第六章 生长发育 调查与 评价

1. 第六章 生长发育调查与评价 Growth and Development Investigation and Appraise 课件制作人 武洁姝 课件审阅人 徐济达 建议授课时数 4学时

2. 教学目的 • 掌握横断面调查和追踪性调查；掌握以下生长发育评价方法（LMS法、等级评价法、曲线图法、百分位数法）。 • 熟悉生长发育的调查设计及实施步骤；熟悉以下生长发育评价方法（Z标准差法、骨龄评价法）。 • 了解半纵向调查方法，了解常用的指数评价法。

3. 第六章 生长发育调查与评价 第一节 生长发育调查方法 第二节 生长发育调研设计 第三节 生长发育评价

4. 第一节生长发育调查方法 • 一、现况调查 • 二、前瞻性调查 • 三、回顾性调查 • 四、人群干预研究 • 五、非连续性发育资料调查

5. 一、现况调查 1. 横断面调查（cross-sectional survey） 在较短时间内，在一定地区范围选择有代表性的群体，选择某些指标进行一次性大样本调查。 • 可在短期内获得大量资料，主要用来建立生长发育标准。 • 所需测试人员多，要求检测方法和技术规范统一。 • 调查指标宜少而精。 • 对象应有较强的代表性。

6. 我国由教育部等中央五部委领导，在1979—2010年期间，每5年一次开展全国学生体质健康调研。 • 样本的选择一般按分层框架随机整群抽样。 如全国学生体质调研分三级抽样： • 一级：省（自治区、直辖市） • 二级：城乡男女四群体 • 三级：按社会经济水平分好、中、差三片

7. 现况调查 2. 生长监测（growth surveillance） 对某地区、某群体某些生长发育指标的连续性收集和整理过程。 • 明确监测目的。 • 明确监测人群，建立“人群监测” 体系。 • 监测体系固定，指标简便、易行。 • 有严格的质量控制措施。 • 分析结果应及时反馈。 • 根据监测结果及时制定和调整干预措施。

8. 二、前瞻性调查 1. 追踪调查（longitudinal survey） 针对同一批对象，在较长时间内定期、连续多次调查，以观察其发育动态。 • 对象自始至终是同一组个体，更能确切反映生长速度和进程。 • 主要目的是制定某些生长速度相关指标的正常值或标准。

9. 2.队列研究（cohort study) 属追踪性调查，但需事先加设对照组。 • 费时长 • 应使用同型号器材、同样的技术规范，固定测试时段（最好在同月内，至少同季度） • 调查人员不断变动 • 应尽量固定测试者队伍 • 调查对象易流失 • 应采取措施减少样本流失

10. 前瞻性调查 3.半纵向调查（semi-longitudinal investigation） 将横断面调查和追踪调查结合起来，以弥补追踪调查所需年限太长、样本易流失的不足。 如对6、9、12、15岁四组学生同时进行三年（4次）追踪。6岁组追踪到9岁，9岁组追踪到12岁……，由此在3年内获得6～17岁期间的生长资料。 • 可节约时间和工作量。 • 仅具部分追踪性质，所获生长速度数据是近似的。

11. 三、回顾性调查 1.回顾性调查 根据研究对象对既往事件的回忆或查阅其既往信息，获得发育相关信息，分析影响体质健康的因素（如各类健康危险行为等）。通常不设对照组。 • 能在短时间内获得大样本调查结果。 • 调查时间不能过于久远，以免出现回忆性偏倚。 • 可用问卷形式。

12. 回顾性调查 2.病例-对照研究（case-control study） 需设两组或多组（含对照）研究对象。 如以BMI界值分为肥胖和非肥胖两组，比较两组膳食、体育锻炼、生活方式等指标间的差异。 • 同时还应关注与危险因素相关的个体因素和社会人口因素，作为协变量代入多元分析模型以消除干扰。

13. 四、人群干预研究 人群干预研究 将目标人群随机分为干预和对照两组，向干预组提供某种措施，一段时间后比较两组指标干预前后的差异，以判断该措施是否有效。 • 基本架构和病例对照研究相似。 • 属于前瞻性研究（病例对照属回顾性调查）。

