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肾癌的诊断与治疗. 黄谋. 1.流行病学. RCC（renal cell carcinoma）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。 RCC约占肾脏恶性肿瘤的80-90%，占成人恶性肿瘤的2--3%。高发年龄50-70岁。 病因未明，发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗有关。 不吸烟、避免肥胖是预防肾癌的重要方法。. 2. 病理. 10-20%的肾癌为多发病灶。 1.肾透明细胞癌、2.肾乳头状癌（1型和2型）、3.肾嫌色细胞癌、4.未分类癌、5.集合管癌（Bellini集合管癌、髓样癌)。
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肾癌的诊断与治疗 黄谋
1.流行病学 RCC（renal cell carcinoma）:起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称为肾腺癌。 RCC约占肾脏恶性肿瘤的80-90%，占成人恶性肿瘤的2--3%。高发年龄50-70岁。 病因未明，发病与遗传、吸烟、肥胖、高血压及抗高血压治疗有关。 不吸烟、避免肥胖是预防肾癌的重要方法。
2.病理 10-20%的肾癌为多发病灶。 1.肾透明细胞癌、2.肾乳头状癌（1型和2型）、3.肾嫌色细胞癌、4.未分类癌、5.集合管癌（Bellini集合管癌、髓样癌)。 又增加了6.多房囊型肾细胞癌、7.Xp11易位性癌、8.神经母细胞瘤伴发癌、9.粘液性管状癌、10.梭性细胞癌。 组织学分级：高分化、中分化、低分化 10
3.分期 T1，肿瘤局限在肾内，肿瘤直径<7cm T1a，肿瘤直径<4cm T1b，4cm< 肿瘤直径 <7cm T2，肿瘤局限在肾内，肿瘤直径>7cm。 T2a，7cm<肿瘤直径<10cm T2b，肿瘤直径>10cm
3.分期 T3，肿瘤侵及肾静脉或同侧肾上腺外的肾周组织，但未超出 肾筋膜。 T3a，侵犯肾静脉，或肾段肾静脉、肾周脂肪、肾窦脂 肪，但未超出肾筋膜。 T3b，侵犯横隔下的下腔静脉 T3c，侵犯横隔上的下腔静脉或下腔静脉壁 T4，侵透肾周筋膜及同侧肾上腺
4.临床表现 1. 血尿、疼痛、肿块，6-10%，为晚期。 2. 无症状肾癌占50%。 3. 副瘤综合征：占10-40%，高血压、贫血、体重减轻、恶病质（cachexia）、发热，RBC增多、肝功能异常、高血钙、高血糖、血沉快、凝血改变，gynecomastia。 4. 30%出现转移症状。
5.诊断 1. 血常规，大生化。凝血、血型、甲乙丙、HIV、syphilis 2. B超（肝、泌尿系、肾静脉、下腔静脉等）首选。 3. 胸片、心电图。（心肺功能，心脏B超、动态、平板运动） 4. CT、CTU、CTA 5. ECT，分肾功能测定 6.肾穿刺活检：小病灶积极监测，靶向治疗、消融，冷冻，治疗。18G，2针，边缘。
6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗 1. 根治性肾切除术： 首选， 不推荐常规术前肾动脉栓塞，及常规切除同侧肾上腺。不 推荐局限性肾癌患者行区域或扩大淋巴结清扫。（区域或扩 大淋巴结清扫不提高患者的总生存时间）。 laparotomy radical nephrectomy, laproscopic radical nephrectomy 二者治疗效果无区别。 根治性肾切除术术后局部复发率1-2%，死亡率2%。
6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗 NSS（nephron sparing surgery）只要能完整切除肿瘤，边缘厚度不影响复发率。NSS疗效同根治性肾切除术。 开放性NSS仍是肾部分切除术的标准治疗技术。 肉眼观察切缘有完整的正常肾组织包绕，术中不必常规行冰冻病理检查。 适应症：<4cm的T1a，孤立肾、对侧肾功能受损、双肾癌。 NSS（<4cm）手术局部复发率0-3%，死亡率1-2%。
