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腹部病例. 北京协和医院放射科 薛华丹. 病例 1. 女， 65 岁， C625179 24 年前 HBsAg （＋），乙肝后肝硬化，肝功能失代偿期；门脉高压；腹水；食道静脉曲张。. 肝硬化. 肝硬化.
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腹部病例 北京协和医院放射科 薛华丹
病例1 • 女，65岁，C625179 • 24年前HBsAg（＋），乙肝后肝硬化，肝功能失代偿期；门脉高压；腹水；食道静脉曲张。
肝硬化 • 影像学表现CT表现： （l）肝外形的改变：常显示肝叶比例失调，左叶外侧段多增大，外缘变尖呈“鸟嘴状”，尾叶增大，右叶常萎缩，胆囊逆时针转位，肝裂增宽，肝表面凹凸不整，呈不规则结节状。晚期，肝脏可普遍萎缩。 （2）有部分脂肪变性时，肝脏密度不均匀或减低。肝硬化再生结节显示为相对高密度，CT动态扫描可见明显增强染色征象。动态观察无增大趋势。 （3）继发改变：中、晚期肝硬变常合并门静脉高压，表现脾大（＞5个肋单元），脾、门静脉扩张及侧支循环建立，胃短静脉、胃冠状静脉及食管静脉曲张。平扫时呈现一堆小球形或扭曲的条虫形软组织影，增强可证实为血管影像。 （4）腹水形成。 （5）约30％合并胆石症。 肝硬化的再生结节及灶性脂肪浸润可形似肿块需鉴别。
食管静脉和胃部侧支静脉发生曲张．通过病人服钡剂在X线下就可以造成透明的充盈缺损阴影、明显的静脉曲张在X线照片上很容易显示出来。 食管静脉曲张常见于下1/3部位。旱期静脉曲张表现为黏膜皱襞增宽或迂曲，管腔边缘不平，有多数小凹陷或锯齿状阴影，有时出现小气泡样充盈缺损。晚期食管静脉曲张表现为钡剂在黏膜上分布不均匀而出现虫蚀状或蚯蚓状充盈缺损以及纵行黏膜皱襞增宽，管腔边缘凹凸不平。 胃底静脉曲张多发生在贲门及胄底部。可见胃底部黏膜皱襞迂曲，增粗及不规则。在胃底部出现圆形透明区，似气泡样阴影。
病例2 • ××，女，29岁，C839345 • 发现右下腹肿物3月，约拳头大小，伴局部隐痛，渐感轻度乏力，活动后易累，大便1-2天一次，成形黄软便，无便血、黑便及性状改变。3周前B超见右下腹包块12×10×6cm，形态不规则，边界欠清，周边低回声，中心见气体强回声。下腹平扫加增强CT：前腹壁后方偏右见巨大形态不规则软组织肿块，内有气泡影，肿块与肠管粘连，盆腔少量积液，子宫未见异常。全消见：回盲部钡剂充盈欠佳，粘膜欠规则，盲肠充盈差，回肠末端狭窄僵硬，粘膜下小缺损，考虑肠淋巴瘤不除外。 • 手术所见：肿物位于回盲部周围，不规则，约15×13×10cm，与回盲部肠管、系膜、右侧附件关系密切，并侵透腹膜向腹膜外组织浸润，质韧呈鱼肉状外观。未见腹水。
病例3 • 戴××，男，45岁，腹痛，粘液脓血便4周，发热2周 • 腹泻5月，每天1-3次，糊状，深褐色，排便前伴有脐周绞痛，喜按压，无腹部包块，排便后可缓解，便潜血（＋），抗生素治疗无效，并出现发热。 • 溃疡性结肠炎（初发型、全结肠型、中重度，活动期） • 结肠钡灌肠造影：乙状结肠起始段至升结肠肠壁不规则，呈锯齿状改变，双对比像上粘膜可见多发小龛影，肠管略变细。 • 结肠镜：自直肠至横结肠右半粘膜明显充血，红肿，肠壁增厚，粘膜有片状糜烂，表面有脓性分泌物，直肠病变较轻。
