אבחנות החרדה השונות –בעיות והתאמה קלינית לקראת DSM-V

1. אבחנות החרדה השונות –בעיות והתאמה קליניתלקראת DSM-V שמואל פניג מנהל השירותים האמבולטוריים שלוותה

2. מטרות ההרצאה או מה הבעיה?? • אי נחת מהקלסיפיקציה הנוכחית – אם הקומורבידיות היא הכלל מה ערך לאבחנה?. אולי במקום לעסוק באבחנה הטיפול צריך להתייחס לסימפטומים ולבעיות "חוצות אבחנה" כמו פחד, המנעות, מועקה, מחשבות טורדניות וכו' • האם אבחון רב-מימדי נוסף/מחליף לאבחון הקטגוריאלי יעזרו מבחינת אי הנחת? • אי נחת מגבולות האבחנה:: נורמלי, תת-סינדרום וסינדרום. האם יש לגבולות משמעות? • אי נחת משמוש היתר באבחנות - PTSD כדוגמא • OCD ושיוכה לקבוצה חדשה? האם אכן מבטא חשיבה שונה?

4. גבולות האבחנה • "הדבר היחיד שעלינו לפחוד ממנו הוא הפחד עצמו, אותה אימה ללא שם, ללא מחשבה, ללא הצדקה, המשתקת את המאמצים הנדרשים כדי להפוך את הנסיגה להתקדמות". • לא פסיכיאטר קוגניטיבי-התנהגותי בכנס פתיחה להפרעות חרדה אלא נשיא ארה"ב רוזוולט בנאום ההשבעה שלו ב 04.03.1933 כאשר ארצות הברית היתה נתונה במשבר הכלכלי הקשה??? בתולדותיה ובציבור שררה הרגשה של התמוטטות כללית.

5. DIAGNOSTIC THEORY- OPTIONS: DESCRIPTIVE BLACK BOX ETIOLOGY PSYCHOANALYSIS? (G.A.P) GENETICS? NEUROCIRCUTRY? DEFENSE MECHANISMS? TRANSCRIPTION? NEUROTRANSMISSION? SYMPTOMS SIGNS

6. DSM-IV ANXIETY DISORDERS • Panic disorder • With agoraphobia • Without agoraphobia • Agoraphobia without history of Panic • Generalized anxiety • Specific phobia • Social anxiety disorder (social phobia) • Post traumatic stress disorder • Acute Stress Disorder • Obsessive compulsive disorder

7. הפרעות נוירוטיות, תלויות דחק וסומטופורמיות ב ICD-10 • הפרעות חרדה בעתית • הפרעות חרדה אחרות • הפרעה טורדנית כפייתית • תגובה לדחק חמור והפרעות הסתגלות • הפרעה דיסוציאטיבית (קונברסיבית) • הפרעות סומטופורמיות • הפרעות נוירוטיות אחרות

8. Correlations of Symptoms • Anxiety and depression 0.78 • Anger and depression 0.68 • Anxiety and anger 0.68

9. קומורבידיות היא הכלל • 58% of MDD also have anxiety disorders • OR of 4 out of 5 of AD to also have depression • Comorbidity is the rule not the exception

10. Modern Emotional Theory • Two dominant general dimensions-positive and negative • Negative emotion includes: fear, anger, guilt, and disgust • These sub-emotions co-occur very often • This is why depressive and anxiety disorders are extensively comorbid

11. ואולי החלוקה חשובה לטיפול? • גם כאן נכונה אכזבה • טיפולי CBT שכוונו לחרדה הביאו להפחתה בו זמנית בתסמונת הקו-מורבידית (נורטון 2006) • כנ"ל לגבי טיפולים תרופתיים • האם יש ספציפיות לטיפולים תרופתיים? NRI מול SRI • האם השפעת הטיפול היא על האטיולוגיה המשותפת? אפקט לא ספציפי? (קומורבידיות של סרטן ריאה ומחלת לב במקרה של מעשן סיגריות כדוגמא שונה)

12. Subsyndromal States and the “Worried Well” • במחקרי GAD נבדקים משך של 1-5 חודשים, העדר דאגנות היתר, ונוכחות 2 ולא 3 סימפטומים מתלווים לא היו שונים דמוגרפית ומשפחתית מחולים מאובחנים ב GAD. • לא ענו לאבחנה • גילו סבל ונכות משמעותיים • האם אין מקום לטיפול? מה בעידן הרפורמה • ואולי נטפל גם ב"נורמלים" הלא מאושרים? שמסתובבים עם מועקה, מחשבות טורדניות?, The Worried Well??? היכן גבולות הטיפול??

