الجروح wounds الخياطة الجراحية surgical suturing التضميد الطبي medical dressing

1. الجروح woundsالخياطة الجراحية surgical suturingالتضميد الطبي medical dressing الدكتور مازن علوش قسم الجراحة مادة الجراحة الصغرى

2. الجروحwounds

3. التعريفDefinition • الجروح هي تفرق اتصال يحصل في النسج نتيجة تعرضها للرضوض المختلفة و هي تقسم لقسمين : • الجروح المغلقة : و هي الرضوض Contusions : تحدث بواسطة قوة راضة كليلة (مثل العصا , الحجر ) يبقى الجلد فوقها سليما و تنحصر الأذية في النسج الرخوة تحت الجلد , و قد تصاب الأعضاء الداخلية . • الجروح المفتوحة : و يحدث فيها تفرق اتصال للجلد , و هي على أشكال متنوعة

4. الجروح المغلقة • يحصل في البدء انتباج مؤلم يترافق بتغير لون الجلد بسبب تمزق الأوعية • بمر اللون بمراحل من الأزرق إلى الأخضر المزرق ثم اللون الأصفر • تمتص الأنسجة السوائل المنصبة بسرعة إلا إذا تشكل فيها ورم دموي يرتشف ببطء و قد يتطلب الإفراغ الجراحي • تعالج الرضوض بالكمادات الرطبة و يوضع مكان الأذية لمنع انتشار السوائل و يمنع النزف • تمنع الكمادات الحارة لأنها تؤدي لتوسع الأوعية و زيادة الانصباب الدموي. • يفضل استخدام الكمادات الكحولية الرطبة لأنها تؤدي لتقلص الأوعية و تقلل النزف و تسكن الألم • أحسن معالجة للألم هي تثبيت العضو مثل الكسور, و تعطى أيضا المسكنات و الخمائر المضادة للوذمة .

5. الجروح المفتوحة • الجروح الواخزة : تنتج عن أجسام حادة رفيعة , و تتميز بسرعة الانغلاق , الأمر الذي يؤدي للتجرثم في عمق الجرح و خاصة الجراثيم اللاهوائية , و قد تترافق مع أذية للتشكلات العميقة مثل الأوتار و الأعصاب. • الجروح الناجمة عن الإصابات الرضية : نتيجة السقوط أو الارتطام و تسبب جروح متهتكة و غالبا ما تكون الأذية متعددة . • الجروح القاطعة : و تحدث بأدوات قاطعة و حادة , الحواف منتظمة , قد تكون الأذية عميقة . • الجروح النارية : لها فوهة دخول و خروج , الجروح متهتكة , ملوثة , تكثر مرافقتها للأذيات الحشوية , قد تدخل أجسام أجنبية للعمق . • العضات : الجروح متهتكة , ملوثة , تكثر في الأطراف و الوجه , قد تسبب ضياعا ماديا , يجب تقصي داء الكلب و الوقاية من الكزاز .

6. الفلورا الجرثومية • يحتضن الجلد و الأغشية المخاطية جراثيم مقيمة و متعايشة تدعى بالفلورا الجرثومية الطبيعية . • الجراثيم هي ايجابية غرام و تتمثل بالعنقوديات المذهبة و العقديات و الوتديات . • تصبح الفلورا فوعية و امراضية إذا ما اخترقت الجلد عبر (قسطرة , جرح مفتوح ) خاصة عند ذوي الاستعداد ( السكريين , ناقصي المناعة) • تعيش العنقوديات المذهبة ايجابية الكوجلاز في منطقة ما حول الفوهات خاصة حول المنخرين. • تعيش العقديات المحلة للدم بيتا نموذج Aفي الحلق و البراز و المهبل و هي أقل انتشارا. • تتواجد المطثيات الحاطمةفي النصف السفلي للجسم و هي مسؤولة عن الغانغرين الغازي .

