ÖZEL KONAKTA BAĞIŞIKLAMA

1. Erişkin Bağışıklama ÖZEL KONAKTA BAĞIŞIKLAMA Prof.Dr.İftihar KÖKSAL Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı TRABZON 29 Şubat 2012 İSTANBUL SB Fatih Sultan Mehmet Eğt.Arş. Hastanesi

2. Sunum Planı • Genel bilgiler • Yaşlılarda bağışıklama • Gebelikte bağışıklama • Asplenizmde bağışıklama • Diyabet ve obesitede bağışıklama • Akciğer ve kalp hastalarında bağışıklama • Kronik böbrek hastalarında bağışıklama • İmmünsüpressif ilaç kullananlarda bağışıklama • Kortikosteroid kullanımı • TNF kullanımı • Transplant hastaları • Maligniteli hastalar • HIV Enfeksiyonu

3. Erişkin Bağışıklamanın Önemi ABD’de her yıl > 60 bin erişkin aşı ile önlenebilecek enfeksiyonlar ve komplikasyonları nedeniyle ölmekte Pnömoni ve influenza 7. en sık ölüm nedeni yaşlı bireylerde 5. sıraya yükselmekte İnfluenza sezonunda toplumun %10-20'si infekte olmakta ciddi epidemilerde 12 milyar dolar tutarında topluma maliyet Ciddi ölüm oranları 1918 İspanya influenza pandemisinde ABD’ de 5 milyon kişi 1957 Asya gribinde dünyada >21 milyon kişi 1968 Hong Kong gribinde 68 bin kişi

4. Erişkin Bağışıklamanın Önemi Her yıl ABD de pnömokokal enfeksiyonlar nedeniyle 500 bin pnömoni, 6000 bakteremi, 3300 menenjit olgusu rapor edilmekte Her yıl pnömokokal pnömoni nedeniyle 175 bin kişi hastaneye yatırılmakta

5. Erişkin Bağışıklamanın Önemi HIV den 100 kez daha infeksiyoz olan Hepatit B virüsü ABD de her yıl 80 bin yeni infeksiyona neden olmakta Toplam 1-1.25 milyon kronik hepatit B hastası bulunmakta Türkiye’de %5 HBs Ag pozitifliği 3.5 milyon vaka Hepatit B aşısı ilk anti kanser aşısıdır

6. Erişkin bağışıklamada özel gruplar meydana gelmiştir Medikal uygulamalardaki gelişmeler Mortal seyreden birçok hastalığın şifa ile sonuçlanması Transplantasyonlar Medikal cihaz uygulamaları Kanserlerin tedavi edilebilir hastalıklar halini alması Kalp- akciğer hastalıklarında yaşam sürelerinin uzaması Metabolik hastalıklar Obesite

7. 2009 H1N1pandemisindeobesitenin önemli ciddiyet kriteri olduğu görüldü Altta başka hastalığı olmayan morbit obezlerde (BMI≥40) Hospitalizasyon oranları yüksek Ölüm oranları yüksek Morgan OW, et al. PLOS ONE, 2010

8. Erişkin bağışıklamada özel gruplar meydana gelmiştir Seyahatler seyahat bağışıklaması

9. Risk Grupları • Yaşlılar • Gebelik • Asplenizm • Diyabet ve obesite • Kronik alkolizm • Akciğer ve kalp hastaları • Kronik böbrek hastaları • İmmünsüpressif ilaç kullananlar • Kortikosteroid kullanımı • TNF kullanımı • Transplant hastaları • Maligniteli hastalar • HIV İnfeksiyonu

11. Her 10 yılda bir doz rapel Td. Gebelik dönemi dışında bir doz Td yerine Tdap yer alabilir

12. Yaşlılıkta bağışıklama

13. Yaşlılıkta Aşılama • Geriatrik yaş grubunda aşılama önemli • Altta yatan hastalıklar • İmmün yaşlanma • Aşılama ile önlenebilen hastalıklarda mortalite artışı • Pnömokok infeksiyonlarında %30-40 • Önerilen aşılar • Pnömokok • İnfluenza • Tetanoz-difteri (Td) • Zoster

16. Zoster aşısı için ACIP Önerileri MMWR 2008;57(RR-5) 60 yaş ve üzerine tek doz aşı yapılır Herpes zoster hikayesi aşı kararını etkilemez

