מקרה 1

1. מקרה 1 • בן 76 ברקע , IHD CABG ב 2008 , יל"ד מאובחן מזה 14 שנה סכרת מאובחן מזה 14 שנה , אי ספיקת לב מ 2008 . • טיפול תרופתי בל"ד: • ENALAPRIL 20 MG 1*2 • NORMOPRESSAN 150 MCG 1*2 • DOXAZOSIN 4 MG 1*1 • METOPROLOL 200 MG 0.5*2 • AMLODIPINE 10 MG 1*1 • FUSID 40 Mg 1*1 יום כן יום לא . • עד כו מאוזן ל"ד סיסטולי סביב 140 .

2. החולה מגיע אלי אחרי ביקור אצל קרדיולוג שבגלל בצקות ברגלים מחליט להמליץ על הפסקת טיפול באמלו. • הטיפול באמלו מופסק ומתחיל טיפול LERCANIDIPINE 10 MG 1*1 • אחרי טיפול זה במשך כמה מדידות ל"ד סיסטולי מעל 150 מה לעשות עכשיו ??? • מה עוד ניתן להעלות ? • יש עוד משהו לרשום ?

3. זאת התשובה של ד"ר גלמן נפרולוגית בתשובה לשאלתי . • לאור לחץ דם לא מאוזן , מציעה להוסיף VASODIP 10MGX1/D • שאר התרופות להמשיך ללא שינויים • במידה ו לחץ דם עדיין לא מאוזן , ניתן להעלות מינון של VASODIP או של CADEX או של NORMOPRESSAN אופציה נוספת לשנות תשלובת ו לתת : ATACAND -PLUS 1TABX1/D ATACAND 16MGX1/D VASODIP 10MGX2/D CADEX 4MGX1/D LOPRESSOR 200MGX1/D • לגבי NORMOPRESSAN , להמשיך במידה ו לחץ דם לא מתאזן • יכול להמשיך במעקב ע"י רופאת משפחה

4. מקרה 2 • בן 56 נ+3 • ברקע היפרלפידמיה מטופל ב simvastatin 20 mg עישון כבד בעבר הפסיק לפני שנה. BPH מקבל טיפול ב AVODART 0.5 MG כותרת של IMPAIRED FASTING GLUCOSE סוכר בצום 115. • ביקור ראשון:הגיע למרפאה עם תלונה של סחרחורות וכאבי ראש מדד בבית ל"ד גבוהה בזמן הביקור ל"ד 150/90 • הוחלט על ניטור של ל"ד לשבוע וביקורת אחרי ניטור זה.

5. ביקור שני: בניטור ערכים סיסטולים גבוהים מעל 150 רוב הזמן. • הוחלט על התחלת טיפול בטריטאס 5 מ"ג פעם אחת ביום תוך ניטור ל"ד. • שינוי אורח חיים דיאטה דלת מלח וסוכר, פעילות גופנית. • ביקור שלישי: אחרי שבוע שוב חזר עם לחצי דם גבוהים סביב 170 סיסטולי הוחלת על הוספת טיפול disothiazide.קיבל טרטאס קומפ.

6. ביקור רביעי: נמדדים לחצי דם גבוהים 170/90, הוחלט על החלפת טיפול ל EXFORGE 160/5 • אחרי טיפול זה ל"ד סכ"ה מאוזנים • שאלות האם נכון היה לנסות להוסיף טיפול ב disothiazide כקו שיני ? • האם יש מקום לבירור ל"ד משני ? • לציין בדיקות דם שבוצעו ללא ממצא חריג A1C 6.5 .

7. מקרה 3 • בן 81 א+1 גר לבד • ברקע: • IHD מ 1998 • יל"ד • אי ספיקת כליות ופרוטינוריה מ 2003 (עבר בירור חלקי ממצאי שיכולים להעיד על IGA NEPHROPATHY אך החולה סירב לביופסיה) קריאטנין אחרון 1.96 אוריה 65. • DM ללא טיפול קבוע לפי יעוץ גריאטרי A1C 7.2 • BPH מטופל ב XATRAL 10 מ"ג

8. טיפול קבוע ליתר לחץ דם : • CARDILOC 2.5 MG 1*1 • HYDRALAZINE 50 MG 0.5*4 • VALSARTAN 160 MG 1*1 • NORMOPRESSA150 mcg 1*4 • LECRANIPIDINE 10 MG 1*2 • תחת טיפול זה החולה מגיע למרפאה עם ל"ד מעל 160 סיסטולי, בקשתי ניטור לשבוע, בניטור לחצי דם סיסטולים רוב הזמן מעל 150. • מה לעשות ?

