推行全科医生制度 拓展基层医疗保健领域

1. 推行全科医生制度拓展基层医疗保健领域 顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会

2. 我国出台《GP制度意见》— • 政府为全科医生提供有效激励。借鉴国际经验，立足我国国情，创新机制，建立充满生机和活力的全科医生制度，为基层培养一批下得去、留得住、用得好的全科医生，已成为一项重要而紧迫的历史任务 • 全科医生多种方式执业 / 签约服务/ 保险支付人头服务费/ 政府提供基层服务平台…… 人人拥有家庭医生 改革：赋予GP责权利 调动能动性创造性

3. 为什么将吸引众多医生参与？ • 报酬可观 • 临床为主 • 自主决策 • 社会地位高 自由执业者 回归医生本性 放开手脚 释放能量

4. 未来 —— • 更全面覆盖生命周期 • 更无缝隙与医院衔接 • 更多样专业服务机构 • 更广泛动员社会资源 • 更自主性的职业角色

5. GP制度将带动相关行业发展 —— • 拓展全科医生服务团队： - 护理公司 - 护理院（护养院） - 康复机构 - 医疗社工 • 搭建全科医生服务平台： - 检验中心 - 社区药店 - 基层医疗管理公司 …… 高素质服务行业

6. 拓展全科医生服务团队 • 护理公司 • 护理院（护养院） • 康复机构 • 医疗社工

7. 慢性病 —21世纪的严重威胁 • 高患病/发病率 • 高死亡率/致残率（致全球60%死亡，1/4<60岁） • 高投入：持久 / 低效益 • 任何国家难以承担…… “今天慢性病不再只是一个医学问题，也不再只是一个公共卫生问题。慢性病是一个发展问题，一个政治问题。” —陈冯富珍，2011，2

8. 谁更会管？ 病人系统管理 传统专科治疗方式的局限和终结

9. 如何守住健康/防控慢性病？ 家庭医生团队 一对一服务： 评价、指导、诊疗 随访、转诊、咨询 • 管好生活习惯 • 强化适应能力 • 保持平衡心态 • 周期健康体检 • 合理就医用药 • 重点抓住： • 慢性病人/高危人群长期健康管理 • 生命周期各阶段的重要问题解决

10. 慢性病管理特点 • 管人 • 沟通 • 全方位 • 个体性 • 持续性（进展） • 事无巨细 • ……

11. 在“守门人”健康管理框架中护理 —— 发现 评价 计划 实施 教育 组织 辅导 咨询 …… 主动 / 高价值！

12. 更无缝隙与医疗衔接 如：出院指导服务 • “出院指导单”，包括： 饮食、用药、卫生、活动与休息、 定期复查、功能锻炼、再次就医等内容 • 还可以有什么？ 特别指导？（个体针对性，如……） 又如：大医院就医 / 入院前准备

13. 出院准备服务 • 是一种持续性照护过程 • 经由专业人员的团队共同努力 • 运用出院计划、照护管理、社区资源 • 提供个案适当的健康照顾 • 达到个案照护需求之满足 黄淑敏 护理师（台湾）

14. 出院准备服务的目的-病患与家属方面 • 积极改善病患健康状况与安置问题 • 使病患或家属学会居家照护技巧 • 主动协助减少病患出院的焦虑害怕 • 确保出院后仍可得到持续性的照护 • 减少再次住院及再入急诊比率 • 减轻病患及其家属经济负担与精神负担 • 提高病患及家属对医疗照护的满意度

15. 醫師 護理師 營養師 復健師 社工 藥師 居家護理 安寧護理 輔具租借 牧靈人員 護理之家 安養中心 長照中心 社會福利 呼吸照護 儀器公司 出院准备服务 出院准备服务之内外资源

16. 出院准备工作 • 1、照顾技巧及知识学习(如鼻胃管灌食、拍痰、翻身、换药…) • 2、出院安置安排（去处安排-回家、安养中心、护理之家、慢性呼吸照护病房…?） • 3、出院用物准备（药品、营养品/流食、特殊辅具、一般用物建议、特殊医疗器材选购的联系协助） • 4、社会可近性医疗资源准备（居家护理师/社工师（社会福利说明与适当转介、残障手册福利说明…）/出院准备个管师（在宅服务转介、喘息服务转介） • 5、出院健教 • 6、电话随访与咨询

