Трудности и типичные ошибки начала терапии

1. Трудности и типичные ошибкиначала терапии Проф. Михаил Решетников Зеленогорск, Отель «Гелиос» Конференция РПА 4 апреля 2012

2. Михаил Решетников, Заслуженный деятель науки РФ, доктор психологических наук, кандидат медицинских наук, профессор Ректор Восточно-Европейского Института Психоанализа (СПб.), Президент Европейской Конфедерации Психоаналитической Психотерапии (Вена, Австрия) Все работы автора – смотри на reshetnikov.org

3. «Вместо того, чтобы пытаться осветить запутанные проблемы ярким, умным, знающим светом, я предлагаю психоаналитику уменьшить этот свет – свести его к лучу, пронизывающему тьму; к свету ночного фонарика». Уилфред Бион

4. Свет от лампы Нами будут обсуждаться совершенно обыденные ситуации и вопросы, о которых обычно не пишут в учебниках, считая их не заслуживающими особого внимания или второстепенными; знаниями, автоматически приобретаемыми с опытом.

5. Первый контакт Основное правило: чем меньше вы говорите, тем лучше для будущей терапии, и не стоит начинать ее в процессе этого звонка, пытаясь прояснить проблему пациента или произвести на него впечатление.

6. Стоимость Некоторые пациенты уже в процессе первого звонка спрашивают об оплате, но и этот вопрос также лучше деликатно отложить. Приличествующая для такого случая фраза может быть следующей: “Не беспокойтесь об оплате, мы ее обсудим потом.

7. О профессиональных вредностях Люди приходят к нам преимущественно с негативными чувствами и переживаниями, и мы вслушиваемся и вчувствуемся в их рассказы ежедневно по нескольку часов подряд.

8. Проблема денег В отличие от соматической медицины, где, наряду с платными услугами, есть ситуации неотложной помощи, которая должна гарантироваться всем без исключения (жизнь дана не нами, и за нее нужно бороться до последнего), в психотерапию люди приходят не за спасением, а преимущественно «за иным качеством жизни».

9. Первый визит Человек, который впервые переступает порог нашего кабинета, еще не пациент, его статус намного выше – он появляется вначале в качестве своеобразного эксперта, который смотрит на потенциального терапевта, и оценивает: кто этот человек?

10. Заключение контракта Прежде чем предлагать пациенту совместную работу, терапевт должен понять сам – с чем он имеет дело, сколько времени и сил это потребует у него, и сколько сил и средств понадобится пациенту.

11. Основное правило межличностного взаимодействия С самого начала следует ориентироваться на установление кооперативных отношений с пациентом, то есть – все нужно обсуждать (в этом, в определенном смысле – главная суть терапевтического процесса), и одновременно – ничего нельзя навязывать.

12. «Порекомендуйте мне другого терапевта» Когда пациент просит вас порекомендовать ему другого – это лишь внешний феномен. О чем на самом деле просит пациент? Может быть, несколько вариантов интерпретации такого запроса.

13. Пациента просит назначить таблетку Мы не против психофармакологии, определенные успехи которой было бы наивно отрицать. Мы против ее изолированного и необоснованного назначения и бесконтрольного применения.

14. «Я же ничего не делаю…» При множестве способов получения информации (слуховой, зрительной, тактильной и т.д.) есть только один способ ее отторжения – словесный. Но здесь нужно сделать важное примечание: вербализация только тогда эффективна, когда она осуществляется в присутствии значимого другого.

15. «Вы наживаетесь на несчастье людей» В хирургии уже давно существует такое определение как «травма, несовместимая с жизнью», которое вполне обоснованно стоило бы перенести и на психические травмы, так как некоторые из них пережить в одиночку просто невозможно.

16. «Я хочу покончить с собой» Каждый человек является единственным и полноправным распорядителем собственной жизни, а открытое нашей соотечественницей – психоаналитиком Сабиной Шпильрейн влечение к смерти – это реальный психический феномен.

17. О кредите Если пациент просит о кредите, целесообразно «выдать» его, но не в часах или в количестве сессий, а именно в конкретной сумме. Напомню еще раз, что обсуждение темы денег имеет особое значение для терапии.

18. Ваш коллега покончил с собой… Преждевременная смерть коллеги, о которой, к тому же уже известно вашему пациенту, вне сомнения, может и должна быть предметом взаимного обсуждения (если пациент озвучивает эту тему), при этом, как и во всех других случаях – предельно искреннего и откровенного.

