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血管活性药物临床应用

血管活性药物临床应用. 浙江大学医学院附属儿童医院 急诊 /PICU 张晨美. 血管活性药物. 通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。 包括血管收缩药和血管扩张药。. 血管活性药物作用. 调节心脏代偿机制 影响前负荷（通过静脉系统－容量） 影响后负荷（通过小动脉－阻力） 调节组织血液供应（微循环）. 心 泵. 外周循环. 组织细胞. 血流动力学. 心脏变力 心脏变时 血管舒缩. 输送营养、排出废物. 内 容. 一、血管活性药物分类 二、血管活性作用机理 三、血管活性临床选择.

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血管活性药物临床应用

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  1. 血管活性药物临床应用 浙江大学医学院附属儿童医院 急诊/PICU 张晨美

  2. 血管活性药物 • 通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。 • 包括血管收缩药和血管扩张药。

  3. 血管活性药物作用 • 调节心脏代偿机制 • 影响前负荷（通过静脉系统－容量） • 影响后负荷（通过小动脉－阻力） • 调节组织血液供应（微循环）

  4. 心 泵 外周循环 组织细胞 血流动力学 心脏变力 心脏变时 血管舒缩 输送营养、排出废物

  5. 内 容 一、血管活性药物分类 二、血管活性作用机理 三、血管活性临床选择

  6. 一、血管活性药物分类

  7. 按药物种类分类 • 儿茶酚胺类 • 肾上腺素受体阻滞剂 • 磷酸二酯酶抑制剂 • 血管紧张素及受体系统 • 硝酸酯类 • 钙通道阻滞剂 • 血管加压素 • 其它：前列腺环素、莨菪碱类等

  8. 二、血管活性药物作用机理

  9. 1、儿茶酚胺类 儿茶酚胺类药作用于受体时： 只在小剂量时才显示其受体的选择性 大剂量则产生α/β兴奋作用 • 肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 • 异丙肾上腺素、多巴酚丁胺、多培沙敏

  10. 多巴胺受体作用 小剂量： • DA-1受体：舒血管，以肾血管最强 • DA-2受体：儿茶酚胺类物质和醛固酮释放减少，去甲释放增加。 中剂量： • β受体：β1正性肌力；β2舒张血管和正性肌力 大剂量： • α受体：α1收缩血管；α2去甲肾上腺素释放减少

  11. 肾上腺素 兼α-和β-受体兴奋，呈剂量依赖性。 小剂量引起β-AR兴奋 中等剂量时α-AR效应明显兼有β-AR兴奋 1．小剂量（0.3ug/kg.min），扩阻力血管，降低后负荷 2．中等剂量（0.7ug/kg.min）扩阻力血管，降低后负荷；缩容量血管，回心血量增加

  12. 肾上腺素 3．较大剂量（﹥1ug/kg.min） ： 1)兴奋α-受体，缩阻力血管，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量； 2)兴奋β1-受体，冠状动脉扩张，心肌供血供氧改善，提高心脏复苏成功率 3)兴奋β2-受体，支气管和肠道平滑肌舒张松弛，抑制肥大细胞释放过敏性物质 4)心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，不应期缩短，心率增快

  13. 肾上腺素 临床应用1．心搏骤停：首选，不推荐常规大剂量应用 0.01mg/kg（1：10000）3-5分钟1次，2-3次后可 0.1mg/kg；气管内0.1mg/kg；维持0.3-2ug/kg.min 2．症状性心动过缓，阿托品和经皮起搏失败 持续泵注，根据心率调整3．过敏性休克：首选 皮下或肌注，紧急情况稀释后静推4．支气管哮喘：舒张支气管平滑肌，皮下或肌注5．低排高阻性休克 副作用致严重心律失常；血高肾上腺素征；全身和心肌耗氧量增加

  14. 去甲肾上腺素 • 兴奋α-受体，强烈收缩阻力血管和容量血管，升高全身血管阻力（SVR） • 显著收缩肾血管 • β1-AR兴奋作用与肾上腺素相似，增强心肌收缩力，但不是主要作用； • 无β2-AR作用

  15. 去甲肾上腺素 临床应用强烈收缩外周血管不利于微循环和肾灌注 1．各类难治性休克，对其他血管收缩剂反应不佳，低排低阻型或高排低阻型等血管扩张型休克首选 感染性休克容量复苏效果差，联合应用多巴酚丁胺（20-30ug/kg.min）+多巴胺（2-4ug/kg.min）+去甲肾（0.5-1ug/kg.min）明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送，降低死亡率2．嗜铬细胞瘤摘除后血压急剧下降3．应激性溃疡等上消化道出血的辅助治疗 副作用长期大量使用重要脏器组织血流减少，微循环障碍,急性肾功能衰竭