17. Gebelikte bağışıklama

18. Gebelerde aşılama • Gebelik sırasında geçirilen infeksiyonlar • hem anne hem de bebek için tehlikeli olabilir • gebe olmayan kadınlara göre daha ciddi seyir • intra-uterin olarak fetusa veya doğum sırasında ya da doğumdan hemen sonra yenidoğana bulaşma riski • Özellikle gebeliğin ilk haftalarında geçirilen bazı infeksiyonlar önemli • İnfeksiyonları önlemeye yönelik tedbirlerin gebelik öncesinde alınması ve gebeliğin başlangıcından önce anne adayının bağışıklık durumunun incelenmesi gerekir

19. Gebelerde aşılamanın amacı • Gebelik sırasında fetusta konjenital malformasyon, büyüme geriliği, ölü doğum ve nörolojik arazlara sebep olan infeksiyonlardan korumak • Erken doğum eylemini azaltmak • Gebelik sırasında daha şiddetli seyreden hastalıklardan anneyi korumak (influenza, hepatit B vb) • Yenidoğan infeksiyonlarını azaltmak • Pasif antikorlar sayesinde yenidoğanın ilk altı ay infeksiyonlardan korunması

20. Toksoid ve inaktif aşılar • Gebelikte inaktif (ölü) virüs ya da bakteri ve toksoid kullanılarak yapılan aşılamalarda herhangi bir risk yok • ilk trimesterde kullanımı önerilmez • fetus gelişimine olumsuz etki olasılığı • Aşılamaya genellikle ikinci trimesterde başlanır • influenza aşısı gibi bazı aşılar gestasyonal yaştan bağımsız olarak yapılabilir • medikal risk göz önünde bulundurularak

21. Her 10 yılda bir doz rapel Td. Gebelik dönemi dışında bir doz Td yerine Tdap yer alabilir

23. Tetanoz, Difteri ve Boğmaca (Tdap) aşısı • Td aşısı gebelikte güvenle yapılabilecek bir aşıdır • Canlı mikroorganizma içermez • Td aşısı gebelikte her dönemde yapılabilir • 3. ayın bitiminden sonra yapılması tercih edilir • Daha önce tetanoz aşıları tam olarak yapılmışsa ve son aşılamanın üzerinden 10 yıldan az süre geçmişse gebelik sırasında yapılması gerekmez • Daha önce aşılamalar tam yapılmamışsa veya son aşının üzerinden 10 yıldan fazla süre geçmişse gebelikte 1 veya 2 ay arayla toplam iki kere aşı yapılır • İkinci aşıdan 6 ay sonra bir doz daha aşı anneye yapılır

24. Tetanoz, Difteri ve Boğmaca aşısı • Boğmacalı yenidoğanların %50’sinden çoğuna hastalık aileleri özellikle de anneleri tarafından bulaştırılmaktadır • Boğmaca için bağışık olmayan gebelere pospartum dönemde tetanoz-difteri-aselüler boğmaca (Tdap) aşısı yapılmalıdır • Hamilelik sırasında Tdap aşısı kontrendike değildir • Aşının güvenliği, immünojenitesi hakkındaki veriler sınırlı • Acil durumlar dışında yapılmamalıdır

25. Gebe kadınlarda Tdapkullanımı *off-label recommendation; expected to be published by mid-2011 ACIP Provisional Recommendations, Aug 5, 2011 • Haziran 2011’de yapılan ACIP toplantısında alınan karar • Önceden aşılanmamış kadınlara 20.gebelik haftasından sonra (tercihen ikinci trimesterin sonu ve 3. trimester) uygulanmalıdır • Gebelikte aşı yapılmadıysa hastaneden veya doğum evinden taburcu olmadan yapılması önerilir

26. İnfluenza (grip) aşısı • Grip hamilelerde ciddi bir medikal komplikasyon ve yüksek hospitalizasyon oranı ile karakterize bir hastalıktır • İnfluenza için her yıl oluşan antijene göre hazırlanan • İnaktif • Canlı zayıflatılmış virus aşıları • İnaktif virus aşısının gebelikte kullanılabilir • Gebeliğin 2. ve 3. trimesterini influenza mevsiminde geçirecek olan tüm gebelere influenza aşısı yapılmalıdır • Canlı zayıflatılmış virus aşısının ise gebelikte kullanımı önerilmemekle birlikte emzirme döneminde kullanmasında sakınca yok