13. מודל של ווטסון וקלרק לחלוקה לפי מימדים

14. המודל של קאסנו כדוגמה לגישת "הספקטרום" • רגישות לפרידה • סימפטומים דמויי פניקה • רגישות לסטרס • רגישות לתרופות ולסמים • חרדת ציפיה • אגורפוביה • פוביה ממחלות והיפוכונדריאזיס • התגובה ל reassurance

15. מימדים של חרדה חוצי אבחנות • דאגה מול איום: רצף מיידיות האיום בזמן, במקום ובעוצמה • המנעות • פניקה כאפיזודה • דיסטרס • פגיעה בתפקוד

17. Higher-order dimensions of psychopathology • Slade and Watson, 2006 identified a hierarchical three-factor structure as the best fit to 10 common DSM-IV and 11 common ICD-10 mental disorders • This structure was characterized by correlated distress and fear factors (broader internalizing factor)

18. Distress Factor • Major Depression • Dysthymia • GAD • PTSD • Neurasthenia (Undifferentiated Somatoform Disorder

19. Fear Factor • social phobia • agoraphobia, • panic disorder • OCD

20. Dimensionality of Anxiety Disorders • Inclusion criteria for all anxiety disorders specify either a count of the number of key symptoms above which the diagnosis is made and/or duration of symptoms

21. PTSD“No diagnosis in the history of American psychiatry has had a more dramatic and pervasive impact on law and social justice than PTSD” AlanStone PTSD הפך לאחת התעשיות המשגשגות בעולם המערבי.

22. Saving PTSD from itself • מכל האבחנות הפסיכיאטריות הגחמניות והשגיוניות שמציפות בערבוביה את השדה הפסיכיאטרי העכשווי אין אחת שיותר חודרת ומתפשטת מאשר PTSD • Of all faddish postulates that clutter the contemporary landscape of psychiatry none is more pervasive than posttraumatic stress disordersPaul McHUgh 2007

23. “Top Down vs. Bottom Up” • מק-קיו רואה "רעה חולה" בגישה של Top Down הנהוגה באבחון PTSD • לחזור לאבחון המקובל של Bottom Up עם שימוש במקורות מידע נוספים ("המקרה של לב השרון") • מק-קיו נותן כדוגמא את מספר חיילי ארה"ב שאובחנו כסובלים מPTSD: :שירתו 3.14 מיליון, מליון אובחנו כסובלים, 15 שנים אחרי חצי מליון עונים לקריטריונים, רק 300,000 שירתו ביחידות לוחמות • המלצה:חזרה "לנרמל" תגובות לדחק ולטראומה

24. הספציפיות של קריטריון A סימפטומים של הפרעה פוסט-טראומטית בדיכאון או בחרדה חברתית בעקבות חשיפה לא נכונה התפשטות האבחנה לכלול מצבי חיים כמו השפלה, טיפול שיניים וכוPost Traumatic Humiliation Disorder, PTDD הצעה להוריד את קריטריון A כדי להפריד סיבתיות ולקרוא לתסמונת למשל Phobic Memory Disorderh

25. הספציפיות של האבחנה? • במחקרים רבים הסימפטומים של הפרעה זו מדווחים במחקרים בהקשר לכל אירוע מדאיג/מטריד/שלילי (סימפטומים B עד D ). • האם העלאת הסף תפתור את הבעיה? או שמדברים במקרים רבים על אבחנה לא ספציפית?

27. Saving PTSD from itself in DSM-V • הגדרה מחדש של קריטריון הטראומה: • the person directly experienced witnessed (≠was confronted) with an event or events that involved actual or threatened death or serious injury.