7. الانتان البدئيprimary infection • يتلو لإدخال عقيم للجراثيم بدون رض مؤهب ونميز مرحلتين : • المرحلة الفلغمونية : ( حرارة,احمرار,ألم,انتفاخ )و يمكن العودة للحالة الطبيعية إذا نجح دفاع الجسم , و يمكن أن نساعد الشفاء باستخدام الصادات الحيوية. • مرحلة التحطم القيحي : ( النخر, التقيح ) حيث لا يمكن الرجوع للحالة الطبيعية. يستلزم إجراء جراحي , كما يترك ندبة, و يمكن أن تكون الجراحة كافية , يستطب استخدام الصادات عندما يكون الانتان في حالة تطور ليصبح جهازيا .

8. الانتان الثانويsecondary infection • يتلو لرض أو إصابة تؤدي إلى تموت جزئي أو تام للجلد و يأتي الانتان بعد فترة كمون تختلف بين ساعات إلى أيام . • بعد فترة قصيرة و حيث لا يتواجد سوى الفلورا الطبيعية , الجراثيم الغازية الأولى هي ايجابية غرام , و ما أن يحدث التحطيم و تنتشر رائحة مقززة يكون دليلا على دخول سالبات الغرام ( الكولونيات, المتقلبات ...) • مداخل الجراثيم هي المعابر الجلدية . • الفوعة الجرثومية تميز بالفحص السريري محليا عند تجاوز الانتان حدود الجرح , و منطقيا تتميز بضخامة العقد اللمفاوية , و جهازيا تتميز بترفع حروري و تجرثم الدم • فقط الانتان الثانوي الفوعي يعالج بالصادات الحيوية بالطريق العام بحسب الزرع الجرثومي و مع الاستئصال الجراحي إن أمكن . إنما الانتان الثانوي غير الغازي لا يستلزم الصادات الحيوية . و المعالجة فقط بالضماد المناسب . • تحدث الصادات الحيوية اضطراب في الدورة الجرثومية , و لكنها قد تؤدي لفرز جراثيم انتهازية و العوامل الممرضة مثل الفطور.

9. بيولوجيا تندب الجروح The biology of wound healing • التندب هو عملية دينامكية ومعقدة لإعادة ترميم البنى الخلوية والطبقات النسيجية بعد حدوث الجروح. • الارتكاس الأولي هو تقبض الأوعية و تشكل الخثرة الدموية لإحداث الارقاء , ثم تتدفق الخلايا الالتهابية لتفرز الوسائط , يحدث إعادة تشكل الأوعية و التظهرية ليتشكل من جديد مكونات خلوية و خارج خلوية جديدة تؤدي للتعويض عن الجلد المفقود بنسيج ندبي بواسطة مصورات الليف • يمكن تقسيم شلال العمليات البيولوجية بعد الجروح إلى 4 أقسام : • مرحلة الارقاء • مرحلة الالتهاب • مرحلة التكاثر ( تشكل النسيج الحبيبي ) • مرحلة النضج ( إعادة البناء )

10. مرحلة الارقاء( initial phase (hemostasis • إن أذية الأوعية تطلق شلال التخثر الخارجي بواسطة الكالسيوم داخل الخلوي و العامل النسيجي الذي يؤدي لإطلاق العامل السابع • السدادة الليفية تؤدي للارقاء بمساعدة التشنج الوعائي . و هذه السدادة تحرض انجذاب الصفيحات الدموية • تطلق الصفيحات عوامل النمو مثل العامل المنمي النسيجي betaTGF و العامل المنمي لمشتقات الصفيحات PDGF. • تقوم عوامل النمو بالجذب الكيميائي chemotaxicللمعتدلات و مصورات الليف و وحيدات النوى و الذي تشير لبدء المرحلة التالية . • تبدأ هذه المرحلة فوريا و قد تدوم عدة أيام

