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临床心电图教学

临床心电图教学. 心电图检查的临床意义 1 ） 是诊断 心律失常 的确定依据 , 2 ） 也是诊断 心肌缺血和心肌梗死 的有用工具 , 3) 对 左、右房室肥大 也有一定的诊断价值， 4) 对 电解质异常、药物作用 的分析有帮助， 5) 其优点是简单易行，无创伤 。. RA. LA. 右. 左. 胸导联 V1: 胸骨右缘第 4 肋间 V2: 胸骨左缘第 4 肋间 V3: V2-V4 连线的中点 V4: 左锁骨中线与第 5 肋间相交处 V5: 左腋前线与 V4 水平处 V6: 左腋中线与 V4 水平处. RL.

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临床心电图教学

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  1. 临床心电图教学

  2. 心电图检查的临床意义 • 1）是诊断心律失常的确定依据, • 2）也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具, • 3) 对左、右房室肥大也有一定的诊断价值， • 4) 对电解质异常、药物作用的分析有帮助， • 5) 其优点是简单易行，无创伤。

  3. RA LA 右 左 • 胸导联 V1: 胸骨右缘第4肋间 V2: 胸骨左缘第4肋间 V3: V2-V4连线的中点 V4: 左锁骨中线与第5肋间相交处 V5: 左腋前线与V4水平处 V6: 左腋中线与V4水平处 RL LL • 心电图导联连接

  4. 电压坐标 时间坐标 0.04S 0.1mV P波、 QRS波、 T波、 PR间期、 QT间期、 ST段、 偶见U波。 一个心电周期 ST段 PR间期 心电图以25mm/s速度被记录在标准纸上， 心电图机所记录的心电活动强度是10mm=1mV QT间期

  5. 0.2S 10mm = 1mV 心电图测量 标准的定标信号

  6. 13 个心动周期、6 秒 心率=60÷（6/13） 心率的测量 1、节律整齐时，即心率＝60 ÷ RR或PP间期（秒） PP间期 2、心律不齐时采取数个心动周期的平均值来测算.

  7. 正常心电图 1、窦性心律 2、心率60-100次/分 3、电轴不偏 4、P-QRS-ST-T无异常 窦性心律的基本特征： 1）P波规律出现， 2）P波方向：I、II、aVF、V4～V6直立； aVR倒置。 3）心率：60～100次/分 4）P-R间期0.12～0.20秒

  8. 正常心电图 P波 1）P波：代表心房肌除极的电位变化； 2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下； P波振幅：肢导＜0.25mV，胸导＜0.2mV； P波时相:＜0.12s。 V1导联的P波常常为双相。 正相波--右房除极， 负相波--左房激动。 V1

  9. 正常心电图 P-R 间 期 1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间； 2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。 3）PR间期：0.12～0.20S。

  10. 正常心电图 QRS 波 1）QRS波代表心室除极的电活动。 2）QRS波的时相＜0.12s。 -Q波：为起始处的负相波 -R波：为任何正相波 -S波：为任何R波之后的负相波 V1-V6导联典型的QRS波形态变化

  11. QRS波群命名示意图

  12. 正常心电图 ST 段 • 代表心室除极结束到复极开始的时间。 • ST段的重要性在于它是否抬高或压低！ • 抬高：V1～V2导联≤0.3mV，V3导联≤0.5mV， 其它导联≤0.1mV； • 压低：任何导联的ST段压低都≤0.05mV；

  13. 正常心电图 T 波 • T波代表心室复极的电位变化； • T波的方向：与QRS主波的方向一致； • （若V1向上，则V2-V6导联不能向下） • T波振幅：一般应≥同导联R波的1/10， • T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；

  14. 正常心电图 QT 间期 • 代表心室除极和复极的总时间. • QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离， • 通常情况下QT间期应为0.35～0.44s， QT 间期

  15. 正常心电图 U 波 • U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2～V4导联最明显。 • 多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。 U 低钾血症患者V1～V3明显的U波

  16. 心 脏 转 位 • 自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位. • 正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形； • V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为‘顺钟向转位’ • V3或V4导联波形变为V1或V2形，为‘逆钟向转位’ 正常心电图 逆钟向转位 顺钟向转位

  17. 心 脏 电 轴 心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：观察I和III导联QRS波主波方向。‘尖对尖向右偏、口对口向左偏’。 （目测法） 正常电轴 电轴右偏 电轴左偏 极度右偏 导联 I 导联III

  18. 左心房扩大 1)心电图表现:P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，双峰 间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。 2)Ptfv1≥0.04mm·s提示左心房异常。 V1 Ptfv1≥0.04s

  19. 右心房扩大 心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”，。

  20. 左室肥大 （一）左室高电压的表现 1)V5或V6的R波>2.5mV 或RV5+SV1 >4.0mV（男性）; >3.5mV（女性）。 2)RI >1.5mV，RaVL >1.2mV 或RI+SⅢ >2.5mV。 （二）心电轴左偏。 （三）并存ST-T改变。 1) RV5> 2.5mV 或RV5+SV1 > 4.0mV 2) 心电轴左偏。 3) 并ST段下移,T波倒置。

