AÑO EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA

1. AÑO EN CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Andres Fernandez Cadavid Cardiologo intervencionista Clinica Cardiovascular Santa Maria Revision JACC 2005

2. 10 ARTICULOS MAS LEIDOS

3. ESTUDIOS

4. ESTUDIOS

5. ESTUDIOS

6. PCI INMEDIATA POST TROMBOLISIS

7. PCI INMEDIATA POST TROMBOLISIS • CAPITAL AMI) study • Tenecteplase mas PCI superior a tenecteplase sola • 170 pacientes con IMST • MACE a 6 meses (11.6% vs. 24.4%, p 0.04), • Reduccion de isquemia recurrente o reinfarto • No aumento de sangrado mayor • En la era de stents PCI de rutina posttrombolisis no solo es segura si no que disminuye el riesgo de MACE • PCI-Clopidogrel as Adjunctive Reperfusion Therapy (CLARITY) study • 1,863 sometidos a PCI 2 a 8 dias post IM trombolizado • A 30 dias grupo de pretratamiento con clopidogrel con dosis recomendada • Reduccion de reinfarto y de MACE • (3.6% vs. 6.2%, p 0.008).

8. ANGIOPLASTIA FACILITADA

9. ANGIOPLASTIA FACILITADA • Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy for Acute Myocardial Infarction (ASSENT)-4 trial • Congreso europeo de cardiologia • PCI facilitada con dosis maxima de tenecteplase es peligrosa comparada con PCI primaria sola • 1,667 pacientes con IMST hasta 6 horas de evolucion • Estudio terminado tempranamente por mayor mortalidad a 30 dias en brazo de pCI facilitada • Muerte de 6.6 vs. 3.6%,( p 0.013 ) • MACE a 90 dias mayor PCI facilitada • (18.6% vs.13.4%, p 0.005). • ECV mayor en PCI facilitada • (2.65% vs. 0.12%, p 0.0001). • No se recomiendo aun trombolitico para facilitar reperfusion antes de PCI

10. PCI Vs Trombolisis

11. PCI Vs trombolisis • The Senior Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI) trial • 483 pacientes mayores de 70 anos • PCI primaria Vs Trombolisis+dosis bajas heparina • Trabajo suspendido tempranamente por dificultades en reclutamiento • Muerte o ECV discapacitante a 30 dias • 11.3% and 13.0% (p NS) • Muerte, reinfarto y ECV • 11.6% Vs 18% (p 0.05). • Pacientes entre 70-80 años • Reduccion de riesgo relativo de muerte de 37% • Reduccion de riesgo relativo de muerte, IM, ECV de 55% • Pacientes mayores de 80 anos • Muerte de 19% vs. 16%, (p 0.72) • Muerte, IM, ECV 22% vs. 22%, (p 0.96). • Estrategia optima de reperfusion para mayores de 80 anos esta aun por definir

12. PCI PRIMARIA

13. PCI PRIMARIA • The Bavarian Reperfusion Alternatives Evaluation (BRAVE)-2 • 365 pacientes con IMST ( entre 12 y 48 h ) • PCI con Abciximab Vs Tratamiento conservador • Tamaño del infarto medido por MIBI menor en grupo invasivo • (8% vs. 13%, p 0.001), • No mejoria en punto combinadp muerte, IM, ECV • 4.4 vs. 6.6%, (p 0.37). • Reperfusion mecanica de IM ST puede beneficiar pacientes en ventana mayor de 12 horas

14. PCI PRIMARIA • Stents durante PCI primaria reducen estenosis y oclusion comparado con PTCA sola • Mehta et al. (9) siguio 2,087 pacientes de los estudios PAMI • 696 recibieron stents • Grupo de stents • Mejor resultado angiografico • Mejor pronostico a corto plazo • Efecto sostenido en mortalidad a 5 anos

15. TIEMPO A TRATAMIENTO

16. TIEMPO A TRATAMIENTO • (NRMI)-4 study demostro impacto de tiempo de tratamiento con PCI durante IMST • Nallamonthu reevalua impacto pronostico de retrasos durante PCI primaria • Solo 4% de 4,278 pacientes fueron tratados durante 90 minutos luego de presentacion • Magid et al. (13) reporta el pronostico de 33,647 pacientes tratados con PCI primaria del 99 al 2002 • Tiempo puerta balon mayor de 120 minutos es mas frecuente durante horas no laborales • 54% de pacientes • Mediana tiempo puerta balon 116 minutos en horas no laborales y de 94 minutos en horas laborales • Mortalidad en PCI primaria mayor en horas no laborales (p=0,02) • Impacto de retrasos en mortalidad