11. مرحلة الالتهاب (inflammation) second phase • تبدأ خلال ال 8-6 ساعات الأولى • تعتبر الكريات البيض عديدات النوى PMNsهي الخلايا المهيمنة في الأيام الثلاثة الأولى بتأثير جذب TGF-b و ذروة وجودها هي خلال 48 ساعة • تبدأ عديدات النوى بقتل الجراثيم بواسطة وسائط التهابية ثم تتبعها الخلية اللمفاوية المساعدة لزيادة الاستجابة المناعية • تدخل وحيدات النوىMonocytes خلال 24-36 ساعة لتنضج البالعات التي تحطم الجرح و تؤدي لإفراز مواد مهمة مثل الانترلوكين 1 الذي يحرض إعادة تصنيع الأوعيةangiogenesis و عامل نمو مصور الليفات الأساسيbasic FGFو هو عامل مساعد على انقسام مصورات الليف و الخلايا البطانية . • نقص البالعات يؤدي لنقص شديد في تندب الجروح حيث ينجم عنه نقص التحطم و إنتاج مصورات الليف و تكاثر الأوعية

12. مرحلة الالتهاب (inflammation) second phase • أذية الأنسجة تؤدي لتحطم حمض الأرشيدونيك لينتج البروستاغلاندينات و الترومبوكسان و التي تؤدي للنفوذية الوعائية و التصاق الصفيحات الدموية • النفوذية الوعائية تؤدي للعلامات الالتهابية • فالاحمرار ناجم عن التوسع الوعائي • الحرارة و الوذمة ناجمتان عن زيادة الفجوة البطانية endothelial gape. • أما الألم فهو ناجم عن تأثير البروستاغلاندينات على المستقبلات العصبية الوضعية . • نقص المعتدلات لا يؤدي لتوقف شفاء الجروح

13. مرحلة التكاثر proliferation )) Third phase • خلال 2-3 يوم تهاجر مصورات الليف لمتن المادة الليفينية المتشكلة في نهاية مرحلة الالتهاب . • خلال الأسبوع الأول تبدأ مصورات الليف بإنتاج الغليكوزوامينوغليكان glycosaminoglycanesو البروتيوغليكانproteoglycanes التي تشكل أساس النسيج الحبيبي granulation tissue بالإضافة للكولاجينcollagen. • تصبح مصورات الليف الخلية المهيمنة , و تصل ذروتها خلال 1-2 أسبوع • تتميز هذه المرحلة بالتجدد البشروي و التصنيع الليفي و التقلص. • الكولاجين هو المكون الأساسي للنسج الضامة في الجروح ويستمر حتى 6 أسابيع و زيادته تؤدي لزيادة قوة الشد في الجرح .

14. مرحلة التكاثر Third phase (proliferation) • سطحيا من هذا التشكل الكولاجيني يبدأ إعادة ظهور البشرة من حواف الجلد , حتى يتم إغلاق العيب defect.و هو يشكل حاجزا فعالا ضد الاجتياح الجرثومي . • يحدث بسهولة بالنسبة للتندب بالمقصد الأول و لكنه طويل بالنسبة للتندب بالمقصد الثاني , حيث تهاجر الخلايا البشروية لمسافة طويلة • تحدث الهجرة فقط فوق النسج الحية و النظيفة • يبدأ تحول مصورات الليف إلى مصورات ليفية عضلية تعطي الصفة التقلصية للجرح . • في الجروح المزمنة و المترافقة مع انتان فان التقلص يصبح شديدا و قد يؤدي لانكماشات فوق السطوح المفصلية

15. مرحلة إعادة البناء (remodeling Fourth phase( • يسود تشكل الكولاجين في الأسابيع الستة الأولى التي تتوزع عشوائيا في المرحلة الحادة لتشكل النسيج الحبيبي • عند نضج الجرح يعاد تشكل الكولاجين بشكل منظم بعد زيادة قوة الشد • بدء تحلل الكولاجين يعيد استقرار التشكل الكولاجيني ليصبح أقرب للجلد . • قد تستمر هذه المرحلة حتى سنة • تتسطح الندبة و يخبو لونها و تزول الحكة منها و تصبح طرية الملمس • تتناقص مصورات الليف تدريجيا و يصبح النسيج بمعظمه لا خلويا

16. نماذج تندب الجروحTypes of wounds healing Category 1 التندب يالمقصد الأول Primary wound healing or healing by first intention • يحدث بعد ساعات من خياطة كاملة السماكة للجرح .

