ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΥΔΙΑ ΛΕΩΝΙΔΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΕΕΛΠΝΟ

1. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΛΥΔΙΑ ΛΕΩΝΙΔΟΥ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ-ΛΟΙΜΩΞΙΟΛΟΓΟΣ ΙΑΤΡΟΣ ΚΕΕΛΠΝΟ

2. Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3. Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς? ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

4. Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς? Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

5. Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς? Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

6. Γιατί οι λοιμώξεις είναι πιο συχνές σε διαβητικούς? Οι πιο συνηθισμένες λοιμώξεις σε διαβητικούς Λοιμώξεις κατεξοχήν σε διαβητικούς Μέθοδοι αποφυγής και πρόληψης λοιμώξεων ΣΔ ΚΑΙ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

7. ID in Diabetes Είναι οι διαβητικοί πιο επιρρεπείς σε λοιμώξεις ?

8. Υπεργλυκαιμία δείκτης θνητότητας • 265 βαριά σηπτικοί ασθενείς σε 3 νοσοκομεία ΝΔ Ελλάδος (127 Γυναίκες ,138 Άντρες ) • Ομάδα ΥΣ: 47 ασθενείς με υπεργλυκαιμία του στρες • Ομάδα ΣΔ: 65 ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη • Ομάδα ΦΣ: 153 ασθενείς με φυσιολογικές τιμές σακχάρου Υπεργλυκαιμία stress (ΥΓ): γλυκόζη νηστείας (εισαγωγής ή κατά τη νοσηλεία ) 126mg/dl ή τυχαίας τιμής γλυκόζης 200 mg/dl σε περισσότερες από 2 μετρήσεις μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής σε απουσία προϋπάρχοντος ΣΔ Leonidou et al. Stress-induced hyperglycemia in patients with severe sepsis: a compromising factor for survival. Am J Med Sci. 2008 Dec;336(6):467-71

9. Γιατί αυξημένη προδιάθεση? • Υπεργλυκαιμία διαταραχή ανοσοποητικού • Μειωμένη αιμάτωση ιστών από αγγειακή νόσο • Αισθητική περιφερική νευροπάθεια • Αυτόνομος νευροπάθεια • Αποικισμός δέρματος (Staph .aureus )

10. Ανοσιακή έκπτωση • Λειτουργία πολυμορφοπύρηνων Χημειοταξία Προσκολλητικότητα Φαγοκυττάρωση Ενδοκυττάρια βακτηριοκτόνος δραστικότητα Οψωνινοποίηση • Λειτουργία μονοκυττάρων • Βραδείες αντιδράσεις υπερευαισθησίας • Κυτταροκίνες ↓ εκκριτική ικανότητα κυτταροκιινών (TNF-a και IL-1) • Κυτταρική ανοσία μειωμένη απάντηση στη φυτοαιμαγλουτίνη και Staphylococcus aureus 2 1 4 3

11. Δυο τύποι λοιμώξεων ◦ αυτές με αυξημένη συχνότητα σε διαβητικούς αλλά παρουσιάζονται και σε άλλους ξενιστές ◦αυτές που κατεξοχήν παρουσιάζονται στους διαβητικούς (>50%)

12. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΥΧΝΕΣ ΣΕ ΣΔ

13. Περιοδοντίτις • Κίνδυνος λοιμώξεων στο στόμα 2-4 φορές αυξημένος σε διαβητικούς • Προκαλεί απώλεια οδόντων και μειωμένη διατροφή

14. Λοιμώξεις αναπνευστικού • Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από Staphylococcus aureus, gram αρνητικά καιMycobacterium tuberculosis • Διαβητικοί παρουσιάζουν 3πλάσια πιθανότητα αποικισμού από S.aureus στο ρινοφάρυγγα • Η κακή ρύθμιση του διαβήτη προδιαθέτει σε πνευμονιοκοκκική πνευμονία. Μεταξύ των διαβητικών με πνευμονιοκοκκική πνευμονία, η υπεργλυκαιμία είναι δείκτης κακής πρόγνωσης. Rueda AM et al. J Infect2010;60:99 Εμβολιασμός!!