  16. 多巴胺 兼具多巴胺能受体、β-肾上腺素能受体、 a-肾上腺素能受体激动作用，受体激活作用呈剂量依赖性： 1. 2-5ug/kg.min兴奋多巴胺能受体(肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁)，扩张肾血管(尿量可能增加)；兴奋心脏β1-受体，有轻度正性肌力作用，心率和血压不变 2. 5-10ug/kg.min激动β1-受体、β2-受体作用，正性肌力，心率（HR）加快，全身血管阻力（SVR）轻度下降。

  17. 多巴胺 3. >10ug/kg.min激动a1-受体，体循环和内脏血管床动、静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，血压升高；尿量减少，心率加快，甚至心律失常。>20mg/kg.min血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 小剂量多巴胺治疗肾功能不全的观点不一致

  18. 多巴胺 1．各种类型休克，尤伴肾功能不全、低心排。感染性休克充分扩容后仍持续低血压，存在心功能不全和/或周围血管扩张，选用多巴胺改善血压，或联用正性肌力药（如多巴酚丁胺），感染性休克多巴胺中位剂量为10ug/kg.min 2．心肺复苏限于症状性心动过缓和自主循环恢复后低血压。 3．心力衰竭：中等剂量正性肌力，增加心排量，降低肺和体动脉阻力，改善心功能。尚可用于心脏术后低排高阻型心功能不全

  19. 多巴胺 副作用 1．CI增加，通气功能不全肺区域血流增加，可能增加肺内分流; 大剂量时肺小动脉嵌压（PAOP）增加，诱发或加重肺充血 2. 较高剂量心率增快，诱发或加重室上性和室性心律失常，心肌耗氧和心肌乳酸产生增加，可能加重心肌缺血

  20. 多巴酚丁胺 • 选择性主要作用于β1受体，对β2及α受体作用较小 • 直接激动β1受体增强心肌收缩和增加搏出量 • 降低外周血管阻力( 后负荷减少), 但收缩压和脉压一般保持不变，或仅因心排血量增加而有所增加 • 增强心肌收缩力，常用剂量下不增加心肌耗氧量

  21. 多巴酚丁胺 5. 增快心率作用远小于异丙肾上腺素，而改善左心功能优于多巴胺 6. 肾血流量及尿量常增多 7. 降低肺小动脉楔压 8. 并不间接通过内源性去甲肾上腺素释放发挥作用, 而是直接作用于心脏

  22. 多巴酚丁胺 临床应用 1．充血性心衰，尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰。可增加心排量，降低肺动脉压和肺小动脉契嵌压，增加尿量。 2．心脏手术后低排高阻型心功能不全。 3．急性心梗并低心排量 4．感染性休克，血容量补充多巴胺应用后血压仍不能维持

  23. 受体 作用 机制 心脏作用 周围循环阻力 肾血流 平均动脉压 气道阻力 中枢神经兴奋 α1 β1 β2 心排血量 心率 心律失常 内源儿茶酚 肾上腺素 + ++ ++ 直接 +++ ++ +++ ± -- + -- 有 去甲肾 +++ ++ 0 直接 -- -- + +++ --- +++ 无变化 无 多巴胺 ++ ++ + 直接,间接 ++ + + + +++ + 无变化 无 合成儿茶酚 异丙肾 0 +++ +++ 直接 +++ +++ +++ -- - ± --- 有 多巴酚丁胺 0~+ +++ 0~+ 直接 +++ + ± 无变化 ++ + 无变化 多培沙明 0 + +++ 直接 ++ + ± +++ ++ + -- 合成非儿茶 麻黄素 ++ + + 间接+直接 ++ ++ ++ + -- ++ - 有 间羟胺 ++ + + 间接 - - + +++ --- +++ 无变化 无 去氧肾 +++ 0 0 直接 - - 无影响 +++ --- +++ 无变化 无 0=无作用,+=增加,-=减少

  24. 2、肾上腺能受体阻滞药 α受体阻滞药 • 酚妥拉明-α • 苄胺唑啉- α • 肼苯哒嗪- α • 哌唑嗪—α1（ β ） • 育亨宾—α2

  25. 肾上腺能β受体阻滞药 第一代： • 非选择性β-受体阻滞剂。作用于β1、β2受体 • 普奈络尔 • 纳多络尔 • 索他洛尔 第二代： • 选择性β1受体阻断剂 • 阿替洛尔（氨酰心安） • 美托洛尔（美多心安，倍它洛克） • 比索洛尔（康可，博苏） 第三代： • 扩血管特性的β受体阻断剂，α受体阻断 • 拉贝络尔 • 卡维地络