17. نماذج تندب الجروح Types of wounds healing Category 2 التندب البدئي المتأخر delayed primary wound healing • حيث لا يحدث إعادة التقريب فوريا • قد يكون مرغوبا عند حدوث التلوث • في اليوم الرابع حيث ندخل في مرحلة النضج و يتشكل نسج حبيبي بعد إحاطة النسج الملوثة و بلعمتها . يغلق الجرح جراحيا . • إذا لم يحدث تنظيف تام للجرح قد بتطور التهاب مزمن محدثا ندبة ضخامية .

18. نماذج تندب الجروح Types of wounds healing Category 3 التندب بالمقصد الثاني secondary healing or healing by secondary intention • يسمح لكامل سماكة الجرح لأن تغلق و تشفى عفويا . • تنجم عن ارتكاس التهابي أكثر شدة من التندب الأولي للحاجة لإغلاق الجرح . • ينجم عن انكماش الجرح نتيجة تميز مصورات الليف للمصورات الليف العضلي • يحدث هذا التشكل في حد أقصاه من 10 حتى 21 يوم

19. نماذج تندب الجروح Types of wounds healing Category 4التظهرية Epithelization • تهاجر الخلايا الظهارية من حواف الجراح حيث تتكاثر بواسطة الانقسام و تعبر الجرح و التي تشكل جزء من شفاء الجرح • يطلق هذا النموذج على تندب الجرح جزئي السماكة الذي يشمل البشرة و الأدمة السطحية • انكماش الجرح ليست مرحلة متضمنة عندما لا يدخل في هذه العملية سوى البشرة و الأدمة السطحية

20. العوامل التي تؤثر على التندب • التروية الدموية : أساسية للحاجة للحدثيات البيولوجية المؤدية للتندب • الضياع المادي للنسج : فإذا لم نتمكن من تقريب حواف الجلد فسوف تتندب بالمقصد الثاني ليتشكل نسيج حبيبي يتغطي بندبة قاسية و مشوهة عديمة الحس , أو تغلق باستخدام تقنيات الجراحة الترميمية . • التخرب النسيجي : احتواء الجرح على نسج متموتة يعيق التندب فيجب إزالتها بالغسيل و الضمادات أو جراحيا بما يسمى بالتنضير الجراحي . • الانتان : تقاوم الجراثيم عمل البالعات و مصورات الليف و الخلايا البشروية • الأجسام الأجنبية : تحرض عمل البالعات التي تهضمها , عندما تفشل تتشكل خلايا عرطلة عديدة النوى للتغلب عليها , و إذا فشلت تحاط بمحفظة ليفية قد تساهم بتشكل نواسير قيحية تتطلب الاستئصال الجراحي • عوامل جهازية : منها الحالة الغذائية , و وجود عوامل مدنفة كالسكري و الأورام و أمراض مزمنة .

21. معالجة الجروح • تنظيف حواف الجرح بالمطهرات • الارقاء بالدك و ربط الأوعية النازفة • تجرى الخياطة البدئية في الجروح النظيفة و التي لم يمض عليها أكثر من 8 ساعات و التي يمكن مقابلة حوافها بدون شد أما إذا كان هناك ضياع كبير يمكن استخدام إحدى تقنيات الجراحة الترميمية . • في الجروح التي مضى عليها أكثر من 8 ساعات أو كانت ملوثة يجب تنضير حواف الجرح و تقريبه جزئيا بقطب قليلة متفرقة و ذلك للسماح بتفجير مستمر للجرح • في الجروح الملوثة يترك الجرح مفتوحا و يعالج بالضمادات فقط • يجب تنضير الجرح و إزالة الأجسام الأجنبية في الجروح المتهتكة و الهرسية • الترميم باستخدام تقنيات الجراحة الترميمية عند الضياع المادي الكبير فوريا أو بعد فترة تطول أو تقصر بحسب حالة الجرح و الحالة العامة • الضماد و غايته عزل الجرح عن الوسط الخارجي