17. TERAPIA SALVAMENTO ADJUNTA

18. TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO • The Acute Myocardial Infarction Study of Adenosine (AMISTAD)-2 trial • Adenosina intravenosa antes de reperfusion de IM (Infusion de 3-h de 50 o 70 Ug/kg/min) Vs placebo • No diferencia en puntos primarios finales • Falla cardiaca, Muerte a 6 meses • Infartos de menor tamaño en grupo de adenosina sugieriendo un potencial efecto benefico

19. TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO • Effect of Glucose-Insulin-Potassium Infusion on Mortality in Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (CREATE-ECLA) trial • 20,201pacientes con IMST en primeras 12 horas • Aleatorizados a GIK por 24 horas Vs cuidado usual • 1,800 pacientes tratados con PCI primaria • Mortalidad a 30 dias igual • (control 9.7% vs. GIK 10.0%, p 0.45) • Combinado paro cardiaco, shock, reinfarto fue igual • the Glucose-Insulin-Potassium Study in Patients with ST Elevation Myocardial Infarction without Signs of Heart Failure (GIPS)-2 trial, • Tratamiento con GIK a altas dosis no redujo el tamaño de infarto

20. TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO • the Randomized Evaluation of the Effect of Mechanical • Reduction of Distal Embolization by Thrombus-Aspiration • in Primary and Rescue Angioplasty (REMEDIA) trial • Uso de cateter DIVER(Invatec S.r.l.,Brescia, Italy) antes de implantacion de stent Vs tratamiento convencional • Mostro mejor resolucion del segmento ST • the X-SIZER in Acute Myocardial Infarction Patients for Negligible Embolization and Optimal ST Resolution (X AMINE ST) trial, • Terapia adjunta con Xsizer (eV3, Plymouth, Minnesota) • Mejor resolucion de elevacion del segmento ST • Boston Scientific Rescue device (Mountain View, California) • Infartos de mayor tamaño a 30 dias comparado con pacientes con PCI sola

21. TERAPIAS PARA SALVAMIENTO MIOCARDICO • The Enhanced Myocardial Efficacy and Removal by Aspiration of Liberated Debris (EMERALD) trial, • Balon de oclusion guardwire y sistema de aspiracion • (Medtronic, SantaRosa, California) utilizado para proteccion de • embolizacion durante PCI • Se obtuvieron detritus en 70% de pacientes • No mejoria en flujo TIMI final, TMP, tamano de infarto o eventos clinicos • the Protection Devices in PCI-Treatment of Myocardial Infarction for • Salvage of Endangered Myocardium (PROMISE) trial, • Filtro distal para limitar embolizacion distal • No mejoria de flujo por doppler ni de tamano de infarto por MRI • No aun evidencia para uso rutinario de estos dispositivos y se requieren aun mas estudios.

22. TERAPIA CELULAR POST IM

23. TERAPIA CELULAR POST IM • REPAIR-AMI trial • 204 pacientes con IAM ST • PCI primaria mas implantacion intracoronaria de celulas de medula 5 dias post PCI primaria Vs placebo • A 4 meses mayor recuperacion de FE en grupo de implantacion de celulas. • (5.5% vs. 3%, p 0.014) • A 4 meses eventos clinicos similares • The Effects on Left Ventricular Function by Intracoronary Injections of Autologous Mononuclear Bone Marrow Cells in Acute Anterior Wall Myocardial Infarction (ASTAMI) trial • 101 pacientes con IAM anterior tratados con PCI+STENT en primeras 12 horas • Infusion itnracoronaria de BMC Vs placebo 5 a 8 dias post PCI • Fraccion de eyeccion similar a 6 meses en dos grupos • Por ECO, MRI y CT

