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晕厥诊断与治疗流程

晕厥诊断与治疗流程. 丁燕生 北京大学第一医院. 定义和特征. 定义： 由短暂全脑低灌注引发的意识丧失 特征： 迅速、短暂、自限、能完全恢复. 晕厥的发作特点. 前驱期： 部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 恢复期： 发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长. 短暂的意识丧失（ TLOC). 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 晕厥 癫痫发作 脑震荡 ‘ 晕厥’是 TLOC 的亚型

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晕厥诊断与治疗流程

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Presentation Transcript

  1. 晕厥诊断与治疗流程 丁燕生 北京大学第一医院

  2. 定义和特征 • 定义： 由短暂全脑低灌注引发的意识丧失 • 特征： 迅速、短暂、自限、能完全恢复

  3. 晕厥的发作特点 • 前驱期：部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状 • 恢复期：发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状 • 典型的晕厥，意识丧失时间很少超过20-30秒 • 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长

  4. 短暂的意识丧失（TLOC) • 包括所有形式的短暂的、自发终止的意识丧失 • 晕厥 • 癫痫发作 • 脑震荡 • ‘晕厥’是 TLOC的亚型 • TLOC 患者 • 医生必须判断患者是否发生‘晕厥’ • 并非所有的 TLOC 都是‘晕厥’

  5. 短暂性意识丧失的分类 真正的和表观的短暂性意识丧失 晕厥 非晕厥 表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒综合征，短暂性脑缺血发作等 神经介导反射性 体位性 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病 Brignole et al: Eur H J, 2001

  6. 晕厥：严重的临床问题 • 1/3的美国人在一生中经历≥ 1次晕厥 • 占急诊病人的3％在住院病人中比例为1-6% • 30%反复发作 • 死亡率 7% • 9％～34％为心脏原因引起，严重者可导致猝死 National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 National Inpatient Sample, 2002

  7. 流行病学特点 n=1217 首次晕厥百分比 年龄 累计晕厥发病率 GESINUR研究：晕厥患者年龄分布特点 ——European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671 年龄 ——Europace (2010) 12, 869–876

  8. 病因分布 神经反 射性晕厥 心源 性晕厥 直立性低血 压相关晕厥 ——European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

  9. 晕厥原因及分类

  10. 晕厥的病因Framingham研究 (n=822) Other 7.5 心源性 9.5 药物 6.8 体位性 9.4 未知 36.6 血管迷走性 21.2 癫痫发作 4.9 卒中或短暂脑缺血发作　 4.1 Soteriades et al: NEJM, 2002

  11. 1.反射性晕厥 • ·  血管迷走神经性晕厥（一般晕厥） • –      典型 • –      非典型 • ·  颈动脉窦性晕厥 • ·  条件性晕厥 • –      急性出血 • –      咳嗽、打喷嚏 • –      胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛） • –      排尿（排尿后） • –      运动后 • –      餐后 • –      其他（如铜管乐器吹奏、举重） • ·  舌咽神经痛

  12. 2.直立性低血压 • ·自主神经调节失常 • –      原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病）。 • –      继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。 • ·  药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 • ·  血容量不足 • –      出血、腹泻、Addison’s病

  13. 3.心律失常性晕厥 • 窦房结功能异常（包括慢快综合征） • 房室传导系统疾患 • 阵发性室上性和室性心动过速 • 遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速、ARVC等） • 植入设备（起搏器、ICD）功能障碍 • 药物诱发的心律失常

  14. 4.器质性心脏病或心肺疾患 • 梗阻性心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死/缺血 • 心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层 • 心包疾病/填塞 • 肺栓塞/肺动脉高压

  15. 病生理机制 晕厥

  16. 晕厥诊断流程

  17. 初步判断 病史询问（一） 判断是否发生晕厥 • 意识丧失是否完全 • 意识丧失的发作是否突然并持续时间短暂 • 患者是否自行并完全恢复意识且无后遗症 • 发作时患者是否失去维持体位的能力 全部得到肯定回答高度提示晕厥发生， 否则应考虑其他引发短暂意识丧失的疾病

  18. 病史询问（二） 判断晕厥原因及鉴别诊断 • 发作前体位 • 有无先兆症状 • 发作时表现 • 意识恢复后表现 • 既往发作情况 • 伴随疾病史 • 服药史 • 家族史

  19. 鉴别诊断常用检查

  20. 客观检查 体表心电图 • 有无传导系统阻滞 • 有无∆波存在 • QT间期是否异常 • 有无Brugada样表现 • 是否存在右胸导联T波倒置伴Epsilon波 • 有无频发的室性早搏或非持续性室速

  21. 持续心电监测 • 动态心电图监测系统 • 体外或体内循环记录仪 • 家庭遥测系统 • 植入性Holter 在>40岁反复晕厥患者，即使无器质性心脏病且体表心电图正常，约50%晕厥发作与心律失常相关

  22. 心电‘事件’记录仪 • 信息传递 • 患者激发 • 监测中心 • 有经验的监护器技师 • 医生全面阅读 • 适用的紧急医生联系法则 • 传真给医生

  23. 电话远程监测术(MCOT)

  24. 植入式心电记录仪 (ILR) 症状-心律相关性

  25. 心脏电生理检查 • 窦房结恢复时间 • 房室结传导时间 • 诱发心动过速 检查结果与刺激方案密切相关， 需要辨别结果的可靠性

  26. 心脏影像学检查 • 超声心动图 • 冠状动脉（CT）造影 • MRI 多数引发晕厥的心律失常由心脏器质性病变所致，特别在老年患者，详细了解心脏解剖结构和功能对明确晕厥原因十分重要