6.局限性肾癌（Localized RCC，T1、T2）治疗 3其他治疗：RFA（radio-frequency ablation)，Cryoablation， HIFU（high-intensity focused ultrasound）。 4.积极监测 5.肾动脉栓塞：严重血尿，腰痛，姑息治疗。 6.术后辅助治疗：pT1b--pT2的患者肾癌手术后1-2年内有20-30%复发。细胞因子（IFN-α，IL-2）、放疗、化疗不能降低复发及转移率。Localized RCC术后无标准的可推荐的辅助治疗方案
7.局部进展性肾癌（Locally advanced RCC） 1. 有区域淋巴结转移、肾静脉瘤栓、下腔静脉瘤栓、肿瘤侵犯肾周脂肪、肾窦脂肪，无远处转移（T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0）。首选：根治性肾切除 对转移的淋巴结及静脉瘤栓根据病人情况（病变长度、身体状况），选择是否切除。术后无标准辅助治疗方案。 淋巴结阳性多伴有远处转移，术后需综合治疗。切除只有分期意义。
8.转移性肾癌的治疗 mRCC无统一的标准治疗方案。 外科手术为辅助治疗手段，极少数患者可通过外科手术而获得较长期生存。 靶向药物，明显提高患者的生存期。 1.手术：减瘤手术，转移性肾癌手术死亡率为2-11%（姑息性肾切除、肾动脉栓塞）。
8.转移性肾癌的治疗 转移灶手术：孤立性转移灶可选择手术。推荐用于免疫治 疗效果较差的患者。 肺转移瘤患者手术后5年生存率为21--60%。 骨转移瘤占RCC转移的病例的20-25%。最有效的治疗方法：综合治疗+手术切除转移灶。积极的外科治疗。 承重骨转移推荐预防性内固定术。1.存活期>3月。2.体能良好。3.可改善生活质量。
8.转移性肾癌的治疗 2.药物治疗：细胞因子客观有效率在5-27%。IFN-α单用或IFN-α+贝伐珠单抗（较单用IFN-α，有更好的有效率和PFS）。 IFN-α用法：900MIU，im或IH，3次/周，共12周。 第一周，300MIU，一周3次。 第二周，600MIU，一周3次。 第三周，900MIU，一周3次，共12周。（甘乐能，治疗期间每周查一次血常规，每月查一次肝功能） IFN-α+IL-2 与 单用IFN-α比较，PFS无明显统计学差别。
8.转移性肾癌的治疗 靶向药物治疗： 1.索拉菲尼：抗丝氨酸/苏氨酸激酶抑制剂（RAF、VEGFR-2,3、PDGFR、FLT-3、c-KIT、RET）。 索拉菲尼（CR1.75%、PR19.3%、SD63.16%），疾病控制率（CR+PR+SD）为84.21%。 400mg, bid。手足反应，高血压，高尿酸，腹泻，白细胞减少。 2.苏尼替尼：羟吲哚络氨酸激酶抑制剂，（选择性抑制PDGFR-α，β、VEGFR-1,2,3、KIT、CSF-1R、RET），有抗肿瘤，抗血管发生活性。
8.转移性肾癌的治疗 苏尼替尼的疗效优于IFN-α。 苏尼替尼，CR3%，PR44%，SD，40%。疾病控制率87%。不良反应：腹泻。 苏尼替尼用法：50mg，qd。4/2方案，治疗4周，停2周。 依维莫司：索拉菲尼和苏尼替尼失败的病人用，mTOR抑制剂。临床获益率66%。二线药。 不良反应：贫血，感染，疲劳，高血糖，高胆固醇血症，淋 巴细胞减少，肺炎，口腔炎。10mg, qd.
8.转移性肾癌的治疗 阿昔替尼，对细胞因子，索拉菲尼，苏尼替尼治疗失败的患者用药。第二代抗血管生成靶向药物，VEGFR-1,2,3的络氨酸激酶抑制剂。客观缓解率19%。 不良反应：高血压，疲劳，发声困难，甲状腺功能减退。5mg, Bid。
9.预后影响因素 最主要影响因素：病理分期 肾嫌色细胞癌预后好于乳头状癌和透明细胞癌， 影响因素 异常标准 乳酸脱氢酶LDH >正常上限1.5倍 HB 女<11.5g/L,男<13g/L 血钙 >10mg/dL 确诊到治疗时间 <1年 Karnofsky评分 <80分 转移器官数目 >2个 0 低危， 1-2中危， >3高危
10.其他 VHL，Von-Hipple-Lindou，脑及视网膜成血管母细胞瘤，胰腺囊肿或肿瘤，肾上腺嗜铬细胞瘤，附睾乳头状囊腺瘤，肾肿瘤。 >3cm，肿瘤剜除。<3cm，等待观察。
11.随访 1. 病史询问，体格检查 2.血常规、大生化。ESR，AKP，LDH。 3.胸片 4.B超，肝，泌尿系B超 5. CT，CTU。T3、T4期肿瘤，每半年一次，持续2年。 T1、T2期，3-6月随访一次，持续3年，以后每年一次。 T3、T4期，3月一次，持续2年，第3年，半年一次，以后一年一次。
11.随访 VHL：每6月，CT扫描腹部、头部一次。眼科检查。 靶向治疗：4-6周随访一次，6-8周做一次CT。
膀胱肿瘤的灌注方法 法玛新：10mgX1支。50mg，加50ml生理盐水膀胱灌注，保留0.5--2小时。