[病因病理]溃疡性结肠炎为一种原因不明的结肠慢性溃疡性炎症。其特征为发作期与缓解期交替出现。 溃疡性结肠炎首先侵犯直肠，以后沿结肠长轴往上发展。病变早期为局部结肠粘膜广泛的充血水肿，并可形成无数微小脓肿，破溃后形成大小不等的溃疡。病变愈合时，粘膜年下层大多有大量纤维组织增生，沿结肠长轴发展，纤维疤痕的收缩使肠腔变窄，肠管缩短，形似直筒状。 • [临床表现] • 大多起病缓慢，病程有的可长达10余年以上，大多有间歇的缓解期。发作期往往是大便带血或腹泻，大便不成形，内有粘液脓血，并有腹痛伴有里急后重感，严重时有发热、贫血、消瘦、食欲减退等全身症状。 • [影像学表现] 1.急性期：肠腔向心性狭窄，钡剂排空迅速，可出现“线样征”。乙状结肠和降结肠边缘呈连续性齿状突出，结肠袋边缘出现钮扣状龛影，在龛影底部显示双重轮廓，较大的龛影突出于结肠之外。2.亚急性期：粘膜皱襞紊乱、息肉状充盈缺损，称为“卵石征”，有时粘膜皱襞变平或消失。3.慢性期；肠腔轻度狭窄，结肠袋变浅或消失。4.晚期：肠管可自下而上连续性狭窄缩短，整个肠管呈腊肠样改变，肠管狭窄是对称性的，远端与近端逐渐移行，肠管轮廓多光滑而僵硬，肠腔舒张或收缩均不佳，临床上不出现肠梗阻。
病例4 • ×××，女，54岁，体检B超发现肝内占位，AFP666。
原发性肝癌 在各种影像学检查技术中，CT最能反映肝脏的病理形态表现，如病灶的大小形态、部位、数目以及病灶内有无出血坏死、钙化等。 原发性肝癌根据大体形态一般可分为4型 ： • 巨块型：癌组织呈大块状，可以是单个巨块，直径在5cm以上，也可由许多密集的结节融合而成，其周围有时可有小的散在结节，称巨大块卫星型； • 结节型：癌结节可以是单个或多个，大小不等，分布在肝左、右叶，也有数个结节融合成一个较大结节； • 巨块结节型（混合型）：指巨块伴单个或多个结节病灶； • 弥漫型：此型最少见，整个肝脏有弥漫分布的细小癌结节。
按肿瘤的生长方式，病理上有两种类型，一种是浸润生长型，一种是膨胀生长型。按肿瘤的生长方式，病理上有两种类型，一种是浸润生长型，一种是膨胀生长型。 • 肝癌常侵犯静脉系统，胆管。淋巴结转移并不少见，主要累及肝门和腹膜后淋巴结。转移至腹膜可引起血性腹水，远处转移以肺最常见。 • CT平扫绝大多数肝癌表现为低密度，即病灶密度（CT值）较周围正常肝实质相对为低，也可为等密度或混合密度，平扫不能发现。高密度者很少，常伴有脂肪肝。肝癌密度常不均匀，在低密度病灶中可见更低密度区，为病灶内坏死、囊性变或脂肪变性所致。脂肪变性区的CT值常小于-10Hu。 • 位于肝周边的肝癌可使肝的轮廓局限性隆起。肝癌的边缘大多模糊且不光整，癌灶内可有分隔呈条状低密度影。肝癌的钙化并不常见，可呈密集点状、辐射状、线条状或不规则状。 • 增强后行常规CT检查，大部分肝癌表现为轻度强化门有增强的低密度病灶）或不强化，由于周围正常肝组织强化较明显，故对病灶的形态、大小显示更为清楚。
病例5 • ×××，男，56岁，上腹不适三月余
X线表现： 上消化道钡餐造影可显示十二指肠肠曲扩大，内侧壁僵直不规则，可呈倒“3”字征。CT表现：胰腺肿块 胰头部肿瘤可显示胰体、胰尾萎缩，肠系膜上动、静脉移位。若肿块发生在钩突部则尖端变圆钝，示规则或隆起的肿块。 增强扫描肿瘤多呈低增强，密度低于邻近胰腺密度，因此有助于发现较小的肿瘤。 胰头肿瘤多合并肝内、外胆管扩张，胰管扩张及胆囊增大，在适当的层面，扩张的总胆管、胰管同时显示，称“双管征”。 肿瘤可侵犯胰腺周围器官和组织，胰头癌常累及压迫总胆管，引起梗阻性黄疸，也可侵及十二指肠，致十二指肠肠曲扩大或梗阻，侵及肠系膜上动、静脉。如胰体尾部肿瘤常累及脾门、左肾、降结肠、胃后壁等。