  27. 主动性直立激发试验 • 方法：用血压计分别测量平卧位和站立后3分钟的血压 • 结果判断：若出现症状性血压下降且血压与基线值相比收缩压下降≥20 mmHg，或舒张压下降≥10 mmHg，或收缩压降至90 mmHg以下，为阳性。 • 注意事项：有些患者在直立后30s内即可发生显著的血压下降（>40 mmHg）但很快恢复正常，应予关注

  28. 倾斜试验 • 方法：受试者安静平卧10分钟，如用动脉内测压，应平卧30分钟。测量基础血压、心电图后迅速将倾斜床转至60-80°，一般为70°， • 观察血压、心率变化，直至出现阳性反应或时程达到45分钟。若无阳性反应则静脉滴注1-3ug/min异丙肾上腺素使心率较基础心率增加20-25%后或舌下含服300-400ug硝酸甘油后再次行倾斜试验，时间持续15-20min。 • 对于老年患者，可直接行含服硝酸甘油的激发试验以提高患者的顺应性。

  29. 阳性结果判断 • 受试者在倾斜过程中出现晕厥或接近晕厥症状（濒临知觉丧失、严重头晕、虚弱无力、黑矇、听力遥远或丧失、恶心、面色苍白、大汗、维持自主体位困难等症状之一项或几项），为阳性 • 血管抑制型：收缩压≤70mmHg或较倾斜前降低50%， • 心脏抑制型：心率＜50bpm；交界区心律持续≥10s；窦性停搏≥3s；心率下降超过倾斜位最大心率30% • 混合型：心脏抑制型伴血管抑制型

  30. 注意事项 • 试验前禁食4~12h • 试验前停用影响自主神经的药物至少5个半衰期 • 试验前建立静脉通路 • 按压时进行持续心电和血压监测 禁忌症 • 主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者 • 重度二尖瓣狭窄伴晕厥者 • 已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者 • 严重脑血管疾病的晕厥患者

  31. 危险评估 原因和危险因素 • 原因：部分晕厥可诱发猝死 • 危险因素 • 年龄>45岁 • 心力衰竭病史 • 室性心律失常病史 • 心电图异常（不同于非特异性ST改变） ——Ann Emerg Med (1997) 29, 459-466.

  32. 晕厥患者危险分层 高危 中危 低危 年龄 ≥ 50岁，有以下既往史 年龄 < 50岁，无以下病史 • 冠心病 • 心肌梗死 • 充血性心衰 • 心肌病经药物治疗无活动性症状 • 束支阻滞或Q波无心电图急性演变 • 早发家族史 (<50岁), 不明原因猝死 • 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 • 心脏植入装置无功能异常的证据 • 医生判断怀疑心源性可能 • 心血管疾病 • 症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 • 心血管检查正常 • 正常心电图 • 与急性冠脉综合征一致的胸痛 • 充血性心衰的表现 • 中/重度瓣膜病 • 室性心律失常病史 • 心电图或心脏监测提示缺血 • QTc延长 (>500 msec) • 三分支阻滞或停搏2-3 秒 • 持续性窦缓：心率 40-60次/分 • 房颤和无症状非持续室速 • 心脏植入装置功能异常 (起搏器或ICD)

  33. 晕厥治疗目标与原则 • 预防猝死 • 防治复发 • 减少外伤 • 提高生活质量

  34. 一般治疗 • 健康宣教 • 功能锻炼 • 自我防范 C ——J Am Coll Cardiol 2009;53:1741–51

  35. 晕厥病因治疗 • 心动过缓: 起搏治疗 • 室上速: 消融, 药物, 器械 • 室速: ICD, 药物, 消融 • 血管迷走性(神经介导) 晕厥？？？

  36. 神经介导性晕厥药物治疗 • α1受体兴奋剂：主要通过增加血管收缩和降低静脉容量而发挥作用 • β受体阻滞剂：主要通过负性肌力作用减少静脉回流，减少对颈动脉窦压力感受器的刺激，阻断血液中肾上腺素的升高，应用时要注意其对心率的抑制作用 • ACEI：通过减少血管紧素II的产生而减少对其受体的刺激，从而达到抑制儿茶酚胺分泌的作用，阻断晕厥发生的关键启动环节

  37. 盐皮质类固醇：通过水钠潴留增加中心血容量，还可影响压力感受器的敏感性，增加血管对缩血管物质的反应，降低迷走神经的活性盐皮质类固醇：通过水钠潴留增加中心血容量，还可影响压力感受器的敏感性，增加血管对缩血管物质的反应，降低迷走神经的活性 • 抗心律失常药物： 总体疗效不确定

  38. 血管迷走反射和药物治疗靶点 皮质激素 盐/水 长筒袜 血管升压药 茶碱 选择性5羟色胺再摄取抑制剂 交感神经传出 迷走神经传出 抗胆碱 Beta受体阻滞剂 Dysopyrimide 迷走神经传入

  39. 55岁男性，阵发心悸史2年，偶伴晕厥

  40. 快-慢综合征

  41. 治疗策略 • 起搏器＋药物 • 射频消融 • 射频消融+起搏器

  42. 谢谢 dysdn@vip.sina.com

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