28. Saving PTSD from itself in DSM-V • Not due to an exacerbation of a pre-existing mood, anxiety or personality disorder or to malingering • כך ימנע חלקית שימוש היתר באבחנה הן בקליניקה והן בשדה הפורנזי

29. Compulsivity-Impulsivity Dimension • This dimension ranges from: • risk avoidant disorders (compulsions performed to decrease anxiety or perceived threat) • Includes: OCD; BDD; and Anorexia Nervosa

35. Compulsivity-Impulsivity Dimension • This dimension ranges to: • Impulsive or risk taking disorders–fails to appreciate future negative consequences; focuses on immediate pleasure, gratification and short term arousal • Includes: sexual compulsions; trichotillomania, pathological gambling; binge eating and kleptomania, internet addiction; Body Excoriation Disorder, compulsive buying

36. Compulsive-Impulsive Dimension • Neurological: Tourette Syndrome, Sydenham’s Chorea, Autism

37. המשותף ל OCDR’s • Obsessions and compulsions • Other descriptive symptoms and signs • Comorbidity • Neurotransmitter-peptide systems • Neurocircuitry • Family history • Genetics • Treatment response

38. Advantages • Ease of diagnosis and screening • Enhancing treatment options for OCDRs that are largely ignored • Facilitating development of somatic treatments • Insurance • Funding for research

39. מסקנות • הקלסיפיקציה הקטגוריאלית יצרה אשליה נוחה אך אכזבה מבחינת התועלת הטיפולית והובילה לרדידות חשיבתית • הקלסיפיקציה הרב-מימדית לא תרמה משמעותית לטיפול • החידושים בגנטיקה ובהדמיה עדיין רחוקים מיישומים קליניים

40. לסיכום • הנוחיות שבקלסיפיקציה הקטגוריאלית הנוכחית יוצרת אשליה של "אוביקטיביות" ו"מדעיות" וטיפולים "מכווני אבחנה". • מכיוון שאנו רחוקים מקלסיפיקציה אטיולוגית הרי הוספת מימדים נוספים להבנה תורמים להעמקת הידע ושיפור הטיפול.

41. ותודה על ההקשבה

42. Family History • OCD in 10% of relatives • OCPD 2x more common in relatives of OCD • TS in 10% of relatives who have high risk of OCD • BDD-relatives have higher risk for BDD and OCD • AN-high rates of AN and OCD in relatives

43. Dimensionality of Anxiety Disorders • PTSD, taxometric analysis converged on a dimensional solution that PTSD reflects the upper end of stress–response continuum • In social phobia, taxometric analysis produced evidence of a dimensional latent structure • A ‘‘diagnosis of a disorder is an expert opinion that the disorder is present’’Kraemer [2007]

45. ICD 10 • Overall category of neurotic, stress related and somatoform disorders • OCD and anxiety are separate subcategories under this heading • In DSM OCD is a subcategory of Anxiety disorders

46. Somatic Treatments • OCD-SSRIs, Clomipramine, anti-psychotics, neurosurgery, DBS • OCPD-none • TS-anti-psychotics, DBS • TMM –not SSRIs ? Clomipramine • BN-SSRI; BED-?SSRI; ?Tomipramine • ICD-???? SSRI • SUD-??? SSRI

47. OCD OCPD TS PANDAS Trichotillomania BDD Autism Eating disorders Huntingdon's Chorea Parkinson Schizo-0bsessive Impulse control disorders Possible Candidates for OCDRs

48. Behavioral Addictions • Include: Pathological gambling; pyromania; kleptomania;;; compulsive sexual behaviors, • Decision to classify with impulse control behaviors with which they share altered neurocircuitry

49. Major Depression Dysthymia Distress Posttraumatic Stress Disorder 0.94/ 0.88 Generalized Anxiety Disorder Neurasthenia Internalizing Social Phobia Panic Disorder Fear 0.93/ 0.99 Agoraphobia Obsessive Compulsive Disorder 0.65/ 0.61 Alcohol Dependence Externalizing Drug Dependence 0.81/ 0.80 0.81/ 0.80 0.83/ 0.69 0.85/ 0.85 0.75 0.82/ 0.80 0.83/ 0.70 0.83/ 0.90 0.78/ 0.73 0.72/ 0.80 0.70/ 0.71

50. Conclusions • Descriptive diagnosis is a convenient but very limited tool • Neurocircuitry and genetics are still fanciful • Endophenotypic diagnosis is an interesting idea but has yet to prove itself