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前列腺癌诊断治疗指南

前列腺癌诊断治疗指南. 前列腺癌诊断治疗指南第一版， 2006 年 4 月. 前列腺癌诊治指南推广活动： 全国和各地区 会议或学习班 广泛征求对指南的修改意见： 各种会议、学习班 信件、通讯. 前列腺癌诊断指南. 前列腺癌 ( 初次 ) 治疗指南. 前列腺癌随访指南. 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南. 激素非依赖性前列腺癌治疗指南. 前列腺癌诊断指南. 前列腺癌诊断指南. 前列腺癌诊断方法 :. 直肠指检 (Digital rectal examination ， DRE).

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前列腺癌诊断治疗指南

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  1. 前列腺癌诊断治疗指南

  2. 前列腺癌诊断治疗指南第一版，2006年4月 • 前列腺癌诊治指南推广活动： • 全国和各地区 • 会议或学习班 • 广泛征求对指南的修改意见： • 各种会议、学习班 • 信件、通讯

  3. 前列腺癌诊断指南 前列腺癌 (初次) 治疗指南 前列腺癌随访指南 前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治指南 激素非依赖性前列腺癌治疗指南

  4. 前列腺癌诊断指南

  5. 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断方法: • 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) • 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) • 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) • 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy) • 前列腺癌的其他影像学检查 • CT, MRI, X-ray, Bone Scan

  6. 前列腺癌诊断指南 • PSA和DRE（临床）筛查： • 年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* • PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 • PSA检查： • DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 • 时机: 前列腺按摩后一周 • 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 • 射精24小时后 • 前列腺穿刺一个月后进行 • PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。 *AUA, ASCO, 台湾指南： 年龄＞50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查

  7. 前列腺癌诊断指南 PSA正常值：tPSA＜4ng/ml PSA＞ 4ng/ml：建议复查 • 如 tPSA 4~10 ng/ml，参考以下指标： • fPSA/tPSA • PSAD (PSA Density): • PSAV (PSA Velocity): *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7

  8. 前列腺癌诊断指南 • fPSA: fPSA/tPSA＞0.16为正常值* • fPSA/tPSA＜0.1，发生前列腺癌的可能性56% • fPSA/tPSA＞0.25，发生前列腺癌的可能性8% • PSAD正常值＜0.15 • PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) • (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) • PSAV正常值＜0.75 ng/ml • PSAV = [(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 • (两年内至少检测三次PSA) 符合中国人? 适合所有病人? *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7

  9. THE ASSOCIATION BETWEEN TOTAL PSA AND PSA VELOCITY Xiaoying Yu Chicago, IL 对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析 PSA (ng/ml) <2.5 2.6-4.0 4.1-7.0 7.1-10.0 >10 PSAV＞2ng/ml/年 0.8% 13.9% 29.9% 52.3% 63.3% 结论 PSAV根据总PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高 tPSA 与 PSAV 关系

  10. IS PSA VELOCITY ASSOCIATED WITH INITIAL PSA? David Connolly, et al. United Kingdom Initial PSA No. of men Median PSAV % with PSAV >0.75 0-1.99 88 0.38 45.5 2-3.99 175 1.21 66.9 4-5.99 164 1.47 70.1 6-7.99 166 1.61 77.1 8-9.99 125 2.31 76.8 Average 718 1.49 69.1% have a PSAV higher than 0.75ng/ml/year 10.2% had a negative PSAV tPSA 与 PSAV 关系

  11. 前列腺癌诊断指南 • 经直肠超声检查 (TRUS): • 年龄＞50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状 • 其他影像学检查 (MRI, CT): • MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 • 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* • MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 • MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) • 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 • 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐＞0.86 癌的可能性大 *中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82

  12. MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS)

  13. 前列腺癌诊断指南 • 前列腺癌的核素检查和X线检查 • 前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： • BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 • 特别是在PSA＞20，GS评分＞7 • X-ray等 • 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查

  14. 前列腺癌诊断指南 • 前列腺穿刺指征: • 直肠指检发现结节，任何PSA值 • B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号，任何PSA • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 • 注: PSA4~10ng/ml • 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访

  15. 前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检 • 前列腺穿刺穿刺时机: • 前列腺穿刺活检应在MRI之后 • 前列腺穿刺方法: • 直肠超声引导下进行 • 前列腺系统穿刺 • 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似* *J Urol. 2004 Mar;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.