19. Чего нельзя? Главное правило, никогда ни о чем не просить пациента и – по возможности, не допускать никаких контактов с ним вне сессий, хотя пациенты склонно провоцировать такие ситуации, за чем скрывается присущее почти всем пациентам желание и даже потребность сближения с терапевтом.

20. Норвежский опыт Терапевтические правила должны быть не только строгими, но и достаточно гибкими, однако терапевтические границы должны, по возможности, оставаться незыблемыми.

21. Что позволено? Все должно быть сделано для того, чтобы пациент чувствовал себя комфортно в вашем кабинете.

22. А можно ли обнять пациента? Большинство коллег ответят абсолютно однозначно: конечно, нельзя. Здесь уместно напомнить тезис Шандора Ференци об «эластичности терапевтических границ», но должен сразу отметить, что мое понимание этого тезиса не протирается так широко, как в подходах выдающегося венгерского психоаналитика.

23. Старые принципы и сомнения Работа с острой и массовой психической травмой поставила под сомнение ряд терапевтических принципов. Впервые этот вопрос возник у израильских психоаналитиков после убийства премьер-министра и признанного вождя нации Исаака Рабина (07.11.1995), а затем у американских коллег – после террористической атаки (11.09.2001).

24. Авторитет Авторитет и известность терапевта, как отмечал еще К.И.Платонов – являются самостоятельными терапевтическими факторами. Поэтому, естественно, что некоторым специалистам хотелось бы, чтобы их пациенты исходно признавали их авторитет.

25. Имидж терапевта Хотя считается, что имидж – это то, как тебя видят окружающие, на самом деле – это то, как человек отражается в восприятии других (или, если присутствует особая озабоченность проблемой имиджа – как он хотел бы восприниматься ближайшим или более широким социумом).

26. Пациент пришел к вам от другого терапевта К вам пришел пациент и сообщил, что ранее он был в терапии у другого специалиста, но не считает его достаточно компетентным, понимающим или еще каким-либо – и решил от него уйти. Первое, что мы должны сделать: продемонстрировать высокий уровень корпоративной этики.

27. Первичное интервью Опыт показывает, что иногда проводить первичное интервью вообще нецелесообразно, особенно, если пациент настроен говорить, и хочет быть выслушанным. В этом случае лучше отложить все имеющиеся вопросы на будущее.

28. Симптоматические действия Невербальные варианты коммуникации в процессе терапевтических сессий требуют особого внимания в тех случаях, когда имеются их явные несоответствия тому, о чем говорит пациент (как в приведенном выше случае).

29. Отрицание проблемы и скорость терапии Было бы чрезвычайно наивно надеяться, что, в срочном порядке доказывая пациенту свою проницательность, терапевт сможет хоть чем-то ему помочь. Мы движемся к осознанию не с той легкостью, которую позволяют наши знания и опыт, а с той скоростью, которая доступна пациенту.

30. Откуда начать? Начинать с поверхности – это значит: приступить к длительным переговорам, на первом этапе – через «крепостную стену» (некогда воздвигнутую пациентом), постепенно завоевывая его доверие…

31. Эротический перенос Перенос пациента – это не столько формирующееся, сколько чисто спонтанное отношение и/или актуализация и проекция прежнего опыта на психоаналитика.

32. Второй смысл Задача любого психотерапевта не просто слушать, а исследовать тот материал, который вербализует пациент. В некотором смысле, главным для психотерапевта является не то, что говорит пациент, и даже не то, как он говорит, а почему он говорит именно об этом?

33. Опасность преподавания Аналогичность, а иногда и известный феномен «парных случаев» – могут создавать достаточно опасные ситуации для пациентов даже через много лет, ибо как бы мы не сокращали перечень сведений или даже как бы мы умышленно не искажали их, чтобы исключить вероятность опознания, нужно признать, что пациенты нередко узнают именно себя…

34. Невроз навязчивости В основе большинства таких состояний лежат сексуальные проблемы, в связи с чем нужно прилагать особые усилия, чтобы побуждать пациентов обсуждать свою сексуальность и все ее проявления, что всегда представляет достаточно трудную задачу (для этой категории пациентов).

35. Агорафобия Многие избавившихся от этого страдания женщин уходили от своих мужей, а само страдание, таким образом, было способом, с одной стороны – снискать их внимание и сочувствие, а с другой – косвенно отражало отсутствие любви к мужу, а также страх перед статусом незамужней (самостоятельной) женщины.