14. 五、非连续性发育资料调查 具有非连续性特征的发育资料有： ①无法量化的独立事件。如月经初潮和首次遗精的年龄等。 ②连续出现而无法定量的指标。如乳房、阴毛、腋毛发育。需先人为分度转化成等级指标。 ③某些暴露因素，如家族史、喂养史、疾病史，锻炼、生活制度、学习状况等。只能以等级方式反映。

15. 回顾调查法：所有已来潮女生；回答各自的初潮发生年龄（精确到月）；理论频数法、寿命表法等；结果以M±S表示。回顾调查法：所有已来潮女生；回答各自的初潮发生年龄（精确到月）；理论频数法、寿命表法等；结果以M±S表示。 • 现状调查法：正出现初潮的女生；回答“是”或“否”；用最小二乘法算得半数初潮年龄的中位数和90%可信限。简便易行，结果准确，最常用。 • 前瞻调查法：未出现初潮的女生；定期、连续询问，记录来潮年月日；统计结果以百分位数表示。费时费力，但结果最精确，被视为“金标准”。

16. 第二节生长发育调查设计 • 一、正常值和“标准” • 二、制订调查计划 • 三、遵循伦理学原则 • 四、调查实施细则 • 五、质量控制

17. 一、正常值和“标准” • 正常值有两类： • 现状正常值（status norm） 样本来自本地区中等水平人群，只剔除因慢性疾患或残障而影响发育的个体，反映人群实况，也是干预目标。

18. 理想正常值（ideal norm） 对象要求较高。如：都应是足月正常体重新生儿；自幼生活在适宜环境中，无慢性病史，有良好的生活条件和卫生服务；在该环境下成长的个体，生长水平高，生长潜力能充分发挥。 • 理想正常值高于现状正常值；一旦建立，能长期使用。 • 目前我国还难以找到“理想”人群；建立现状正常值更现实。 • 现状正常值有时段性，应每5～10年修订一次。

19. 制定正常值的方法： • 传统做法：利用均值和标准差。 理论上，分别有68.3%、95.4%、99.7%的儿童发育水平处在M±1S、±2S、±3S范围。 • 主要针对正常者，分析不同等级在群体内的分布。 • 目前国际常用做法：采用经LMS法修正后的百分位数法。 围绕P50（中间值）和P5、P25、P75、P95 ，分5个等级；在此基础上增加P3、P10、P90和P97 ，可形成9个等级。 • 适用于筛查异常和“疑似异常” 。

20. 正常值和“标准” • 标准（standard，criterion） • 样本应尽量接近“理想”。 • 全国应制定统一的评价标准。但我国地域辽阔，各地也可建立适用于本地区的正常值。 • 可建立省级正常值，但不能取代全国统一标准。 • 有条件地区也可同时使用国际通用标准和国内标准。 • 国际标准通常适用于群体差异较小的儿童期（尤其婴幼儿和学前期）。 • 青春期开始后种族遗传影响将显著增大，故以本国标准更为适宜。 • 尽量使用先进的统计方法，使选出的界值点尽量精确。 • 作为“标准”，其界值点都应以有临床症状为依据。

21. 二、制订调查计划 1．抽样（sampling） • 对象的代表性和抽样的随机性。所有对象都有被检测的机会。 2．样本量 各亚群人数都应达到150人（青春期200人）以上。 3.分组 6岁前一般 • 一月内新生儿为一组 • 1～6个月，每月一组 • 7～12个月，每2个月一组 • 1～2岁，每3个月一组 • 3～6岁，每6个月一组

22. 年龄的计算 • 我国按实足年龄（测试年月日-出生年月日）计算。 • 凡满7岁到差一天满8岁者都为7岁。 • 国外有按6岁半到7岁半前一天为7岁的算法。 • 比较国家间的资料时应注意消除该差异。 4.精选调查指标 • 选择有针对性的指标。 • 合理选择不同类指标，以提高指标体系的预测水平。 • 指标并非越多越好，同类指标宜少而精。 • 所有指标都应是公认的，易测试，重复性好。