28. Canlı Aşılar • Canlı aşıların bebeği infekte edebilme potansiyeli vardır • Aşıdan sonra en az dört hafta korunma önerilmeli • Gebe kadına istemeden veya yanlışlıkla canlı aşı uygulanırsa veya aşılama sonrasında dört hafta içinde gebelik gelişirse fetusun etkilenip etkilenmeyeceği açık değildir • Dökümante edilmiş zararlı etkiler olmadığından gebeliğin sonlandırılma endikasyonu yoktur

29. Kızamık, Kabakulak ve Kızamıkçık aşısı • Canlı zayıflatılmış aşı olup kızamıkçık immünitesi negatif olan fakat gebe olmayan kadınlara yapılır • Aşı yapılması için kızamık ve kabakulak immünitesinin bakılmasına gerek yoktur • Kızamıkçık immünitesi sağlandıktan sonraki hamileliklerde kızamıkçık serolojisinin tekrarlanmasına gerek yoktur

30. Suçiçeği aşısı • Doğumdan beş gün öncesi ile iki gün sonrası sürede geçirilen maternal infeksiyon yenidoğanda %17-30 neonatal hastalıkla sonuçlanır • İntrauterin olarak maternal suçiçeğine maruz kalan fetuslar yenidoğan ve erken çocukluk döneminde herpes zoster infeksiyonu geçirebilirler • Diğer canlı aşılarda olduğu gibi suçiçeği aşısı da hamile kadınlara önerilmez • Bu nedenle aşı olacak bayanlara aşı öncesi hamileliğin sorgulanması gerekli iken, hamilelik testi yapılması gerekmemektedir • ACIP (Advisory Comittee of the Immunization Practice; İmmünizasyon Uygulamaları Öneri Komitesi) aşı olan kadınlara en az bir ay süreyle hamile kalınmamasını önermektedir • Hamilelikte yanlışlıkla suçiçeği aşısı yapılması gebeliğin sonlandırılmasını gerektirmez

31. Hepatit B aşısı • Gebelerde güvenli olarak kullanılabilecek aşı • Daha önce aşılanmamış tüm bireyler için üç doz rutin aşılama önerilmekte • Eşi hepatit B taşıyıcısı olan gebeler o zamana kadar aşı yaptırmamışsa gebelikte mutlaka aşılanmalıdır

32. Hepatit A aşısı • İnaktif aşı olduğu için teorik olarak fetus için risk olmamasına rağmen gebelerde kullanımı ile ilgili güvenilir bilgi yok • Seronegatif hamilelere rutinde uygulanması önerilmemekte • Temas sonrası profilaksi için Hepatit A aşısı ve immünglobulin birlikte önerilmelidir

33. Pnömokok Aşısı • Gebelik öncesi yapılması ideal • Endikasyon varlığında gebelik sırasında yapılması kontrendike değil • Gebeliğin ilk 3 ayında kullanımı ile ilgili bilgiler azdır • Aşının yanlışlıkla uygulandığı gebelerde ciddi yan etki bildirimi yoktur • İkinci ve 3.trimesterde kullanımı ile ilgili bilgiler güvenilirdir • Ancak hamilelikte yapılan aşının yeni doğanı koruduğu gösterilememiştir

34. Hemofilus influenza aşısı • Erişkinlerde anatomik veya fonksiyonel aspleni durumunda, orak hücreli anemi, lösemi veya HIV infeksiyonu olan kişilere invaziv Hib hastalığı riski yüksek olduğundan dolayı Hib aşısı yapılmalıdır • Hamile kadınlarda invaziv Hib hastalığı riski yüksekse Hib aşısı uygulanmalıdır

35. Meningokok Aşısı • Meninkokok aşısı gebelik sırasında aşı endikasyonu varsa yapılabilir

36. Asplenik hastalarda bağışıklama

37. Aspleni nedenleri • Cerrahi aspleni • Cerrahi dışı aspleni • Konjenital • Fonksiyonel

38. Mandell 2011

39. Mandell 2011

40. Her 10 yılda bir doz rapel Td. Gebelik dönemi dışında bir doz Td yerine Tdap yer alabilir

41. Diabetesmellutis

48. Her 10 yılda bir doz rapel Td. Gebelik dönemi dışında bir doz Td yerine Tdap yer alabilir

49. Kronik böbrek hastaları

50. Kronik veya son dönem böbrek hastalarında bağışıklama amaçları • İnfeksiyonlara yatkınlık • İnfeksiyonların mortal seyredebilme riski