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外科病人的体液失调

外科病人的体液失调. 赣南医学院附属医院 何侃教授. 第一节 概述. 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。. 一、体液的基本情况. 1 、体液的容量及其分布： 容量：占体重的 60 ％（女性 55-60 ％） 分布： 40 ％ - 细胞内液（女性 35-40 ％） 20 ％ - 细胞外液（体内环境） 15 ％ - 组织间液 5 ％ - 血浆. 2 、体液电解质浓度. 细胞外液（以血浆为代表）

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外科病人的体液失调

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  1. 外科病人的体液失调 赣南医学院附属医院 何侃教授

  2. 第一节 概述 • 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。

  3. 一、体液的基本情况 • 1、体液的容量及其分布： • 容量：占体重的60％（女性55-60％） • 分布：40％-细胞内液（女性35-40％） • 20％-细胞外液（体内环境） • 15％-组织间液 • 5％-血浆

  4. 2、体液电解质浓度 • 细胞外液（以血浆为代表） • Na离子135-145mmol/L K离子3.5-5.5mmol/L • Cl离子98-108mmol/L • Ca离子2.25-2.75mmol/L • Mg离子0.70-1.10mmol/L • P离子0.96-1.62mmol/L • 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/L • 其他：胆固醇（TL）4.5-7.0g/L • 蛋白质（TR）60-80g/L • 葡萄糖（GS）3.9-5.6mmol/L • ×

  5. 3、体液的渗透压 • 由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。 • 渗透压为290-310mmol/L • 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数6.02 ×1023个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。

  6. 目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用mmol /L，只要mmol /L相等， 不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的mmol /L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为290-310 mmol /L。 • 血浆渗透压的简易测定方法： • 血浆渗透压=（Na++K+）×2+葡萄糖+BUN

  7. 4、体液的PH值： • PH 7.35-7.45 • 当 [H+]=40nmol/L，PH值为7.4

  8. 二、体液平衡及渗透压的调节 • 体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。 • 下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素（ADH） • 血容量维持和恢复---肾素---醛固酮（ADS） • 两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡。

  9. 三、酸碱平衡的调节 • 1、体液中的缓冲系统 • HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHb • 2、肺的调节 • 目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约15000mmol，均可通过肺排出体外。 • 当PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当PH上升时，肺排出二氧化碳减少。

  10. 3、 肾的调节 • 肾是排出体内固定（非挥发性）酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约50-100mmol均要由肾排出。 • 肾同时还能有保碱作用和排酸作用。 • 酸碱调节： Na+-H+交换，排H+； • HCO3-再吸收， • NH3+H+-NH4+排出 • 尿液酸化排H+

  11. 四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性: • 1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。 • 2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。 • 3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。

  12. 第二节 体液代谢的失调 • 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。

  13. 一、水和钠的代谢紊乱

  14. 说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量；说明：1、输液总量=生理需要量+已丢失量+继续丢失量； • （1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量； • 计算公式：生理需要量（ml）=（〈10Kg × 100）+（11-20Kg × 50 ）+（〉21Kg × 20） • 儿童每100ml含NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含KCL2mmol（相当于10％KCL1.5ml） • 成人含NaCL4.5g（相当于生理盐水500ml），含KCL3g（相当于10％KCL30ml）

  15. （2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；（2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算； • （3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。 • 2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。 • 四、水中毒

  16. 二、体内钾的异常 • 体内钾总含量的98％存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的2％，但它具有重要性。正常血清钾浓度为3.5-5.5mmol/L。 • 钾的生理功能： • 1、参与、维持细胞正常代谢； • 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当PH值〈 7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当PH值 〉7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换； • 3、维持神经肌肉的兴奋性； • 4、维持心肌正常功能。

  17. （一）低钾血症： • 血清钾浓度低于3.5mmol/L • 病因：摄入不足、排出过多、细胞内转移。 • 临床表现：肌无力、心脏受累、低钾性碱中毒 • 治疗：1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。

  18. 2、静脉补钾的原则： • （1）量不宜过多，每日3-6gKCL； • （2）浓度不宜过高，0.3％； • （3）速度不宜过快，80滴/分，每小时不超过20mmol； • （4）补钾不宜过急，宜在3-5天内分次补足； • （5）无尿不补钾。尿量大于40ml /h。

  19. （二）高钾血症 • 血清钾浓度超过5.5mmol/L • 病因：摄入过多、肾排钾功能减弱、细胞内钾的移出 • 临床表现：无特异性，严重者有微循环障碍表现，常有心动过缓或心律不齐，可致心搏骤停。 • 治疗：停用含钾的药物及溶液、降低血钾浓度、对抗心律失常。

