Деменције

1. Деменције профдрДраган M. Павловић

2. Деменција • Синдром који се јавља у већем броју болести (>100) • У неким болестима је деменција једини вид испољавања • У неким болестима је деменција само део промена које могу да захватају и друге мождане функције као и периферни нервни систем и/или екстранеурална ткива и органе

4. Стадијуми • Преклинички стадијум • Благо когнитивно оштећење • Деменција • Границе између ових стања су нејасне, а промене су (већином) постепене

5. Благо когнитивно оштећење(Mild Cognitive Impairmant – MCI) • Жалбе на тешкоће когниције (памћења) • Нормално функционисање у свакодневном животу • Нормално глобално когнитивно функционисање • Објективни когнитивни пад • Без знакова деменције

7. Дефиниција деменција • Стечени поремећај интелектуалне функције у бар 2 од следећих 5 сфера 1. когниција 2. памћење 3. говор 4. визуоспацијалне способности 5. личност • Деменција доводи до поремећаја свакодневних активности • Поремећаји емоција и понашања

8. Етиолошка подела деменција • Дегенеративне • Васкулне • Инфективне • Психијатријске • Токсичке/Метаболичке • Трауматске • Туморске • Друге

9. 5% 5% 60% Релативна учесталост Alzheimer’s disease Vascular dementia Dementia with Lewy bodies Pure DLB 3% Frontotemporal dementia • Other dementias • white matter dementias subcortical (secondary) dementias transmissible encephalopathies DLB with AD 12% Mixed vascular dementia and AD 10% Pure vascular dementia 5% Gearing et al (1995); Kosunen et al (1996); Nagy et al (1998)

10. Најчешће лечиве деменције • Лекови • Алкохол • Метаболички поремећаји (поремећаји тиреоидеје, недостатак Б12, поремећаји паратиреоидеје ...) • Депресија • Нормотензивни хидроцефалус

12. Douglas et al, 2011

13. Диференцијална дијагноза • Делиријум • Депресија • Ментална ретардација • Фокални неуропсихолошки испади • Остали психијатријски ентитети

15. Дефицит витамина Б12 • Клинички присутан у 15-40% особа у 60 година, расте са старењем, релативно чест и у млађих • Никад не давати OHB12 исличнепрепаратебезодређивања нивоа витаминаБ12 у серуму – маскира се дефицит • После 1 ампуле OHB12 ниво је лажно нормалани до годину дана! • Дефицит је присутан већ код нивоаод250 pmol/L) изахтеваозбиљнуитрајну суплементацију(сива зона 250-350) • Дефицит Б12 >Hcy (ризик за шлог, срчани инфаркт, деменцију, депресију итд.), повишенаметилмалоничка киселина

16. Дефицит D3 • Стероидни хормон – рецептор VDR (у многим ћелијама укљ. неуроне и глију) • Регулација неуротрансмисије, неуропротекција, неуромодулација, неуроимуномодулација • Смањење VDR у хипокампусу у АБ • Мултипла склероза, ДМ 1 и 2, остеопороза, убрзано старење, кардио-церебро-васкулне болести, ХТА, КМП, карциноми, хронични бол, (аутизам)

17. Упозоравајући симптоми и знаци • Когнитивне сметње: новонастала заборавност, тешкоће разумевања усменог и писаног говора, тешкоће у налажењу речи, губитак основних општих знања и дезоријентација у времену и простору • Психијатријски симптоми: апатија, повлачење из друштва, депресија, сумњичавост, анксиозност, несаница, страхови, сумануте идеје, халуцинације • Промене личности: неодговарајућа блискост, затупљеност емоција, губитак интересовања, повлачење из друштва, неодговарајуће сексуално понашање, експлозивност, низак праг за фрустрације

18. Упозоравајући симптоми и знаци • Проблематично понашање: лутање, агитација, галама, узнемиреност, лутање ноћу по кући • Промене у свакодневном функционисању: тешкоће у вожњи, немогућност налажења пута до куће и слично, заборављање умећа кувања, занемаривање личне хигијене, неизвршавање кућних обавеза, тешкоће у сналажењу са новцем и у куповини, грешке на послу

19. Деменција - симптоми Activities of daily living BPSD Cognitivedeficits БПСД: хетерогени распон психолошких реакција, психијатријских симптомаи понашања који се јављају код особа са деменцијом било које етиологије (Finkel, Burns, 2002)

20. Алцхајмерова болест Alois Alzheimer

21. Патолошке променеу АБ • Амилоидни плакови - екстрацелуларно • Неурофибриларна клубад (фосфорилисани тау протеин – парни хеликсни филаменти) - интрацелуларно • Губитак неурона и синапси • Реактивна глиоза