  26. 3、磷酸二酯酶抑制剂-米力农 非甙、非儿茶酚胺类强心药1. 选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内（cAMP），细胞内Ca2+浓度升高，心肌收缩力增强 2. 可能直接作用血管平滑肌松弛，SVR下降，作用强度与剂 量呈正相关 3. 较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性） 和肺动脉压、正性松弛，增加心肌灌注 4. 心肌收缩力增强同时心肌氧耗一般不增加或降低 5. 心脏变时效应小，一般不引起心率加快6. 作用不依赖受体，不易出现快速耐药性

  27. 4、血管紧张素及受体系统 ACEI 第一代(巯基类) 开普通captopril 50mg 第二代（羧基类） 依那普利enalapril 10mg 悦宁定 西拉普利cilazapril 2.5mg 抑平舒 第三代（膦酸基类 ） 福辛普利fosinopril（蒙诺） 培哚普利perindopril 苯那普利benazepril(洛汀新)赖诺普利lisinopril 奎那普利Quinapril 雷米普利ramipril 品托普利pentopril 匹喔普利pivopril 立宾普利libenzopril 莫昔普利 Moexipril 佐芬普利

  28. ACEI RAS－醛固酮系统通路 AngⅡ受体AT1和AT2。AT1主要存在于血管、心脏、肾脏、脑肺及肾上腺皮质，收缩血管、醛固酮释放、体液调节和细胞的生长和增生。AT2主要存在于胎儿组织、成人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢，效应不十分明确

  29. ARB（RAS受体AII阻滞剂） • 氯沙坦 Losartan （科素亚） • 缬沙坦 Valsartan代文(Diovan) • 伊贝沙坦 Irbesartan • 坎地沙坦 Candesartan • 依普罗沙坦 Eprosartan • 他索沙坦 Tasosartan • 替米沙坦 Temlisartan • 佐拉沙坦 Zolasartan

  30. 5、硝基药物（硝酸甘油、硝心痛、硝普钠） 临床应用 1. 体内产生活性NO自由基，激活平滑肌和其他组织的鸟苷酸环化酶，增加cGMP的合成。 2.直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少，静脉回流减少，减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧 3. 0.1-10ug/kg/min 副作用： 降血压

  31. 6、钙通道阻滞剂（钙离子拮抗剂） • 选择性钙通道阻滞剂 1类 维拉帕米 苯烷胺类 2类 硝苯地平 二氢吡啶类 3类 地尔硫卓 苯并硫氮卓类 • 非选择性钙通道阻滞剂 4类 氟桂利嗪类（西比灵） 5类 普尼拉明类等（心可定，双苯丙胺 ）

  32. 钙通道阻滞剂（二氢吡啶） 第一代：硝苯吡啶（地平） 第二代：尼群地平 尼卡地平（佩尔 ） 尼莫地平 非洛地平 依拉地平 尼伐地平 贝尼地平 第三代：安络地平（氨氯地平，络活喜） 丁酸氯维地平（clevidipine） 拉西地平 马尼地平

  33. 尼卡地平（佩尔） 临床应用 高血压、脑血管 1.高血压急症0.5-6ug/kg.min 2.异常高血压2-10ug/kg.min 3.严重时10-30ug/kg.min

  34. 7、血管加压素 非拟肾上腺素药（抗利尿激素、垂体后叶素）给药剂量远远大于其抗利尿激素效应，直接刺激平滑肌V1受体而收缩周围血管，对冠脉和肾动脉收缩作用较轻，脑血管有扩张作用；在酸中毒时作用不受影响 适应证 1．心肺复苏抢救用药，肾上腺素备选，无效可重复应用 2．感染性休克伴血管扩张经常规治疗疗效差时可考虑 3．治疗肺出血和胃底-食管静脉曲张破裂出血。 副作用复苏成功后内脏血流减少，静滴小剂量多巴胺逆转 用量：0.0005-0.002 U/kg/min

  35. 8、其他 前列地尔(E1，凯时 ，保达新) 临床应用 1.扩张血管 2.抑制血小板聚集 0.02-0.5ug/kg/min 副作用： 1.头痛、食欲减退、腹泻、低血压、心动过速 2.针刺部局部肿胀、疼痛、发红及发热等