  20. 三、体内钙的异常 • 机体内钙的绝大部分（99％）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1％。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙，5％为与有机酸结合的钙。其余的45％为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。PH降低时离子钙增加，PH上升时离子钙减少。

  21. （一）低钙血症：低于2.25mmol/L • 临床表现：神经肌肉兴奋性增强 • 治疗：纠正原发病，同时用10％葡萄糖酸钙10-20ml或5％氯化钙10ml静注，以缓解症状。 • （二）高钙血症：高于2.75mmol/L • 主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。

  22. 第三节 酸碱平衡失调

  23. 体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以PH表示，正常范围为7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HCO3-减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2，使PCO2下降。体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。以PH表示，正常范围为7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的PH恢复至正常范围。如HCO3-减少，引起PH增高，机体会增加排出CO2，使PCO2下降。

  24. 体液PH值的计算方法（Hendreson-Hasselbach方程式）体液PH值的计算方法（Hendreson-Hasselbach方程式） 任何一种溶液都有其PH，通过物质作用定律：物质反应速度与反应物的浓度的乘积成正比。 例：HA-----H++A- K1[HA]-----K2[H+][ A-] [H+]= K1[HA]/ K2 [ A-] K1/K2=K（电离常数） [H+]= K[HA]/ [ A-] 两边都取-log -log[H+]= -logK-log[HA]/ [ A-] PH=PK+log[HA]/ [ A-]

  25. 将方程式代入到体液中计算体液的PH H2CO3-----H++HCO3- PH=PK+log[HCO3-]/[ H2CO3] PK=6.1 [HCO3-]=24mmol/l [ H2CO3]=1.2mmol/l PH=6.1+log24/1.2=7.4

  26. H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测出PCO2（二氧化碳分压），正常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0.03。H2CO3在血液中都是以二氧化碳的形式存在，血气分析可直接测出PCO2（二氧化碳分压），正常值为35-45mmHg，而CO2溶解系数为0.03。 PCO2×0.03= H2CO3 PH=6.1+ log[HCO3-]/ PCO2×0.03 从公式上可见，PH、 HCO3-和PCO2是反映机体酸碱平衡失调三大基本要素，而决定PH的只有HCO3-和PCO2的改变。

  27. 临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。临床上将HCO3-增多或减少造成PH改变，称为代谢性酸碱平衡失调。将PCO2增多或减少造成PH改变，称为呼吸性酸碱平衡失调。 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 ↓ HCO3- ↑ ------------------------- ↑PCO2×0.03↓ 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 以上4种基本酸碱平衡失调，称为原发性酸碱平衡失调。如果同时存在2种以上原发性酸碱平衡失调，称为混合性酸碱平衡失调。

  28. 血 气 分 析 1、血气指标（溶解在血浆中产生的压力） （1）PO2（血氧分压）75-100mmHg（10-13.3KPa） (2) CaO2（血氧含量） A：190-200ml/l V:120-140ml/l (3) SaO2(血氧饱和度) A：93-98％ V：70-75％ 血红蛋白与氧结合达到饱和程度的百分数 2、酸碱指标： （1）PH 7.35-7.45 （2）PCO2（二氧化碳分压） 35-45mmHg （3）SB（标准碳酸氢根） 22-27mmol/l AB（实际碳酸氢根）22-27mmol/l （4）BB（缓冲碱） 45-55mmol/l （5）BE（剩余碱） -3-+3mmol/l （6）T CO2（二氧化碳总量） 23-28mmol/l CO2CP（二氧化碳结合力）

  29. 第四节 临床处理的基本原则 • 一、充分掌握病史，详细检查病人体征 • 1、了解是否存在可导致水、电解质及酸碱平衡失调之原发病； • 2、有无水、电解质及酸碱失调的症状及体征； • 二、实验室检查 • 1、血、尿常规，血细胞比容，肝肾功能，血糖； • 2、血清K、Na、CL、Ca、Mg、P离子（无机磷）； • 3、动脉血血气分析； • 4、血、尿渗透压测定（必要时）

  30. 三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度三、综合病史及上述实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调的类型及程度 • 四、积极治疗原发病，纠正水、电解质及酸碱失调的治疗方案 • 1、积极恢复病人的血容量，保证循环状态良好； • 2、缺氧状态应予以积极纠正； • 3、严重的酸中毒或碱中毒的纠正； • 4、重度高钾血症的治疗。

  31. 本次课程结束 谢谢

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