15. TB και διαβητικοί • 2-8 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για πνευμονική φυματίωση • 4-14 φορές μεγαλύτερος κίνδυνος για αποτυχία αντι-ΤΒ αγωγής Dooley K , Chaisson RE. Lancet Infect Dis 2009; 9: 737 • Αύξηση της δόσης των σουλφονυριών μπορεί να χρειαστεί αν χορηγείται ριφαμπικίνη • Η φυματίωση χειροτερεύει τη γλυκαιμική ρύθμιση σε διαβητικούς ασθενείς

16. Λοιμώξεις Ουροποιητικού Αυξημένη συχνότητα • Κυστίτιδες • Πυελονεφρίτις • Ασυμπτωματική μικροβιουρία Προδιαθεσικοί παράγοντες: • Γλυκοζουρία • διαταραχές μη ειδικής κυτταρικής ανοσίας •  προσκόλλησης των μικροοργανισμών στο ουροθήλιο •  απέκκριση Tamm-Horsfall πρωτείνης

17. κυστίτιδα Δυσουρία , συχνοουρία, υπογάστριο άλγος Αίτιο:Escherichiacoliστο 85%των περιπτώσεων Θεραπεία :7-14 days Εμφυσηματώδη κυστίτιδα -σπάνια εμφάνιση πυελονεφρίτιδα 4-5 φορές πιο συχνή σε διαβητικούς Πυρετός ρίγος οσφυϊκό άλγος ↑ κίνδυνο επιπλοκών Νεφρικό απόστημα περινεφρικο απόστημα , εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα νεκρωτική πυελίτιδα συμπτωματική βακτηριουρία

18. ΑσυμπτωματικήΒακτηριουρία • Ανεύρεση του ίδιου παθογόνου >105 cfu/ml σε δυο διαδοχικές καλλιέργειες ούρων, εντός μιας εβδομάδας με ή χωρίς πυουρίαχωρίς συμπτώματα • Είναι 3-4 φορές πιο συχνή σε διαβητικές γυναίκες • ΟΧΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ! • 80% θα υποτροπιάσει μετά θεραπεία • δεν παρατηρείται σημαντική διαφορά στην επίπτωση πυελονεφρίτιδας ή νεφρικής βλάβης • ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων στα αντιβιοτικά • Εξαίρεση: έγκυες, με μεταμόσχευση νεφρού,πριν ουρολογικών επεμβάσεων Am J Epidemiol 2005;161:557 Diabetologia 2005;48:1288 Arch Inf Med 2006;166:2222

19. ΚΑΝΤΙΝΤΙΑΣΗ Στοματική Καντιντίαση Κολπική Καντιντίαση Στοματική Καντιντίαση Καντιντίαση Ουροποιητικού

20. παράτριμμα Φλεγμονή σε 2 στενά εναποτιθέμενες επιφάνειες (πτυχές) Μηκητιασική ή συχνά μικροβιακή ή ιογενής Ερυθρές πλάκες ή πλάκες με βλατίδες Dx: Potassium hydroxide (KOH) test σε ξέσμα δέρματος Rx: miconazole, clotrimazole, ketoconazole

21. Epidermophyton, trichophyton,microsporum Ονομάζονται ανάλογα τη τοποθεσία λοίμωξης Dx: Potassium hydroxide (KOH) test Rx: αν τριχωτό κεφαλής- 6 εβδ terbinafine 250mg OD Αλλού: τοπικά αντιμυκητιασικά Λοιμώξεις από δερματόφυτα

22. Πυομυοσίτις • Βακτηριακή λοίμωξη σκελετικού μυ • Πιο συχνό παθογόνο S.Aureus (πολυμικροβιακή σε ΣΔ) • Χειρουργικός καθαρισμός και αντισταφυλοκοκκικά αντιβιοτικά • Χαρακτηριστική η «ξυλώδης» υφή των προσβεβλημένων μυών και ο πόνος στο πρώτο στάδιο.

23. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟ ΠΟΔΙ ID in Diabetes

24. Κίνδυνος απώλειας μέλουςκαι ζωής του ασθενούς Κάθε 30” ένας ασθενής χάνει το κάτω του άκρο σε κάποιο μέρος του πλανήτη μας ως συνέπεια του ΔΙΑΒΗΤΗ

25. Ορισμός-Επιδημιολογία Διαβητικό πόδι είναι το πόδι των ασθενών με διαβήτη που έχει εξέλκωση λοίμωξη με/ή καταστροφή των εν τω βάθει ιστών, με συνύπαρξη περιφερικής νευροπάθειας ή/και ποικίλου βαθμού αρτηριοπάθεια των κάτω άκρων. Το διαβητικό πόδι παραμένει η πιο συχνή αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο ασθενών με ΣΔ Κάθε έτος 4 εκ ασθενείς με ΣΔ θα παρουσιάσουν έλκος στο πόδι Κυτταρίτιδα 9 φορές πιο συχνή σε ΣΔ Οστεομυελίτιδα 12 φορές πιο συχνή World Health Organization, International Working Group on the Diabetic Foot, 1999

26. FOOT ULCERS IN DIABETES Precipitate 85% of amputations: “Rule of 15” • 15% of diabetes patients Foot ulcer in lifetime • 15% of foot ulcers Osteomyelitis • 15% of foot ulcers Amputation ClinicalCareoftheDiabeticFoot, 2005

27. Πολυπαραγοντική παθογένεια του διαβητικού ποδός Περιφερική νευροπάθεια Αρτηριοπάθεια Μικροαγγειοπάθεια Ατροφία των μικρών μυών του ποδός Τροφικές διαταραχές του δέρματος Υπερκεράτωση στο πέλμα Έλκος εκ πιέσεως Λοίμωξη Γάγγραινα Οστεομυελίτιδα Απορρύθμιση του ΣΔ

28. Διάγνωση • Δύσκολη η διαφορική διάγνωση • λοιμώδουςvs. μη λοιμώδους οστεοπάθεια • Λοιμώξεις μαλακών μορίων μόνο vs.λοιμώξεις με οστεομυελίτιδα • Οι περισσότεροι ασθενείς είναι απύρετοι και απουσιάζουν τοπικά αντιφλεγμονώδη σημεία

29. Κατάταξη του Διαβητικού Έλκους κατά Wagner

30. Classification

31. Παθογόνα σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού IDSA Guidelines for Diabetic Foot Infections CID 2004: 39(1 Oct) 885-910

32. Παθογόνα αίτια Μικροβιακό φορτίο Αερόβια Gram αρνητικά Αερόβια Gram θετικά Αναερόβια Βαρύτητα Βάθος Νέκρωση 1 2 3 4

34. Υπάρχει οστεομυελίτιδα ;

35. Κλινική διάγνωση οστεομυελίτιδας • Παράγοντες κινδύνου: • Εμφανές οστούν ή στυλεός που αγγίζει το οστούν • Διαστάσεις έλκους >2 x 2cm • Παρουσία έλκους >1-2 εβδομάδες • Η αποφόρτιση πιέσεων δεν συνοδεύεται από βελτίωση ενός μη ισχαιμικού έλκους μετά από 6 εβδομάδες • Δάκτυλο με εικόνα “λουκάνικου” • Εάν υπάρχει ισχαιμία, τα σημεία φλεγμονής μπορεί να είναι 

36. Λοίμωξη Probe to bone (+) - Οστεομυελίτιδα

37. Δάκτυλο με εικόνα “λουκάνικου” Rajbhandari et al. Diabet Med 2000; 17:74-77

38. Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος για τη διάγνωση της οστεομυελίτιδας ; “Gold standard”: βιοψία οστού και καλλιέργεια διαμέσου μη μολυσμένου ιστού

39. Λοίμωξη MRI άκρου ποδός

40. Μύθοι σχετικά με την θεραπεία • Τα έλκη χωρίς λοίμωξη πρέπει να θεραπεύονται για να επιταχύνουμε την επούλωση • Τα μολυσμένα έλκη πρέπει να θεραπεύονται μέχρι να επουλωθούν • Να θεραπεύονται όλα τα παθογόνα που απομονώνονται στις καλλιέργειες. • Απαραίτητη η νοσηλεία των ασθενών • Μόνο ενδοφλέβια αγωγή