24. TERAPIA CELULAR POST IM • The Front-Integrated Revascularization and Stem Cell Liberation in Evolving Acute Myocardial Infarction by Granulocyte Colony Stimulating Factor (FIRSTLINE-AMI) • 50 pacientes con IMST tratados con PCI primaria+reopro asignados a G-CSF IV Vs placebo • Pacientes de grupo de G-CSF mejoraron motilidad de pared, diametros ventriculares y FE al seguimiento inicial • the Prospective Randomized, Double-Blind Trial of Granulocyte Colony Stimulating Factor in Patients with Acute Myocardial Infarction (REVIVAL)-2 • 114 pacientes con IAM tratados con PCI primaria aleatorizados a C-CSF o Placebo 5 dias post IM • G-CSF no mejoro FE o disminuyo tamano del IM al seguimiento did not improve ejection fraction or infarct size

25. SHOCK CARDIOGENICO • Klein et al. (32) estudio el pronostico de 483 pacientes en shock del registro • Cardiology-National Cardiovascular Data tratados con PCI • PCI angiograficamente exitosa en 79% de pacientes. • Mortalidad hospitalaria de 59,4% • Modelo predictor de mortalidad • Edad, Sexo femenino, IRC, oclusion total de ADA • Babaev et al. (33) reporto tendencias en tratamientos de 293,633 pacientes del registro NRMI tratados con shock • De 1995 al 2004 aumento de tasas de PCI para shock de 27.4% a 54.4%. • Disminucion de mortalidad de 60.3% a 47.9%. • Dzavik et al. Reporto pronostico de 56 pacientes mayores de 75 años del estudio SHOCK • Disbalance importante en caracteristicas basales de pacientes • Grupo de estabilizacion con mejor FE (35.6% vs. 27.5%, p 0.051) y • menor tasa de IAM anterior (40.6% vs. 62.5%, p 0.11). • PCI es razonable para pacientes en shock mayores de 75 años • Hasta 36 horas de shock 32. Klein LW, Shaw RE, Krone RJ, et al. Mortality after emergentpercutaneous coronary intervention in cardiogenic shock secondary toacute myocardial infarction and usefulness of a mortality prediction model. Am J Cardiol 2005;96:35– 41. 33. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, et al. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005;294:448 –54.

26. ANGINA INESTABLE

27. ANGINA INESTABLE • One-year follow-up of the third Randomized Intervention Trial of unstable Angina (RITA-3) • Menor angina y mejor calidad de vida en pacientes en shock tratados invasivamente • Seguimiento a 5 anos • Sostenida reduccion en muerte, IM en grupo de estrategia invasiva • (odds ratio 0.78, p 0.044) (37). • Metanalisis de 7 estudios comparando ambas estrategias • Estrategia invasiva asociada con menor infarto miocardio, menor angia severa y rehospitalizacion • Metanalisis de 10 estudios • 9,990 pacientes • Tasa reducida de muerte, IM (odds ratio 0.79, p 0.01)

28. ANGINA INESTABLE • Estudio aleatorizado de holanda en ACS • Reduccion en rehospitalizacion en grupo invasivo a 12 meses • (7.4% vs. 10.9%, p 0.04), • Incremento en tasa de IM en grupo invasivo • (15.0% vs. 10.0%, p 0.005), • Resultados similares en MACE • No definicion de infarto periprocedimiento 40. de Winter RJ, Windhausen F, Cornel JH, et al. Early invasive versus selectively invasive management for acute coronary syndromes. N Engl J Med 2005;353:1095–104.

29. PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG)

30. PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG) • Serruys et al. (41) • Seguimiento a 5 años de 1,205 pacientes con enfermedad coronaria multivasos • Aleatorizados a Stents desnudos Vs CABG • Mortalidad (8% vs. 7.6%, p NS) • Muerte, ECV, IM (18.2% vs. 14.9%, p NS) • TVR mayor en grupo de stents (30.3% vs. 8.8%, p 0.001) • Tendencia a mayor mortalidad en subgrupo de pacientes diabeticos tratados con stents(13.4% vs. 8.3%, p 0.27) • Rodriguez et al. (42) • 450 pacientes del ERACI II (5 años de seguimiento) • Mortalidad y pacientes libres de IM/muerte similar en ambos grupos 41. Serruys PW, Ong ATL, van Herwerden LA, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease. J Am Coll Cardiol 2005;46:575– 81. 42. Rodriguez AE, Baldi J, Pereira CF, et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multivessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol 2005;46:582– 8.