22. الندبات الضخامية و الجدروية الامراضية : من بين العوامل المؤهبة : • السلالة : أسود أو أصفر . • العمر : الشباب • المكان : النصف السفلي للوجه , فصيصات الأذن , الرقبة , المنطقة القصية و الدالية • العمق : يجب أن لا يتجاوز الطعم المأخوذ الأدمة السطحية , إن أخذ طعم جلدي رقيق لا يؤهب لندبة مرضية

23. الأشكال الندبية المرضية الأخرى • الندبات الضمورية • الندبات مفرطة التصبغ و يتعلق بإعادة التخلق البشروي و معالجتها طبية بالساليسيلات • الندبات غير المستقرة : تقرحات مزمنة مع خطورة التطور لأورام شائكة الخلايا و الوقاية بالتطعيم • الندبات عسرة التصبغ : أحمر (مفرطة التوعية ) بني (تعرض للشمس) بدون اصطباغ ( السود)

24. الخياطة الجراحية surgical suturing

25. مقدمة • الجروح من حيث التعريف هي تفرق اتصال في النسج . • الخياطة تهدف إلى الترميم الذي يؤدي إلى إعادة الاستمرارية التشريحية للتشكلات المصابة و ذلك بتأمين تقريب حواف الجرح .

26. الصفات الفيزيائية للخيوط الجراحية • تحدث تبدلات في الصفات الفيزيائية لمادة الخياطة مع النسج مما يؤثر على سير التندب . • تتميز العلاقات الأساسية بين الخيوط و النسج بما يلي : • يجب أن تكون مادة الخياطة أكثر متانة من النسج التي يستخدم الخيط في ترميمها . • يجب أن تزداد متانة النسج بسرعة أكبر من حدوث ضعف في متانة الخيط . • يجب أن يكون التأثير البيولوجي لمادة الخيط على النسج أصغريا .

27. شروط مادة الخيوط الجراحية المثالية • تسبب الإثارة الأقل في الجرح حيث يمر الخيط . • تملك سطحا أملسا ناعما . • لا يتوذم الخيط بسوائل الجرح و لا ينتفخ و لا يتخمر و لا يصبح مصدرا للتلوث . • يجب أن يكون الخيط متينا و دقيقا وليس كبير الحجم و لا يلتصق مع جدر قناة الجرح .

28. وحدة قياس الخيوط الجراحية • تأتي الخيوط ملفوفة على بكرات تعقم و تضم إلى ابر جراحية منفصلة , أو تأتي على شكل خيوط جاهزة متصلة مع إبرة . • يتبع الترقيم من الأرفع إلى الأثخن كما يلي : (0000) (000) (00) ((0(1)(2) (3)(4) بحيث يكون الخيط صفر أرفع من الخيط 2

29. تصنيفالخيوطالجراحية • تقسم الخيوط إلى : • الخيوط الممتصة من قبل الجسم : من منشأ طبيعي : كاتجوت , كاتجوت كروميك من منشأ تركيبي : حمض البولي غليكوليك (ديكسون ) البولي غلاكتين (فاكريل ) • الخيوط غير الممتصة من قبل الجسم : • إما طبيعية (حرير كتان ) • أو تركيبية ( نايلون ,داكرون , تفلون ) • أو معدنية ( فولاذ )