23. 制订调查计划 • 项目统一编码 • 准确标明度量衡单位 5.设计调查表格 • 一次一人一表 • 名称规范 • 附清晰、简洁的填表说明 • 调查表由3部分组成： • 受试者一般情况 • 调查、测试项目 • 测试者姓名、调查日期等

24. 遵循伦理学原则 三、遵循伦理学原则 • 向当地（或高校）伦理委员会提交申请报告。 • 知情同意。 • 凡对实验对象可能造成伤害的试剂或药品（如放射性同位素）都不得用于儿童少年。 • 正确对待对照组。

25. 四、调查实施细则 1.检测仪器和方法 • 追踪调查应自始至终使用同一种器械。 2.检测时间 • 追踪调查时个体的测量时间应相对固定。 • 全天测量应尽量将同年龄对象均匀分配在上、下午。 • 安排现场检测时间应考虑季节、生活制度等对生长发育的影响，一般宜在5～6月或9～10月。

26. 调查实施细则 3.技术培训 4.检测程序 各项目按规定顺序流水作业，以免漏测。 • 血压、脉搏、心肺听诊等应在安静场合进行，检测前应有足够的休息时间。 • 测量体重前应排空大小便。 • 由外面进入室内时，应至少适应30分钟才可检查视力。 • 素质（尤其耐力素质）的测试通常放在最后。

27. 五、质量控制 1.人员检验 • 结果一致性 ；前后一致性；“标准”一致性。 2.现场检验 • 逐一检查缺项、漏项；记录准确、字迹清楚； • 计算误差率 • 公式为P=[ ∑n /（A*N）]×100%。 • 若P>5%，应及时分析原因并采取措施改进。 • 若P>20%，当日全部检测数据应作废，并重新测试。 3.逻辑检验

28. 第三节 生长发育评价 • 一、等级评价法 • 二、离差曲线图法 • 三、指数法 • 四、百分位数法 • 五、Z分法 • 六、LMS法 • 七、生长速度评价 • 八、发育年龄评价

29. 生长发育评价由生长发育水平、生长速度、发育匀称度（指标间相互关系）和体质综合评价四类内容组成。生长发育评价由生长发育水平、生长速度、发育匀称度（指标间相互关系）和体质综合评价四类内容组成。 • 既可评价个体，也可评价群体的发育情况。 • 需根据目的选择适宜方法并进行组合。 • 理想的评价方法是：既针对个体也可针对群体；所用指标测定简便、精确；评价结果直观、形象；重复性较高。 • 生长发育评价的意义

30. 一、等级评价法 • 根据符合正态分布的计量资料的均值（）、标准差（s）和位置的远近，划分成5、7或9个等级。

31. 等级评价法 • 评价个体： • 将实测值与正常值比较，确定等级。 • 评价群体： • 评价每一个体，确定其等级，计算各等级的人数及构成比，并与理论值比较。 • 优点：方便、快捷，适用于基层。 • 缺点： • 对偏态分布指标（如体重、BMI）的评价不够精确。 • 结果只能针对单项指标，无法反映匀称程度。 • 不能直观反映动态变化。

32. 二、曲线图法（curve method） • 以年龄为横轴，指标为纵轴，将m、m±1s、m±2s值分别标示在坐标图上（曲线图法实际就是等级法的图形化），连成标准曲线。 • 标出个体实测值，判断生长现状。 • 连接个体几年的值，观察动态发育趋势。

34. 曲线图法 • 优点： • 使用简便、结果直观。 • 既可评价个体也可比较群体。 • 缺点： • 需分男女，事先准备好针对不同指标的分年龄图。

35. 三、指数法 常用指数有三类，可交叉配合使用。 • 评价体型：由身高、坐高、胸围等指标组成。 • 评价营养状况：BMI、体重/身高等。 • 评价生理功能：握力/体重、肺活量/身高等。