  21. 右心室肥厚 （一）右心室肥厚的心电图诊断标准 1) V1导联的高R波（R/S >1）, Rv1 >0.5mV。 2) Sv5>1.05mV（重症可>1.2mV）。 3) aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。 （二）心电轴右偏。 （三） V1～V4导联 ST段下移和T波倒置双向; V5、V6、I 和aVL 导联深的 S 波。 心电图特点: Rv1 >0.5mV、 P波≥0.25mV、 电轴右偏 V1 ～V3导联T波倒置 心电图诊断: 右心室肥厚 右心房扩大

  22. T波正常 T波高尖 T波双向 T波倒置 T波低平 心肌缺血 1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波； 下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。） 2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤： 出现与正常方向相反的T波。 （T波倒置深而对称，强烈地 提示心肌缺血，称冠状T。）

  23. 不稳定性心绞痛患者：ST波段下移及T波倒置 胸痛患者， 伴一过性的 ST段抬高， 通常见于冠脉痉挛性 (变异型或 ) 心绞痛。

  24. 急性心肌梗死 1）缺血型改变：T波异常。 2）损伤型改变：主要为ST段抬高； （急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。 3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据； （即Q波增宽>0.04s、加深>同一导联1/4R波）。 下、侧壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联ST段抬高I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。

  25. 心肌梗死心电图的演变过程

  26. 回旋支近端病变 右冠状动脉或回旋支远端病变 左前降支动脉病变

  27. 陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）

  28. 急性下壁心肌梗死伴右心室梗死 右胸导联电极的放置

  29. 心律失常分类 窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐 被动性：逸搏与逸搏心律 激动起源异常 早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性 非阵发性与阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性) 扑动与颤动（心房、心室） 异位心律 主动性 心 律 失 常 生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞 激动传导异常 病理性传导障碍 意外传导（超常传导、孔隙现象、维登斯基现象） 捷径传导：预激综合征

  30. 窦性心动过速 1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率>100次/分称为窦性心动过速

  31. 窦性心动过缓 1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）心率＜60次/分称为窦性心动过缓 严重的窦缓(心率< 40次/分，很少见）

  32. 差0.34s 1.26s 0.92s 0.84s 0.64s 差0.2s 窦性心动不齐 1）窦性心律： P波规律出现； P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置； 2）同一导联P-P间期差>0.12s为窦性心律不齐。

  33. 1.38s 0.69s 窦性停搏4.4 s后产生交界性逸搏 窦房阻滞 1）表现无P波的长的停搏，2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。 • 窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的 2倍） 窦性停搏

  34. 病态窦房结综合征 心电图特征： • 持续性窦性心动过缓<50bpm； • 窦房阻滞、窦性停搏； • 交界性或室性逸搏心律； • 在心动过缓基础上常发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。

  35. 房性早搏 心电图特点： 提前出现的异位P’波，形态与窦性P’波不同；P’-R间期>0.12s； 大多数代偿间期不完全；P’后可无QRS波（房早未下传）；P’下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.

  36. 交界性早搏二联律：窦性心律与交界性早搏交替出现，连续出现三组以上。交界性早搏二联律：窦性心律与交界性早搏交替出现，连续出现三组以上。 心电图特点： 提前出现QRS-T波（无P波）、 其形态与窦性下传基本相同； 可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R间期<0.12s）或QRS波之后（R- P’ <0.20s）； 代偿间期常完全。 交界性早搏

  37. 室性早搏 心电图特点：1）提前出现的QRS-T波、2）无P波或相关P波；3）QRS波宽达畸形>0.12s、4）T波与QRS主波方向相反；5）代偿间期完全。 室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。 1组 2组 3组

  38. 3）快速性房性心律失常 • 主要包括三种类型： • 房性心动过速（Atrial Tachycardia AT），心房率150-250bpm； • 心房扑动（Atrial Flutter AF），心房率250-350bpm； • 心房颤动（Atrial FibrillationFlutter Af），心房率350-600bpm；

  39. 房性心动过速 • 心房肌肉的异常兴奋灶所致，产生频率为150－250次／分； • 异常的P波形态与异位起搏点有关； • 心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快； • 压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。

  40. 快速性房性心律失常 多形性房速

  41. 快速性房性心律失常 房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）

  42. 快速性房性心律失常 • 地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞

  43. 快速性房性心律失常 • 心房扑动 • 是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。 • 心电图上可见频率为300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。 • 心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次／分。

  44. 房性心律失常 心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图 ）；房扑表现为明显的F波（下图）

  45. 快速性房性心律失常 • 心房扑动的节律条（频率150次／分）

  46. 快速性房性心律失常 • 心房扑动（150次／分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）

  47. 快速性房性心律失常 • 不等比下传的房扑

  48. 快速性房性心律失常 心房颤动： 为最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％； • 房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。 • 心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350 － 600次／分）；心室率极不规则。 心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100－180次／分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。

  49. 快速性房性心律失常 V1导联的房颤波

  50. 快速性房性心律失常 • 心房颤动的节律条

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