31. PCI para Enfermedad coronaria cronica (PCI Vs CABG) • Malenka et al. (44) • 14,493 pacientes tratados con Bypass o stent en New England del 94 al 2001 • Ventaja ajustada al riesgo para subgrupo asignado a Bypass • Mayor TVR en grupo de stents • Registro New York • Supervivencia mayor para enfermedad de dos vasos en la cual esta comprometida la ADA proximal • No en cuenta DES 44. Malenka DJ, Leavitt BJ, Hearne MJ, et al. Comparing long-termsurvival of patients with multivessel coronary disease after CABG orPCI. Analysis of BARI-like patients in Northern New England.Circulation 2005;112 Suppl I:I371– 6.

32. PCI PARA OCLUSIONES CRONICAS

33. PCI PARA OCLUSIONES CRONICAS • McLellan et al. (45) • Seguimiento de 2,056 pacientes • 648 pacientes tuvieron oclusiones persistentes y fueron revascularizados en forma incompleta • A 3 años • Incremento en riesgo de muerte en 25% • Incremento en riesgo de Bypass en 45% 45. McLellan CS, Ghali WA, Labinaz M, et al., for the AlbertaProvincial Project for Outcomes Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators. Association between completenessof percutaneous coronary revascularization and postprocedure outcomes. Am Heart J 2005;150:800–6

34. FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA

35. FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA • Hannan et al. (50) • Base de datos estado de New york • 107,713 pacientes entre 98 y 2000 • Operadores de bajo volumen (75 casos /ano) • Aumento 6 veces riesgo de de bypass urgente • Aumento 4 veces riesgo de muerte • Moscucci et al. (51) • Base de datnos Michigan • MACE mayor en operadores de menos de 89 casos/ano Se debe limitar expansion de servicios de HCA que tengan bajo volumen 50. Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation 2005;112:1171–9. 51. Moscucci M, Share D, Smith D, et al. Relationship between operator volume and adverse outcome in contemporary percutaneous coronary intervention practice. An analysis of a quality-controlled multicenter percutaneous coronary intervention clinical database. J Am Coll Cardiol 2005;46:625–32.

36. FACTORES QUE INFLUENCIA PX EN PCI ELECTIVA • Ix et al. (54) • 290 pacientes con enfermedad coronaria y enfermedad renal cronica • PCI (n 151) o bypass (n 139) • Estudio ARTS 1 • MACE mayor en stents • Lemos et al. (55) • Pacientes con enfermedad renal cronica • Mortalidad mayor en este subgrupo (7.6% vs. 2.5%) )P<0,05) • Independiente de uso de DES • Dangas et al. (56) • Nefropatia por contraste • Aumento en riesgo de mortalidad de un 70% en pacientes que desarrollan nefropatia por contraste que requiere dialisis 54. Ix JH, Mercado N, Shlipak MG, et al. Association of chronic kidneydisease with clinical outcomes after coronary revascularization: the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS). Am Heart J2005;149:512–9 55. Lemos PA, Arampatzis CA, Hoye A, et al. Impact of baseline renalfunction on mortality after percutaneous coronary intervention with sirolimus-eluting stents or bare metal stents. Am J Cardiol 2005;95:167–72. 56. Dangas G, Iakovou I, Nikolsky E, et al. Contrast-induced nephropathyafter percutaneous coronary interventions in relation to chronickidney disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005;95:13–9.

37. TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA

38. TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA • (EUROINJECT-One) trial Factor-A165 Gene Therapy in Patients with Stable Severe • Angina Pectoris • 80 pacientes con angina clase 3-4 • Inyeccion trasmiocardica de factor A165 o placebo • Resultados • Eventos adversos relacionados con procedimiento • En 5 de 40 pacientes (12,4%) • No diferencias en medicina nuclear a 3 meses con relacion a defectos isquemicos • Mejoria subjetiva de grado de angina y motilidad de pared • Strauer et al. (58) • 18 pacientes con IM remoto • Resultado a 3 meses • Tamaño del IM reducido en grupo de celulas • Mejoria FE en un 15% • No Arritmias 58. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, et al. Regeneration of human infarcted heart muscle by intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease. J Am Coll Cardiol2005;46:1651– 8.