30. الخيوط القابلة للامتصاص الحشمة البسيطة plain catgut • يحضر من النسيج المرن للطبقة المخاطية لأمعاء الخروف . • لا يتمتع بمتانة عالية بسبب تركيبه البروتيني , إذ يتخرب و يمتص بسرعة في الجرح • ينحل خلال عدة أيام و تمتص مادته بشكل تام خلال 1-3 أسابيع • يستخدم لربط الأوعية الدقيقة كالارقاء في الجرح أو تقريب الطبقات تحت الجلد الحشمة الكرومية chromic catgut • تزداد متانته بسبب معالجته بأملاح الكروم • يبقى في الجسم حوالي 3-6 أشهر • يستخدم في خياطة العضلات و الصفق و الرحم و المثانة

31. الخيوطالممتصةالتركيبية • تخضع لتأثيرات أقل من قبل العضوية التي تبدي ارتكاسا التهابيا و لكن يزول كاملا بدون أن يترك أثرا • تحافظ لزمن أطول على صفاتها الفيزيائية لذا تستخدم لخياطة كل الأنسجة الديكسون Dixon • يتكون من حمض البولي غليكوليك • يبقى في النسج لمدة 2-3 أشهر • لا تتبدل متانته خلال الأسابيع الثلاثة الأولى الفايكريلVicryl • يتكون من البولي غلاكتين • يحافظ خلال أسبوعين على 55% من متانته • يمتص نهائيا خلال 60-90 يوما

32. الخيوط القابلة للامتصاص • تستعمل هذه الخيوط عندما تكون المتانة الآنية مطلوبة كما في خياطة جدار البطن و ترميم الفتوق . • لا تستعمل لخياطة الطرق البولية باعتبارها أجسام أجنبية و تترسب عليها الأملاح و تتشكل الحصيات البولية . • تتسبب بنواسير القيحية إذا تعرضت للإنتان و لا تزول إلا باستئصالها • لها أنواع كثيرة مثل الحرير و الفولاذ غير قابل للصدأ و الفضة و البرونز وتستخدم للجراحة العظمية و جراحة الفكين . • هناك الخيوط التركيبية كخيوط النايلون و التفلون و الداكرون تستعمل في جراحة القلب و الأوعية لمتانتها الشديدة و قلة ارتكاس النسج لها .

33. ابرالخياطةالجراحية • تكون إما مستقيمة أو منحنية . • مقطعها إما مدور أو مثلثي . • لا تستخدم الإبر المثلثية في الجراحة الحشوية . • تستخدم الإبر المثلثية فقط في خياطة الجلد . • تستخدم الإبر المستقيمة في خياطة الجلد وتصنيع المثانة من الأمعاء . • توجد ابر منحنية تمثل 8/4 أو 8/3 من الدائرة . • تتراوح أطوال الدائرة بين 12-50 سم . • مقطع الدائرة يتعلق بثخانة الخيط .

34. التضميد الطبي medical dressing

35. الضمادات يتألف الضماد من : • طبقة واحدة أو عدة طبقات من الشاش المعقم توضع مباشرة فوق الجرح بطريقة تتفادى الالتصاق وتسهل نزح الضماد عند تبديله . • طبقة من القطن العقيم المحاط بشاش . • وسيلة تثبيت : إما رباط أو لاصق طبي . شروط عامة للضماد : • يجب أن يطبق برقة بحيث لا تكون راضة تؤدي للنزف و قطع الشاش يجب أن ترطب بالماء الأكسجيني أو محلول أخر لتجنب التمزق الجزئي • يجب أن يتم بطريقة عقيمة باستخدام الأدوات العقيمة أو باستخدام الكفوف العقيمة • يجب أن يتجاوز بشكل واسع حدود الجرح . • يجب أن يكون الضماد مقفل بحيث أن يكون اللاصق مغطيا تماما و متجاوزا بشكل تام .

36. الضمادالواقي • بالنسبة للجروح غير النازة مثل الجرح المغلق بالخياطة و بدون مفجر يطبق ضماد بسيط جدا حيث يوضع عدة طبقات من الشاش تتجاوز طوله و تغلق بأشرطة من اللاصق الطبي . • يمكن أن يكون الضماد مبسطا باستخدام مادة صمغية سائلة تركيبية تدهن على الجرح , تتصلب سريعا بتماسها مع الهواء و تشكل طبقة رقيقة شفافة و واقية .