36. 1.BMI（体重kg/身高m2） 区别Kaup指数。 • 被广泛用于建立营养不良、超重/肥胖等筛查标准。 2. 身高体重指数[（体重kg/身高cm）*100%]，又称克托莱（Quetelet）指数，反映人体充实度。 • 均值随年龄增长而增大，女18岁、男20岁后趋于稳定。

37. 3. 劳累尔（Rohrer）指数[（体重kg/身高cm3）*107]，反映人体单位体积充实度。 • 能较敏感反映体型胖瘦。 • 受身材高矮的影响较大。 4. 身高胸围指数 [（胸围cm/身高cm）*100%]，反映胸廓发育状况。 • 均值在青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。

38. 5. 身高坐高指数 [（坐高cm/身高cm）*100%] • 可据此将体型分成长躯型、中躯型、短躯型等类。 • 该指数从新生儿开始，曲线随年龄增长呈“V”型变化；青春期突增高峰前随年龄增长而下降，高峰后随年龄增长而上升，成年后趋于稳定。 6. 肩盆宽指数 [（盆宽cm/肩宽cm）*100%]，主要适用于青春期。 • 女性随年龄增长而上升。 • 男孩7岁后随年龄增长而下降，青春期开始后尤其明显。

39. 7. 握力体重指数（左右手平均握力kg/体重kg）和背肌力体重指数（背肌力kg/体重kg） 8. 肺活量身高指数（肺活量ml/身高cm）和肺活量体重指数（肺活量ml/体重kg） • 青春期前，男女指数均随年龄增长而上升；青春期后，男性随年龄增长继续上升，女性逐步下降。 • 前者更常用。

40. 指数法 • 指数法的弱点是比较机械，应结合专业知识合理解释评价结果。 • 应用时还应注意： • 充分考虑体型的种族差异。 • 多数指数呈偏态分布，建立评价正常值前，应先作正态化处理。

41. 四、百分位数法 • 原理同离差法，有表、图两种形式。 • 形象直观，使用方便。 • 也适用于动态观察或群体比较。 • 百分位数法可应用于偏态分布的指标，但制定的正常值曲线两端（P3、P97）摆动过大，影响评价的准确性。 • 将年龄别身高曲线图和体重、BMI等图结合，是目前国内外通行的生长发育评价标准制定方式。

43. 百分位数法

44. 五、Z分法 • 以中位数为中心，将资料从偏态分布转换为正态分布（转换方法见计算公式），再取±1z、±2z、±3z值为界值点，建立正常值。 • 计算公式为：z=（M-x）/s。 • 由此确定发育等级：＞2z，上，1z～2z，中上；±1z，中；-1z～-2z，中下；＜-2z，下。

45. Z分法 • z值和百分位数有对应关系 • 优点： • 没有单位，显著方便了个体、群体间的横向比较和纵向比较，而不用考虑性别、年龄等因素。 • 缺点： • 样本的偏态分布状况未从根本上得到纠正，仍会对评价的准确性造成不利影响。

46. 六、LMS法 • LMS法由英国学者Cole（1992）在Van’t Hof利用Box-Cox把握度转换消除偏斜度理论基础上创建，并首先应用于生长发育评价。 • 首先根据实测数据计算出各个年龄组的L、M、S值，再利用三次样条函数进行曲线平滑和拟合，分别得到以年龄为自变量的L、M、S三条曲线。L为 Box-Cox的把握度。M 为L值对应的正态化中位数。S为 L值对应的正态化变异系数。 • 只要读取某性别-年龄组的L、M、S值，就可依据公式计算该组任何一个百分位数或z值。

50. 计算L、M、S值；以城男6岁为例 • 将该组BMI数据取自然对数，求均值M1和标准差S1，计算M1的几何均数Mg，并直接定义S1为Sg。 • 计算BMI原始数据均值M2和标准差S2；M2即算术均数Ma，S2除以Mg得算术变异系数Sa。 • 将BMI实测值取倒数，求均值M3和标准差S3，计算M3的倒数（调和均数）Mh，S3则乘几何均数Mg得调和变异系数Sh。 • 计算Box-Cox的把握度L（标准误= ） • A＝log(Sa/Sh) B＝log(SaSh/Sg2) L＝－A/(2B)