  16. 前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检 • 重复穿刺的指征: • 非典型性增生或高级别PIN • PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD • PSA 4~10ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 • PSA 4~10ng/ml，DRE和/或影象学异常 • PSA 4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象学均正常 • 每3月复查PSA，PSA连续2次＞10ng/ml • PSAV＞0.75/ml/年应再穿刺 ?

  17. 前列腺癌诊断指南——前列腺穿刺活检 • 重复穿刺的时机： • 间隔1~3月 • 重复穿刺的次数： • 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 • 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， • 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 • 如发现癌应给予适当治疗

  18. 前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级 Gleason Score (Gleason 评分)系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级分化良好，Ⅴ级分化差 Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区

  19. 前列腺癌诊断指南——前列腺癌病理分级 Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。 Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。 Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。 Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。 Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核仁大而红，胞浆 染色可有变化。

  20. 前列腺癌分期 • 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） • 前列腺癌分期方法： • DRE • 穿刺活检阳性针数和部位 • MRI、CT • 骨扫描 • 淋巴结切除活检 • PSA （协助分期）

  21. *注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c **注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3

  22. ***注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi； ****注：当转移多于一处， 为最晚的分期

  23. 前列腺癌诊断指南 前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后

  24. 前列腺癌治疗指南

  25. 前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗

  26. 前列腺癌的初次治疗 • 观察等待治疗 (Watchful Waiting) • 根治手术 (Radical prostatectomy) • 内放疗 (Brachytherapy) • 体外放疗（EBRT） • 内分泌治疗(HT) • 实验性前列腺癌局部治疗

  27. 前列腺癌分类——根据危险因素 低危前列腺癌 (≤2Ta, PSA＜10，GS≤6) 中危前列腺癌 (2Tb, PSA10 ～20 ，GS=7) 高危前列腺癌 (≥2Tc, PSA＞20，GS≥8) • 局限高危前列腺癌（localized high risk) • T1cT2c，PSA>20 或 GS≥8 • 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) • T3T4 M0N0 • 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)

  28. 低危、中危PC治疗——观察等待治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 观察等待治疗 • 低危前列腺癌和预期寿命短的患者 • Stage≤T2a, PSA＜10, GS≤6 • 晚期前列腺癌 • 治疗并发症和风险大于延长寿命 对临床局灶性前列腺癌（如选择观察等待治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。

  29. 低危、中危PC治疗——观察等待治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 观察等待治疗观察指标： • 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 • PSA、DRE、 • 必要时复查BS、MRI等影象学 • 进展者转为其它治疗

  30. 低危、中危PC治疗——根治性手术 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 根治性手术 (RP) 适应症： 分期≤T2 预期寿命＞10年 T2c,T3a：可选择 NHT+RP 预期寿命计算（估算）？ 禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命＜10年

  31. 低危、中危PC治疗——根治性手术 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 • 手术时机 • 有人建议穿刺后6～8周，TUR-P后12周 • 手术方法： • 经耻骨后前列腺癌根治术 • 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) • 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 • 保护神经血管束——可选择 • 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌

  32. 低危、中危PC治疗——近距离照射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 单纯近距离治照射疗的适应证 同时符合以下3个条件： 临床分期为T1-T2a 期， Gleason评分为2－6， PSA<10ng/ml。 统一名词： 近距离治照射疗（近距离治疗，内放疗，粒子植入等）

  33. 低危、中危PC治疗——内放射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症 前列腺体积＞60ml 局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗 近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症 临床分期为T2b－T2c Gleason 评分8－10 或PSA≧20ng/ml Gleason 评分7，PSA为10－20ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗

