. 2006 AFS Kriterleri:Klinik Tromboz:Arteriyel, venöz veya küçük damar trombozuna yol açan 1 veya  atak Histopatolojik incelemede damar duvarında inflamasyon olmamalı Gebelik Morbiditesi: • <10 haftada açıklanamayan 3 veya spontan fetüs kaybı • >10. haftada morfolojik olarak normal olduğu gösterilmiş 1 veya  fetüs kaybı • >34. haftada preeklampsi, eklampsi veya plasental yetersizlik sonucu fetüs kaybı veya prematüre doğum. J Thromb Haemost 2006,4:295-306

  31. 2006 AFS Kriterleri: Laboratuar* • AKLA IgG ve IgM yüksekliği (40 GPL veya MPL) • Lupus Antikoagülanı pozitifliği (ISTH kriterlerine göre) • Anti-2 GPI IgG veya IgM antikorlarının 99. persentil üzerinde pozitif olması * Testlerin 12 hafta arayla 2 veya daha fazla ölçümde pozitif olması gerekli J Thromb Haemost 2006,4:295-306

  32. AFS ve TROMBOZ • Hem arteriyel hem de venöz sistem tutulabilir • Alışılmadık bölge trombozları sıktır • Trombotik komplikasyonlar tekrarlama eğilimindedir

  33. AFS ve TROMBOZ • 50 yaşın altında yeni tanımlanmş iskemik SVA olgularının %30’undan • DVT olgularının %15-20’sinden • Tekrarlayan düşüklerin %5-15’inden AFS sorumludur

  34. AFS’DA Arteriyel Tromboz İskemik SVA riski 2.3-10.6 kat artar. Akut koroner sendromlar ikinci sırada yer alır.

  35. Derin ven trombozu Pulmoner embolizm

  36. Sagittal sinus trombozu Portal ven trombozu

  37. Primer AFS’lu22 hasta (15 K - 5 E, median yaş 37) oftalmolojik olarak değerlendirildi. 18 hastada fundus flourescein anjiografi yapıldı: • Anterior segmentte patoloji(13.6%) • Posterior segmentte patoloji (68.2%) • Retinal vasküler bozukluk (22.7%) • Flourescein angiography bozuklukları (77.8%) (pigment epitelyal pencere defektleri)

  38. AFS’da Kalp Tutulumu • Koroner arter hastalığı • Kardiomiyopati • Intrakaviter trombüs oluşumu • Valvuler Tutulum (Libman –Sacks endokarditi)

  39. 18 hastada ( 58%) kapak lezyonları saptandı: • Kapakta kalınlaşma • Kapakta mikronodüller • Kapakta makronodüller Kapak lezyonları arteriyel trombozlu özellikle inme öyküsü olan hastalarda sık (91.6%)

  40. AFS Tedavisi

  41. Asemptomatik AFA pozitifliği • Herhangi bir klinik bulgu olmayan hastada antikoagülan tedavi endikasyonu yoktur • Antiagregan profilaksisi????

  42. İTP’li hastada AFA pozitifliği • LA- pozitif İTP hastalarında trombosit sayısı yükseldiğinde düşük doz anti-agregan tedavi konusunda prospektif randomize çalışma yoktur

  43. Venöz tromboz gelişmiş AFS hastasında tedavi • İlk trombotik atak heparin ardından kumadin ile tedavi edilir • INR -3 arasında tutulur • Tedavi uzun sürer (1 yıl? Hayat boyu?)

  44. Venöz tromboz gelişmiş AFS hastasında tedavi • Hastalarda sekonder risk faktörlerinin (sigara içme, obezite, hiperlipidemi) modifikasyonu önemlidir • Riskli durumlarda (gebelik, cerrahi) profilaksi şarttır • Genetik risk faktörleri olan olgularda hayat boyu antikoagülan gerekir

  45. Arteriyel tromboz gelişmiş AFS hastasında tedavi • Trombotik atak heparin ardından kumadin ile tedavi edilir • Serebral arter trombozunda aspirin ve kumadin ile benzer sonuçlar elde edilmiştir (APAAS çalışması) • Koroner arter trombozlu olgularda aspirin+kumadin önerilmektedir

  46. AFS hastalarında SLE • Hastaların %10’unda 5 yıllık takipte sistemik lupus eritematozus gelişir • Hastalarda proteinüri gelişmesi, raş, artrit atağı, akut faz belirteçlerinin artışı dikkat çekmelidir • Anti-dsDNA taraması yapılmalıdır

More Related