9. מקרה 4 • בן 68, גר עם אשתו. פנסיונר ברקע יל"ד מזה 15 שנים, היפלפידימיה. הגיע למרפאה עקב לחץ דם עקשני במדידות חוזרות סביב 170/90

10. טיפול טרם הביקור: NORMITEN 25MG X 1/D TRITACE 5 MG x 1/D • בעקבות הביקור הועלה המינון של טרייטיס ל-10 מ"ג ליום, עם העלאת מינון נורמיטן ל-50 מ"ג ליום. • בביקור חוזר תלונות של סחרחורת, בבדיקת סימנים דופק 48 (קודם היה סביב 60), ל"ד 160/95.

11. בעקבות כך הומלץ על שינוי תרופתי: חזרה לנורמיטן 25 מ"ג. הוספת TRITACE COMP. 5/12.5 ועוד כדור TRITACE 5 מ"ג. לחצי דם חוזרים- 155/85

12. בבירור בקופת חולים- שתן לקטוכולאמינים- תקין US דופלר עורקי כליות- תקין ביעוץ רופא לחץ דם הומלץ על שינוי תרופתי ל- CO- DIOVAN 160/12.5 X 1/D NORMOPRESSAN 150MCG 1 X 1/D SPIRONOLACTONE 25MG X 1/D

13. בביקור חוזר לחץ דם מאוזן סביב 140/85. • שאלות: האם היה צורך לעשות בירור ליל"ד משני? האם יש הצעות אחרות למהלך הטיפול?

14. מקרה 5 ס.מ בת 64, צלולה ועצמאית. מתגוררת עם בעלה תלונה עיקרית: יתר לחץ דם בלתי נשלט- מעל 200 סיסטולי- תחת טיפול תרופתי. ברקע: יל"ד מזה 10 שנים.

15. מהלך המחלה בקהילה לחץ דם מזה 10 שנים, מטופל תרופתית ב- IKAPRESSומאוזן בבדיקות יומיות בבית. ל"ד יצא מאיזון, (בממוצע 200/100) למרות טיפול תרופתי מלא ב- NORMITEN 50mg X 1/d ATACAND 16mg X 1/d NORMOPRESSAN 0.15mg X 4/d

16. בבירור אמבולטורי נמצאו הנתונים הבאים: ב-CT בטן נמצאה מסה בקוטר 19*24 מ"מ באדרינל הימני עם סמיכות גבוהה, ללא ח.נ. ב-US כליות + דופלר- מבנה כליות תקין ללא עדות להיצרות בעורקי הכליה.

17. אשפוז ראשון הופנתה ממרפאת אנדוקרינולוגיה לאשפוז לצורך בירור אנדוקרינולוגיליל"ד בלתי נשלט. לחצי דם סביב 170-220/110 בבדיקתה: ללא בצקות. במעבדה: אשלגן -.63, נתרן-141, ללא משתנים. תפקוד כלייתי תקין. לציין אשלגן -3, נתרן-139, בביקור במיון בתאריך 11.03.12 נלקחו בדיקות ל- רנין < 0.2 ng/ml/hr אלדוסטירון- 26.7 ng/dL קורטיזול – 1.49 mU/dL ACTH – 3 pg/mL

18. בוצע מבחן דיכוי דקסאמטאזון 1מ"ג – תקין איסוף שתן לקטיכולאמינים ומטנפרינים- תקין בייעוץ אנדוקרינולוג הוסף טיפול ב-VASODIP. שיפור בערכי לחצי הדם – 140-160 סיסטולי.

19. אשפוז שני תלונה עיקרית: 1. ל"ד לא נשלט. 2. כאבים בראש ובעורף. 3. חולשה כללית ועייפות אחרי נטילת תרופות. 3. פלפיטציות והזעה מרובה. אבחנות: HYPERTENSION Rt ADRENAL MASS per CT ATRIAL FLUTTER NEW ONSET

20. בייעוץ נפרולוג הומלץ על שינויים בתרופות. נורמופריסן הורד ל- 3 פעמים ביום. הוחל טיפול ב- CARDILOC5מ"ג פעמיים ביום. הוחל טיפול אנטיקואגולנטי למשך 3 שבועות, מועמדת להיפוך קצב בהמשך.

21. ביקורת במכון אנדוקרינולוגי בבדיקת דם: אשלגן-3.6 (מקבלת SLOW K שני כדורים ביום) ללא משתנים. ל"ד 142/79. הוזמנה יום למחרת למבחן העמסת נוזלים בחשד להיפראלדוסטרוניזם.

22. החולה עברה מבחן העמסת נוזלים קיבלה 2 ל' של N.S 0.9% במשך שעתיים. ביום העמסת הנוזלים נלקחו בדיקות ל-PRA, ALDOSTERON, אלקטרוליטים, לפני ואחרי ההעמסה.