39. TERAPIA CELULAR PARA ISQUEMIA CRONICA • Healthy Endothelial Accelerated Lining Inhibits Neointimal Growth (HEALING) registry • 16 pacientes tratados con stent cubierto con anticuerpos contra CD-34 • Recubrimiento del 90% a la hora • No casos de trombosis subaguda • Angiografia a 6 meses • Restenosis binaria del 13% • Perdida tardia de 0,63mm

40. DES Y RESTENOSIS

41. DES Y RESTENOSIS • SIRTAX) (65), REALITY) (66), y CORPAL) (67). • Aleatorizacion de 1,012, 1,353, y 652 a SES o PES. • Resultados SIRTAX disponibles • Metanalisis de Kastrati • 3,669 pacientes • Mortalidad de 25 de 1845 para SES Vs 29 de 1824 para PES • ( p NS) • Muerte/IM en 91 de 1845 para SES VS 106 de 1824 para PES • (p NS) • Trombosis de stent en 17 de 1,845 para SES vs. 20 de 1,824 para PES (p NS) • TLR de 5,1% en SES Vs 7,8% en PES (p 0,001) • Restenosis binaria angiografica de 5,1% en SES Vs PES 13,1% (p 0,001) • TLR bajo en ambos grupos • Factores como disponibilidad de stent y costo juegen papel importante 65. Windecker S, Remondino A, Eberli FR, et al. Sirolimus-eluting andpaclitaxel-eluting stents for coronary revascularization. N Engl J Med 2005;353:653– 62. 66. Morice MC. Eight-month outcome of the REALITY trial. A prospective, randomized multicenter head-to-head comparison of the sirolimus-eluting stent (Cypher) and the paclitaxel-eluting stent(Taxus). Presented at the Annual Scientific Session of the American College of Cardiology, Orlando, FL, March 2005. 67. de Lezo J, Medina A, Pan M, et al. Drug-eluting stents for complexlesions: randomized rapamycin versus paclitaxel CORPAL study. J Am Coll Cardiol 2005;45 Suppl:75A.

42. DES METANALISIS (Kastrati)

43. DES NO APROVADOS FDA

44. DES NO APROVADOS FDA • ENDEAVOR II trial (Stent Endeavor Vs Stent DRIVER) • 1,195 pacientes en lesiones coronarias de novo • TVF (TVR, IM, muerte cardiaca) de 8.1% vs. 15.4%, (p 0.0005) • Tasa de restenosis de 9.5% vs. 32.7%, p 0.0001 • Perdida tardia de 0.62 mm vs.1.03 mm • ENDEAVOR III • 436 pacientes (Stent Endeavor Vs SES) • MACE similar • TLR con tendencia a ser mayor con Endeavor (6.3% vs. 3.5%), • Perdida tardia mayor con Endeavor (0.34 mm vs. 0.13 mm, p 0.001 • Restenosis intrastent (9.2% vs. 4.3%, p 0.04).

45. DES NO APROVADOS FDA • The Yukon Nonpolymer-Based Rapamycin-Coated Stent and the Polymer-Based Paclitaxel-Eluting Stent in Patients With Coronary Artery Disease (ISAR-TEST) trial • 450 pacientes • Microporos cubierto con DES sin polimero Vs stent Paclitaxel con polimero • Seguimiento a 9 meses • Resultados clinicos similares • Restenosis angiografica de 14.2% versus 15.5% • (p 0.73) • Perdida tardia de 0.48 mm versus 0.48 mm, • .

46. PERDIDA TARDIA

47. TROMBOSIS STENTS

48. TROMBOSIS STENTS • Moreno et al. (78) • Datos de 10 estudios aleatorizados de SES y PES • Tasa de trombosis subaguda es baja y similar que para stents desnudos • Nuevos mecanismos descritos • Malposicion detectada por IVUS 78. Moreno R, Fernandez C, Hernandez R, et al. Drug-eluting stent thrombosis. Results from a pooled analysis including 10 randomized studies. J Am Coll Cardiol 2005;45:954 –9.

49. NUEVAS LESIONES GRUPOS

50. NUEVAS LESIONES GRUPOS • Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET) (84) • 736 pacientes aleatorizados a SES, PES o stent cobaltocromiun • Punto combinado a 12 meses (muerte/IM/TVR) • DES de 7.2% vs. 12.1% para stent cobaltocromiun, • (p 0.02), • Costo efectividad • DES no resultaron ser costoefectivos por bajas tasas de restenosis 84. Kaiser C, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, et al. Incremental cost-effectiveness of drug-eluting compared with a third generation bare-metal stent in a real-world setting: randomized Basel Stent Kosten Effektivitats Trial (BASKET). Lancet 2005;366:921–9.