  34. 低危、中危PC治疗——内放射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 • 近距离照射治疗的技术和标准： • 经直肠超声确定前列腺体积， • 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， • 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 • 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3~8mm范围 • 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍

  35. 低危、中危PC治疗——内放射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 • 近距离照射治疗（粒子值入）后的剂量学评估 • 种植后4周行CT剂量评估 • 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子 • 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗

  36. 问题： 近距离照射治疗是完全参照美国近距离照射治疗指南 需要进一步完善？ 是否符合中国人？

  37. 低危、中危PC治疗——体外放射治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 体外放疗（EBRT） 高龄、预期寿命＜10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的

  38. 低危、中危PC治疗——内分泌治疗 Stage≤T2b, PSA＜20, GS≤7 内分泌治疗(HT) 预期寿命＜10年 严重疾病不能耐受手术 • 方法： • 单纯去势 • 药物去势或手术去势 • 去势+抗雄 • 间歇内分泌治疗 • 连续内分泌治疗

  39. 高危前列腺癌治疗

  40. 高危前列腺癌治疗 高危前列腺癌治疗 Stage≥T2c, PSA＞20, GS 8~10 根据分期将高危前列腺癌分组： • 局限高危前列腺癌（localized high risk) • T1cT2c，PSA>20 或 GS>8 • 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) • T3T4 M0N0 • 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)

  41. 高危前列腺癌治疗 局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA>20 或 GS>8) 预期寿命＞10年 • 根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 • 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) • 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) • 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) • 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 预期寿命＞5年 • 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) • 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT) 不符合上述条件 • 内分泌治疗或观察等待治疗

  42. 高危前列腺癌治疗 高危前列腺癌治疗 Stage≥T2c, PSA＞20, GS 8~10 根据分期将高危前列腺癌分组： • 局限高危前列腺癌（localized high risk) • T1cT2c，PSA>20 或 GS>8 • 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) • T3T4 M0N0 • 转移前列腺癌（Metastasis PC) • 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)

  43. 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) • T3a 单侧或双侧包膜侵犯 • T3b 精囊受侵犯 • T4 侵犯除精囊外的其它临近组织和器官

  44. 局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) NHT+RP：可选择 • 分期T3a (包括T2c)T3b • 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 • 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 • 双侧精囊无异常 • 预期寿命＞10年 BJU int. 2005, 95 (6): 751-6

  45. 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） • 体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） • 内分泌治疗（HT） • (LHRH only，MAB，IHT)

  46. 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 体外放疗 体外放疗的照射范围和技术： 三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT） 减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 放疗的剂量： 根据不同临床分期推荐不同照射剂量 最小照射剂量：64～72Gy 根据PSA、GS等调节照射剂量

  47. 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 内分泌治疗 • 去势治疗(Castration) • 手术去势 • 药物去势：LHRH-a， • 前2周加用抗雄药物 • 雌激素治疗： • 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， • 抑制睾丸Leydig细胞功能

  48. 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 内分泌治疗 • 最大限度雄激素阻断 (MAB)： • 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物 • 与单纯去势相比 • 可延长总生存期3－6个月 • 平均5年生存率提高2.9% * • 死亡风险降低20％, 相应延长无疾病进展生存期** *Lancet, 2000; 355:1491-8 **BJU Int, 2004 ; 93:1177-82

  49. 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） 内分泌治疗 • 间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： • 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 • IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa • 停药标准：PSA ≤0.2ng/ml，维持3-6月 • 重新开始治疗的标准：PSA＞4ng/ml ？

  50. 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗（T3~T4） • 辅助内分泌治疗(AHT)： • 适应症： • 根治术后病理切缘阳性 • 术后病理淋巴结阳性(pN+) • 术后病理证实＞T3期 • T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA ＞20ng/ml) • 治疗时机： • 文献报道早期治疗优于延迟治疗 • 治疗时限： • 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定

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