  36. 莨菪碱类 临床应用 1. 抗胆碱能药物，解除平滑肌及血管痉挛，改善微循环及兴奋呼吸中枢 2. 适用于休克/中枢性呼衰者 3. 654-2：0.5～2 mg/kg/次 (东莨菪碱：0.07-0.1mg/kg)静脉注射，1次/10～15min，阿托品化后剂量递减，给药间隔延长，直到休克纠正 4. 10次无效停用，减量要缓慢，注意阿托品中毒

  37. 三、血管活性药物临床应用

  38. 临床应用 1、急性心力衰竭 2、休克： 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克 3、高血压

  39. 临床应用 1、急性心力衰竭 强心、扩血管＋利尿 1）洋地黄（心肌损害慎用） 2）多巴酚丁胺＋硝普钠/酚妥拉明 3）多巴胺（中剂量）＋多巴酚丁胺（小 剂量） 4）多巴酚丁胺＋米力农+硝普钠/酚妥拉明 5）米力农＋硝普钠/酚妥拉明

  40. 临床应用 慢性心衰急性加重 多巴胺一般疗效欠佳（去甲耗竭） 洋地黄浓度测定，使用慎重 多巴酚丁胺/米力农等首选 外周血管扩张剂 一般根据心率、心功能加用ACEI、ARB、β受体阻滞剂 （规范维持治疗方案：利尿剂＋ACEI/ARB＋ β受体阻滞） 难治性心衰：联合强心＋利尿＋扩血管 强心：多巴酚丁胺＋多巴胺/米力农 肾上腺素（小－中剂量）

  41. 临床应用 2、心源性休克 先5-10ml/kg，10-20min扩容，CVP升高或恶化,积极强心，扩血管 • 多巴酚丁胺 • 米力农 • 肾上腺素

  42. 临床应用 低血容量性休克 1、扩容是关键，不能依靠血管活性药物 2、紧急、液体供应困难时短暂使用多巴胺、多巴 酚丁胺，不能使用血管收缩剂（代偿性收缩）， 长期维持导致内脏灌注持续不足，MODS发生

  43. 分布性休克特点（感染性、神经源性、过敏性）分布性休克特点（感染性、神经源性、过敏性） • 周围血管运动调节功能丧失(血管舒张性休克) • 小动、静脉过度舒张 • 周围血管阻力轻度下降 • 不同器官不同区域改变不一致 • 导致血流分布不均 • 心输出量可明显增加 • 低血压、组织有效灌注不足

  44. 感染性休克－分布性 • 心搏出量正常乃至增加(复苏后高排低阻) • 低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生 • 低血压仍为不良征象 • 在相对低血容量情况下肝脏仍可增大 • 早期表现包括发热、体温不升、心跳及呼吸加快

  45. 急诊处理 • 保证气道通畅及呼吸功能完备 • 建立血管通路：考虑骨髓通路 • 扩容：NS 20ml/kg,补液40-60ml/kg后，测CVP • 必要时给血管活性药物 • 经常反复评估病情

  46. 临床应用 高排低阻为主 指征：充分液体复苏后血压仍低于正常（MBP<60） 1、去甲（顽固性低血压首选）或多巴胺（心功能不全首选） 为一线药物 2、高排低阻：积极液体复苏 多巴胺+/-去甲肾上腺素/血管加压素（不能首选） 存在低心排＋多巴酚丁胺 3、难治性感染性休克 多巴酚丁胺（大）+多巴胺（中）+去甲肾上腺素（大） 去甲＋酚妥拉明

  47. 临床应用 分布性休克 4、低排高阻：强心＋扩血管 多巴酚丁胺＋去甲/米力农 硝普钠/654－2 肾上腺素（中小剂量） 5、扩血管： 硝酸酯类、酚妥拉明 654-2/东莨菪碱

  48. 临床应用 梗阻性休克 1、适量扩容 2、紧急使用强心 3、根本：解除梗阻

  49. 休 克 低血容量休克 心源性休克 足够扩容 恰当扩容 多巴胺 /多巴酚丁胺 多巴酚丁胺 /米力农 /多巴胺 /洋地黄 硝普钠 /酚妥拉明 慢性： 多巴酚丁胺 难治： 肾上腺素

  50. 休 克 分布性休克 足够扩容 高排低阻 低排高阻 难治 去甲肾 /多巴胺 /血管加压素 肾上腺素/ 多巴酚丁胺 +米力+硝/654-2 多巴酚丁胺（大） +多巴胺（小）+去甲（大）

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