СНИЖЕНИЕ ЗАТРАТ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ. АНАЛИЗ СТРАТЕГИЙ

1. СНИЖЕНИЕ ЗАТРАТ НА АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ. АНАЛИЗ СТРАТЕГИЙ А. Зайцев Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ г. Москва

2. Направления АБТ в амбулаторной практике Антибиотики, назначаемые внутрь (162 млн. назначений): инфекции мочевыводящих путей инфекциидыхательныхпутей 17% 58% инфекции кожи / мягких тканей 9% инфекции ЖКТ 7% 9% прочие IMS, 2002

3. Внебольничная пневмония: экономические последствия Около 80% больных внебольничной пневмонией в США получают лечение в домашних условиях, однако… … материальные ресурсы здравоохранения в основном расходуются на ведение больных внебольничной пневмонией в стационаре: на дому 10,5% Затраты, связанные с ведением больных 1995 г. - суммарные затраты, связанные с ведением больных внебольничной пневмонией - $8,4 млрд./год на амбулаторных пациентов – 385 млн./год 89,5% в стационаре Niederman M., 1998 2005 г. - затраты, связанные с ведением больных ВП и гриппом - $40 млрд./год http://www.lungusa.org

4. Основные компоненты стоимости антибактериальной терапии • Закупочная стоимость антибиотика; • Стоимость введения: – расходуемые медицинские принадлежности (шприцы, иглы, системы для введения инфузионных растворов, перчатки, дезинфектанты и пр.);– стерилизация;– затраты рабочего времени среднего медицинского персонала;– утилизация шприцов, игл и других расходуемых материалов. • Стоимость дополнительного лечения в случае клинической неэффективности. • Расходы на дополнительное лечение при возникновении нежелательных реакций.

5. Стоимость антибактериальной терапии СТОИМОСТЬ АНТИБИОТИКА СКРЫТЫЕ ЗАТРАТЫ • Стоимость лечения при клинической неэффективности • Стоимость парентерального введения • Расходы на лечение нежелательных реакций

6. Путиснижения затрат на антибактериальную терапию • Рациональная антибактериальная терапия • Пероральная антибиотикотерапия • Ступенчатая терапия • Короткие курсы антибиотиков • Выбор антибиотиков с длительным интервалом дозирования • Применение генериков • Монотерапия

7. НЕрациональная антибактериальная терапия Терапевтическая неудача - основная причина роста затрат при ведении больных с ИДП в амбулаторных условиях: необходимость дополнительных исследований дополнительные врачебные осмотры/консультации назначение более эффективных антибиотиков госпитализация Paladino J., 2007 в стационаре: • необходимость дополнительных исследований • модификация антибактериальной терапии • увеличение продолжительности госпитализации NicolauD., 2009

8. «Цена» неэффективности антибактериальной терапии ИДП 20.0 1,800 18.2 17.7 1,601 18.0 1,600 Успех 16.0 Неудача 1,400 14.2 В целом 1,226 14.0 1,200 12.0 1,000 Терапевтические неудачи, % 10.0 Средняя стоимость лечения, $ 800 8.0 549 600 518 6.0 449 400 4.0 292 285 276 250 200 2.0 0.0 0 ВП ОХБ ОБС ВП ОХБ ОБС Более чем у 14% больных с ИДП имеет место неэффективность АМТ, при этом стоимость лечения возрастает в 2-5 раз Barron et al., 2004

9. Рациональная антибиотикотерапия = Национальные рекомендации • Улучшение клинических исходов заболевания • Снижение длительности госпитализации • Сокращение общей стоимости лечения Bodi M., 2005; Martínez R., 2009 Marrie T., 2000; Capelastegui A., 2004 Menéndez R., 2007; Boada Senciales F. 2008 Проведение АБТ «в соответствии с национальными рекомендациями» способно минимизировать неблагоприятные клинические и экономические последствия при ИДП

10. Летальность (%) при ВП у госпитализированных больных * конкордантная АБТ – соответствующая рекомендациям; ** дискордантная • АБТ – несоответствующая рекомендациям; *** ОШ – отношение шансов летального исхода; • ˟ - различия достоверны (р < .05)

11. АБТ ВП: Приверженность клиническим рекомендациям (%)

12. АМП, наиболее часто применявшиеся при ВП 29 1998 г % 26 2003 г ? 20 18 17 ? 15 10 10 8 8 7 6 5 5 4 4 4 3 1 1 Ко- тримоксазол Цефазолин Ампициллин Гентамицин Азитромицин Доксициклин Мидекамицин Амоксициллин Ко-амоксиклав Ципрофлоксацин НИИ АХ (Смоленск), 2004 НИИ АХ, 2004

14. Соответствие АБТ нетяжелой ВП в военном стационаре 2004-2005 2008-2009 Зайцев А., 2009

15. Ступенчатая терапия Госпитализация переход на прием препарата внутрь выписка из стационара Степень тяжести заболевания в/в введение прием внутрь излечение Лечение в стационаре Лечение на дому Ramirez, 1995