17. 出院准备服务的目的-医院方面 可提升整体的医疗服务品质 可缩短住院天数 可提高床位利用率 可达到成本控制及增加营运绩效的目的 增加医疗团队各专业人员彼此间的合作 有效整合医疗专业人力资源 符合医保/医院/患者利益

18. 更多样专业服务机构如：护理（养）院等 • 护理之家（一般） • 安养中心（临终） • 长照中心（依赖） • 居家照护 • 呼吸照护 • 设备公司

19. Long-term care 台湾—— • 居家护理 • 居家喘息 • 机构喘息 • 居家复健

20. 護理之家 機構負責人 医疗 行政 护理 合約醫師 (收住評估及兩週迴診1次) 管理師 (協助業務規劃及接待) 1 廚工(專任) 2 營養師 (每週≧20小時) 兼任書記 (醫院醫事組) 1 院長 物理治療師 (每週≧12小時) 警衛 (納入醫院外包業務) 護理之家營運小組 職能治療師 (每週≧9小時) 清潔工 (納入醫院外包業務) 社工 (指定1人負責) 藥劑師 (3個月工作≧24小時) 志工 行政室 放射科 護理科 藥劑科 檢驗科 醫療科 護理師(士)10人 每15床1人，24小時護理人員值班 照顧服務員24人 (每5床1人) 護理之家組織架構

22. 呼吸照护中心 居家照护

23. 营养配餐 智障老人手工作业

24. 长照中心：服务对象不能自理 • 即将出院或社区内有慢性疾病或长期生活照顾需求，不需积极处置的病人 • 家人不便照顾： • 鼻胃管、导尿管、气管切管留置 • 有伤口、造瘘口 • 无暇接送到院洗肾者 • 多重疾病需反复门诊就医者 • 生活无法自理、无人陪伴之老人 • 家庭照顾者需喘息时之短期受托

25. 专业护理、营养及生活照顾 • 每日身体评估、血压监控、给药、伤口换药等专业护理照护 • 提供个案个别、多样化饮食，并协助喂食 • 评估营养状况，满足个别饮食需求 • 提供每周快乐餐 • 每周两次果汁 • 协助移位、翻身与身体清洁 • 每日下床活动、每周公园散步 • 每周沐浴2~3次

26. 社会心理支持 • 每日教育性、娱乐性兼具之团体活动 • 每月庆生会 • 每半年满意度调查 • 每半年家属座谈会 • 每季全家院外郊游 • 中秋、圣诞及春节特别活动 • 安排社区志工、社会团体关怀陪伴

27. 日本：介护服务 • 以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。其基本内涵为自立生活的支援、正常生活的实现、尊严及基本人权的尊重和自我援助

28. 介护所 学切菜

29. 更广泛动员社会资源如：各类医疗/健康保险 • 基本医疗保险：增加长期护理险种 • 补充性保险（公司）：设置各类护理保险 • 社会/区居家护理制度：护理时间储蓄

30. 更广泛动员社会资源又如：各种专业公司 • 仪器/设备/装修公司 • 营养配餐公司

32. 独立评价服务对象：人/病/家/社会 与医生及有关各方讨论确定管理方案 对干预结果的自我审计/服务改善 老年介护学 各种专业培训 更自主性的职业角色如：批判性思维 又如：护理专业发展

35. 学习协助翻身

36. 一般医学评估 日常生活活动功能评估 步态与平衡性评估 上肢功能评估 感官功能评估 认知功能评估 抑郁症评估 营养评估 尿失禁评估 社会功能评估 环境评估 心灵层面评估 老年人周全性評估

37. 一般医学评估 • 病史询问(包括详细的过去病史及疫苗注射史) • 理学检查 • 系统评估常发生于老人且易影响其功能的病症，包括视力、听力、四肢功能、行动障碍 • 老年症候群，如跌倒、营养不良及尿失禁等 • 用药史，最好将其正在服用的药物全部加以检视，且每次随访时均需重新评估所有用药的必要性

38. 全科医疗与社区护理在传统模式之外，探索——全科医疗与社区护理在传统模式之外，探索—— • GP团队开业 • 护理机构开业 • 兼职服务 • 新型护理保险筹办 特点：签约，人对人

39. 社工与义工（志愿者）

40. 搭建全科医生服务平台 • 检验中心 • 社区药店 • 基层医疗管理公司 ……

41. 未来管理模式 • 保险管理 • 行业管理 • 团队管理 • 自我管理 解放思想 光明在前