36. Любимая сказка детства Мы никогда точно не знаем – почему одни сценарии и сюжеты из мифов, сказаний и сказок раннего детства оказываются почти фатально связаны с формой того или иного психического расстройства, а другие проходят совершенно не замеченными.

37. Семейная тайна Мы никогда не знаем на что мы «наткнемся» в наших «археологических раскопках» далекого прошлого пациентов, но еще труднее бывает сопоставить те или иные «обугленные» осколки с сиянием настоящего (иногда мрачным сиянием, но от этого не менее ярким).

38. Язык пациента Некоторых специалистов раздражает или даже вызывает возмущение, когда пациенты прибегают к неформальной лексике. Это абсолютно нормальная реакция культурного человека. Но к терапии это не применимо. Наше отношение к пациенту определяется не уровнем его образования или культуры, а исходно обуславливается степенью его страдания и потребностью в помощи.

39. О заявлениях и требованиях терапевта Никогда нельзя (уподобляясь мало пригодному к деятельности в психиатрическом отделении санитару или армейскому сержанту) предъявлять пациенту требования, типа: «Вы должны лечь на кушетку». «Нет, головой не в эту строну». «Вы должны приходить ко мне 4 раза в неделю всегда в одно и тоже время». «Вы должны платить мне в конце каждой сессии» и т.п.

40. Требования заботы со стороны пациента За каждым сознательным вопросом или предложением пациента всегда есть бессознательное желание или мотив, и прежде чем на них реагировать (в отличие от того, как это происходит в обыденной жизни), в терапии – вначале всегда нужно исследовать, и, прежде всего, с точки зрения влечений, переноса и сопротивления.

41. Пациент просит гарантий Обсуждение темы гарантий наиболее характерно для обсессивных и компульсивных пациентов, склонных к «застреванию» и ритуалам, которые сами наименее способны к тому, чтобы давать какие-либо гарантии.

42. О сновидениях Увиденное сновидение, записанное пациентом сразу по пробуждению, и рассказанное сновидение – это могут быть три совершенно разных сюжета. Однако, для нас это не так уж важно – сновидение или то, как оно подается пациентом – это действительно «королевский путь в бессознательное».

43. Вопрос об оплате пропуска сессий Большинство хорошо известных специалистам правил привносятся в терапию исключительно по прецеденту. Это еще один фактор или еще один компонент, используя определение З.Фрейда – «доращивания» пациента.

44. «Могу ли я вам позвонить…» В отличие от телефонных сессий, которые проводятся в строго регламентированное время, некоторые пациенты хотели бы постоянно ощущать своего аналитика «на связи», и вопрос, вынесенный в заголовок, встречается не так уж редко. Обычная вежливость предполагает позитивный ответ, но вряд ли это будет верно.

45. Вопрос о базисном образовании Многие из новой генерации психоаналитиков – не врачи. А пациенты нередко ориентированы именно на «лечение» и мало что знают о «Страсбургской декларации», которая утверждает психотерапию в качестве самостоятельной профессии (а не одной из медицинских специальностей).

46. «Сколько надобится времени?» Вопрос вынесенный в заголовок задают достаточно часто, нередко уже в процессе первой встречи. Никто этого не знает, и ответ должен быть предельно честным: может быть, несколько недель, может – несколько месяцев или даже лет, но в любом случае – это не вся жизнь, омраченная теми или иными неразрешимыми проблемами.

47. Ответ вопросом на вопрос У некоторых аналитиков весьма популярно мнение, что не стоит вообще отвечать на какие-либо вопросы, касающиеся их лично, или отвечать вопросом на вопрос, типа: «А почему вы об этом спросили?» Иногда этот стиль подается даже как показатель некоего профессионализма.

48. Всех ли укладывать на кушетку? Кушетка стала неким символом всей психотерапии, и даже те специалисты, которые идентифицируют себя с другими модальностями, нередко предлагают ее своим пациентам. Обязательно ли психоаналитику всех укладывать на кушетку?

49. Многообразие форм агрессии Например, пациент находится в состоянии явной агрессии, более того – именно по отношению к терапевту, и на этом фоне говорит: «А что если я сейчас встану с кушетки и врежу вам?»

50. Молчание в кабинете терапевта Вопреки классической формуле (нейтрального молчания, которое, как предполагается, должно фрустрировать пациента и побуждать его говорить), терапевту не стоит ни много говорить, ни много молчать. Естественно, что этой фразе не хватает определенности…