41. Είδος αντιμικροβιακής αγωγής • Σε ήπιες λοιμώξεις συχνά δεν είναι απαραίτητες οι καλλιέργειες • Έναρξη εμπειρικής αγωγής • Τροποποίηση μετά την λήψη των αποτελεσμάτων • Απλούστευση εφόσον είναι δυνατόν • Όχι αλλαγή εάν υπάρχει καλή κλινική ανταπόκριση • Ευρύτερο φάσμα αντιμικροβιακής κάλυψης εάν υπάρχει πτωχή ανταπόκριση και οι καλλιέργειες δεν ανέδειξαν παθογόνο • Επανεκτίμηση εάν υπάρχει πτωχή αντπόκριση ενώ ο ασθενής λαμβάνει την κατάλληλη θεραπεία

42. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΤΕΞΟΧΗΝ ΣΕ ΣΔ

43. Αποκλειστικώς σε ΣΔ (70-90%) Πιθανόν τα υψηλά επίπεδα γλυκόζης στους ιστούς δημιουργούν ευνοϊκό «μικροπεριβάλλον» για μικρόβια που παράγουν αέρα E.coli (πιο συχνό) enterobacter, klebsiella, proteus, streptococcus and candida Παρατηρούνται σε γυναίκες >60 ετών Αέρας στην απλή Ro στο 85% των περιπτώσεων CT scan εξέταση εκλογής Θνητότητα υψηλή 60-80% μόνο με συντηρητική αντιμετώπιση Θεραπεία είναι αντιβιοτικη αγωγή με διαδερματικη παροχέτευση Νεφρεκτομή μπορεί να χρειάζεται Η παρουσία ≥2 παραγόντων κινδύνου ισοδυναμεί με άμεση νεφρεκτομή (θρομβοπενεία, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, βυθιότης, shock) Εμφυσηματώδη πυελονεφρίτιδα

45. Σπάνια αλλά σοβαρή Παράγοντες κινδύνου: σδ άντρες, χολολιθίαση, χειρουργείο σε ενεργό λοίμωξη χοληφόρων Αέρας στη χοληδόχο κύστη, περιχολοκυστικά Πολυμικροβιακή (gram αρνητικά αναερόβια) Επιπλέκεται συχνά με διάτρηση ή γάγγραινα Εμφυσηματώδη χολοκυστίτις αντιμικροβιακή αγωγή Χολοκυστεκτομή (άμεση) Χολοκυστοστομία Θνητότητα :15-25% er119test.blogspot.com/2007/09/emphysematous

46. Μυκητιασική λοίμωξη από γένος mucorales (mucor, rhizopus, absidia) που ευρίσκεται παντού στη φύση κυρίως σε σάπια χόρτα και στο έδαφος Μύκητας επιβιώνει σε περιβάλλον υψηλής πυκνότητας γλυκόζης και σε συνθήκες οξεωτικές λόγω Κετονικής Αναγωγάσης (Rhiropus) Τα 2/3 των ασθενών έχουν Διαβήτη → Διαβητική κετοξέωση Οι σπόροι διασπείρονται στον αέρα και εισπνέονται -> παραρρίνοια, εγκέφαλο. Ρινική συμφόρηση, σκούρα αιματοβαφής, ρινόροια ή επίσταξη, ευαισθησία στα ιγμόρεια, οπισθοβολβική κεφαλαλγία, πυρετός. Επέκταση οιδήματος στο πρόσωπο και στον οφθαλμικό κόγχο, θάμβος οράσεως, διπλωπία, τύφλωση. NEJM 1995;333:564 Μουκορμύκωση ή Ζυγομύκωση NEJM 1995;333:564 Θνητότητα 25%-60%

48. .

49. ΜουκορμύκωσηΑξονική Τομογραφία Παραρρινικών Κόλπων

50. CT και MRI επιβεβαιώνουν διάγνωση Βιοψίες, χρώσεις Lactophenol-blue stainκαι KOH αναδεικνύουν τις υφές Καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar αναδεικνύει sporangia and rhizoids Mucor: Lactophenol-blue stain ΔΙΑΓΝΩΣΗ CT Scan of brain Fungal culture in SDA Biopsy NEJM 1995; 333:564