22. Клиничка слика АБ • Сметње памћења • Сметње говора • Сметње пажње • Визуоспацијалне сметње • Измене понашања и емоција • Дуго очуван ходи контрола сфинктера

23. Сметње памћењау АБ • Слабо присећање нових информација, дугорочно памћење релативно очувано • Ослабљено дугорочно памћење • Не може да се испита

24. Сметње говора у АБ • Благо снижена флуентност, отежано именовање • Нефлуентан говор, лоше разумевање, понављање прво очувано, касније нарушено • Минималан говор

25. Визуоспацијалне сметње • Оставља ствари на погрешно место, не сналази се у непознатој средини • Несналажење у простору и у мање познатној средини, отежано копирање фигура • Нетестабилно, не сналази се у сопствено кући

26. Понашање у АБ • Депресија, инсомнија • Сумануте идеје, депресија, агитација, лутање • Агитација (Агитација и агресивност - израз депресије)

27. BPSD • Прво је неопходно утврдити да оваква испољавања нису последица • узимања неких лекова, • постојања соматских болести (најчешће уринарна инфекција) • депресије, анксиозности, инсомније или • збивања у болесниковој околини (Meeks, Jeste, 2008)

30. Ток АБ • Почетак сметњи је обично везан за касније животно доба, око 70 година, а ређе и за средње • Болест најчешће траје 8 до 12 година, просечно око 8,5

31. Васкулне деменције • Деменција уз искључење других узрока • Фокални неуролошки знаци који одговарају последицама инсулта • Доказ о ЦВБ на основу КТ и/или МР • Почетак деменције • до 3 месеца од препознатог инсулта • нагло погоршање когнитивних функција • степенаста прогресија когнитивног дефицита

32. Ток болести • Нагли, постепени или степенасти ток • ВаД просечно траје 5 година што је краће него у ДЛТ и АБ, док Бинсвангерова болест може да траје од 5 до 20 година

35. Клиничка слика ВаД • Рана појава поремећаја хода • Непровоцирани падови • Рана појава учесталог мокрења, ургенција и других уринарних поремећаја • Псеудобулбарна парализа • Измене личности и расположења, абулија, депресија, емоционална инконтиненција • Префронтално-супкортикални тип

36. Деменција са левијевим телима • Доминантни поремећаји • пажње • егзекутивних функција • визуоспацијалних функција • Сметње памћења могу да се јаве у почетку или у каснијем току болести

37. AD LBD

38. Главне карактеристике ДЛТ • Флуктуација когнитивних способности са варијацијама пажње и свести • Понављане непровоциране визуелне халуцинације које су јасно оформљене и детаљне • Спонтано настали паркинсонизам • (Преосетљивост на неуролептике)

39. Ређа испољавања ДЛТ Поновљени падови Синкопа Пролазне сметње свести Осетљивост на неуролептике Систематизоване сумануте идеје Халуцинације у другим модалитетима

40. Ток ДЛТ • ДЛТпочиње постепено, просечно са око 70 година • ДЛТможе да траје од 1 до 20 година, просечно око 6 година • Смртни исход настаје после аспирационе пнеумоније и то после психотичне епизоде

41. Фронтотемпоралне деменције

42. Према испитиваној популацији и дијагностичким критеријумима ФТД би имала преваленцију од 3-10% свих деменција • ФТД су друге по учесталости међу пресенилним деменцијама, а четврте међу свим деменцијама

44. ФТД • Неупадљив почетак и постепено напредовање • Рани пад у социјалним интерперсоналним односима и регулацији сопственог понашања • Повлачење из друштва или дезинхибиција • Рана емоционална заравњеност и губитак увида • Сметње говора

46. Терапија деменција • Етиолошка терапија • Терапија когнитивног дефицита • Терапија васкулних поремећаја • Неуропротективна терапија • Терапија измена понашања

47. Неадекватна терапија деменција • Cinarizin (Stugeron, Cinarizin) јатрогени паркинсонизам, деменција, депресија у 34% болесника! • Piracetam (Nootropil, Kalicor, Piracetam, Oicamid) једина евентуална индикација је кортикални миоклонус • Антихолинергици –контраиндиковани • Лекови са антихолинергичким дејством

48. Инхибитори холинестераза • Донепезил, галантамин, ривастигмин • Когниција, пажња, понашање, активности свакодневног живота • Ефекти умерени, уочљиви у почетним и средњим стадијума, престају по обустављању лека

49. Терапијске стратегије • Процена ефекта после три месеца • У случају доброг ефекта лек остаје • Уколико нема успеха други лек из исте групе • Неподношење ове групе → мемантин • Слаб ефекат → додаје се мемантин

50. Терапија измена понашања • рисперидон, оланзапин, арипипразол, (клозапин) • лоразепам, оксазепам • валпроати • антидепресиви • итд.