16. Экономические преимущества ступенчатой терапии • Сокращение сроков пребывания в стационаре • Меньшая стоимость пероральной лекарственной формы • Уменьшение затрат на парентеральное введение (расходные материалы) • Уменьшение затрат рабочего времени средним медицинским персоналом • Минимизация риска развития постинъекционных осложнений и нозокомиальных инфекций, т.е. снижение затрат на их лечение

17. Ступенчатая терапия ВП и длительность госпитализации < 0,001 6,21 сут. = 0,002 5,73 сут. 4,35 сут. Азитромицин n - 221 ATS-2001 n - 129 non-ATS-2201 n - 92 Feldman et al., 2003

18. Структура общей стоимости лечения ВП в стационаре Зайцев А., Клочков О. 2006

19. Формуляр антибиотиков • Повышение качества антибиотикотерапии; • Включение препаратов с наилучшим показателем стоимость – эффективность; • Ограниченное число антибиотиков, предполагает более детальноеих знание практическими врачами; • Снижение затрат на антибиотикотерапию; John J., 1997; Страчунский Л., 1998

20. Рекомендуемые препараты vs. Формуляр лекарственных средств медслужбы ВС

21. Система ограничения применения антибиотиков в стационаре КЛИНИЧЕСКИЙ ФАРМАКОЛОГ ВРАЧ

22. Короткие курсы антибиотикотерапии • Снижение общей стоимости лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение; • Возможность сокращения сроков госпитализации; • Уменьшение риска развития нозокомиальной инфекции, постинъекционных осложнений, побочных реакций. • Снижение затрат рабочего времени средним медперсоналом; Opmeer B., et al., 2007; Bulbul Y., 2008

23. Перечень антибиотиков, рекомендуемых для применения короткими курсами Guay D. 2003

24. Эффективность ступенчатой терапии азитромицином при ВП

25. Пероральная антибиотикотерапия • Снижение прямых расходов за счет разницы в стоимости пероральных и парентеральных антибиотиков; • Отсутствие затрат на парентеральное введение (расходные материалы, работа среднего медицинского персонала); • Возможность ранней выписки пациента из стационара; • Снижение риска развития побочных реакций, постинъекционных осложнений; • Лечение для пациента становится более комфортным. Nightingale C., 1997; Nathwani D., 1998

26. Частота парентерального введения АМП при ВП 42 40 38 27 25 22 22 22 21 % 18 14 13 12 4 Самара Барнаул Тюмень Смоленск Пермь Москва Казань Хабаровск Челябинск Краснодар Москва Н. Новгород Новосибирск Екатеринбург НИИ АХ (Смоленск), 2004

27. Применение генериков • Снижение затрат за счет разницы в стоимости между генериком и оригинальным антибактериальным препаратом При выборе генерического антибиотика руководствоваться данными: • соответствие стандартам по содержанию активного вещества и концентрации примесей; • аналогичные с оригинальным препаратом показатели биодоступности; • наличие данных о результатах собственных клинических исследований.

28. Клинико-экономические результаты лечения ВП препаратами, содержащими азитромицин Смоленов И., Красильникова А., 2003

29. Применение антибиотиков с длительным интервалом дозирования • Снижение скрытых затрат – стоимость введения, затраты рабочего времени среднего медперсонала; • Снижение затрат на антибиотик (не всегда!); • Уменьшение количества постинъекционных осложнений. • Повышение комфортности лечения для пациента (уменьшение количества инъекций); Garcia-Contreras F., et al., 2000

30. Монотерапия • Снижение расходов собственно на антибиотик (не всегда!); • Снижение скрытых затрат на антибиотикотерапию – расходные материалы, работа медперсонала и пр.; • Уменьшение количества нежелательных явлений.

31. ВП. Антибактериальная терапия Клинико-рентгенологическая диагностика пневмонии Оценка степени тяжести Медицинские / социальные показания к госпитализации нет Критерии тяжелого течения пневмонии есть нет есть нет есть Госпитализация в ОРИТ ß-лактам в/в + макролид1 внутрь или «респираторные» фторхинолоны в/в4 Лечение на дому ß-лактам в/в + макролид в/в или Цефалоспорины III поколения в/в + «респираторные» фторхинолоны в/в Факторы риска терапевтической неудачи2 1 азитромицин, кларитромицин 2 наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность и пр., прием в последние 3 мес. антибактериальных препаратов) 3 левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин 4 левофлоксацин, моксифлоксацин Амоксициллин/клавуланат ± макролид внутрь или «респираторные» фторхинолоны3 внутрь Амоксициллин внутрь или макролид внутрь 2009 Рекомендации РРО и МАКМАХ 2009

32. АБТ ВП в стационаре: «атипичное» прикрытие* Длительность лихорадочного периода Длительность госпитализации Летальность Стоимость лечения *β-лактам+макролид или «респираторный» фторхинолон +β-лактам Gleason еt аl., 1999;Brown et al., 2003; Martinez et al., 2003; Arnold et al.,2004

33. Собственные фармакоэкономические исследования Синопальников А., Зайцев А.,2004-2007