37. الضمادالماص • يستخدم لكل جرح ناز , أو الجروح المفجرة , الجروح المتصلة مع جوف مفرز مثل الأمعاء , المثانة , الجنب .... • تدهن حواف الجرح بوفرة بالفازلين العقيم لمنع إرواء حواف الجرح المجاورة و تماسها مع المفرزات . • يغطى الجرح بالشاش و بطبقة سميكة من القطن الولوع بالماء و يدعم بأربطة .

38. الضمادالضاغط • يستخدم بهدف الارقاء ,عندما نخشى من السطوح النازفة الواسعة . • يستخدم لخفض الحجم مثل تجويف مبزول . • قد يهدف لتثبيت منطقة ما مثل الرباط الضاغط لجدار الصدر في كسور الأضلاع . • يجب أن يتحمله المريض . • يجب ألا يؤثر على الدوران الدموي . • في مناطق النواتئ العظمية يجب أن توضع طبقات من القطن لتحمي الجلد فوقه .

39. الضمادالرطب • يستخدم للنواحي الملتهبة التهابا غير ناضجا • يساعد في تسكين الألم • يساعد في إحداث احتقان موضعي يساعد على إنضاج الالتهاب أو زواله • تبلل الرفادات بالماء الغالي المبرد . • قد يضاف أحد المواد المطهرة غير المخرشة ثم تعصر قليلا و توضع فوق الجرح و تغطى بطبقة كثيفة من القطن و تغطى بطبقة من القماش الكتيم ثم تبدل كلما بردت الرفادات .

40. الضماداتالكحولية • يستعمل هذا النوع من الضماد في معالجة التهاب العروق اللمفاوية و الداحس و الفليغمون . • تغمس قطع الشاش بالكحول الايتيلي ثم تعصر قليلا و تطبق فوق الناحية المصابة . يوضع فوقها طبقة من القطن و تثبت برباط • يجدد من هذا الضماد كل 6-12 ساعة حتى الشفاء .

41. تبديلالضماد • الضمادات الحامية فوق الجروح المغلقة بالخياطة و المثبتة باللاصق , لا تستبدل إلا في اليوم الذي تنزع فيه القطب, ما لم توجد استطبابات خاصة مثل ورم دموي أو شك بالتهاب . • الجروح النازة أو المفجرة أو المتقيحة يجب أن تضمد كل يوم أو في كل مرة يكون فيه مبللا عند سيلان المفرزات من تحت الضماد

42. نظرة عامة على معالجة الجروح • الجروح النظيفة : الارقاء في الإسعاف بواسطة الضغط أو الضماد الضاغط مع وضع الأربطة ثم يرسل للوحدة الجراحية. • في الجروح السطحية النظيفة التي لا يميل حوافها للتباعد يتم تنظيف الجرح بمواد مطهرة و يتبعه تطبيق steri-strip عرضا نية و نتفادى خياطته . • إذا أجريت الخياطة تطبق رفادة أو قطع من الشاش و رباط

43. نظرة عامة على معالجة الجروح • أما الجروح المترافقة بضياع مادي نميز جروح سطحية تنظف بمحلول مطهر و تترك معرضة للهواء فتتشكل قشرة و بعد سقوطها تظهر بشرة جديدة وردية و يوضع ضماد فازليني فوسيديني يبدل كل يوم . • أو تكون جروح عميقة ينظف الجلد السليم بمحلول مطهر و يغسل الجرح بسيروم فيزيولوجي ثم يوضع ضماد فازليني و يغطى بقطع من القطن ملفوفة بالشاش ويوضع فوقه رباط ثم يعاد كل يوم حتى يظهر برعم لحمي يعالج بمرهم كورتيزوني لمدة يومين و يسمح بظهور التظهرية .