处方点评工作的开展

1. 处方点评工作的开展 首都医科大学附属北京友谊医院药剂科 沈素 2011.08

2. 处方点评——依据 • 《处方管理办法》2007.2 • 《医院处方点评管理规范》（试行）2010.2 • 抗菌药物临床应用管理 2009.3 • 抗菌药物临床应用专项整治2011.5 • 卫生部三级综合医院质量管理与控制指标 • 北京地区《三级综合医院评审标准》（试用版） • 药学专业知识和理论 • 诊疗规范

3. “处方点评”依据 处方点评是根据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的规定 • 《处方管理办法》第四十四条规定： 医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预 • 《处方管理办法》第四十五条规定了对“超常处方”的监管处罚办法： 无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权

4. 《处方管理办法》规定了“处方标准”： • 规定了：处方书写规则 • 处方内容：前记、正文、后记 • 处方颜色：普通及“精二”：白色； 急诊：黄色； 儿科：淡绿色； “麻、精一”：淡红色 • 规定了“处方评价表”以及处方评价与填表说明

6. 抗菌药物专项活动重点内容 使用率和使用强度控制在合理范围 （1）住院患者抗菌药物使用率：< 60% （2）门诊患者抗菌药物处方比例：< 20% （3）I类切口手术预防使用抗菌药物比例：< 30% （4）I、II类手术预防使用抗菌药物：术前30mi n至2h （5）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间: <24h （6）抗菌药物使用强度： <40 DDD （7）应用抗菌药物患者微生物检验样本送检率>30%；

7. 落实抗菌药物点评制度 • 专项点评抗菌药物处方、医嘱： 25%医师，每位50份处方、医嘱，对使用量、使用率、使用强度检查。 • 不合理使用抗菌药物前10名的医师，诫勉谈话，在全院范围内进行通报 • 点评结果作为绩效考核重要依据。 • 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

8. 抗菌药物的合理使用 • 抗菌药物品种、品规限定 • 抗菌药物的分级管理 • I类切口手术预防使用抗菌药物的管理 • 氟喹诺酮类药物的合理用药 • 门诊、住院患者抗菌药物使用率、使用强度 • 处方医嘱点评，作为绩效考核重要依据

9. 抗菌药物使用的监督与管理 • 严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，定期抽查各科门诊使用比情况，分析其合理性及时反馈。 • 分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对我院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。 • 每月统计药品购入、药物使用情况，并上报卫生局。

10. 实施处方点评的目的 • 发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点： • 为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处方质量 • 为了促进合理用药，保障患者的用药权益 • 要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审核处方” • 最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全。 为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序与方法，提高点评质量

11. 处方点评——意义 • 提高患者用药安全 • 规范医师的处方行为 • 明确药师的审方责任 • 实施持续医疗质量改进 从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核，及时发现不适宜处方，进行干预和纠正

12. 处方点评——理解 • 处方：是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。 • 处方：门诊处方、病区用药医嘱单

13. 处方点评——理解 • 点评：评论 圈点：数据（适宜、问题） 评语：标准 （法规、药学理论、诊疗规范）

14. 处方点评对象与责任 • “处方点评”主要对象：是一、二、三级医院，重点：是三级和二级医院 • 处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理用药、保障患者安全用药的重要措施 • 规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组织实施措施 • 强调医院领导重视和支持

15. 完成工作主要由调剂药师 • 技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理应用知识 • 具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力 • 熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度 • 有一定交流沟通技能 • 实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验 • 药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管药师以上；其他医疗机构药师以上 医师也参加处方点评小组

16. 处方点评的实施 • 处方点评抽样方法和抽样率： • 抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗科目、临床科设置、诊疗量 • 门急诊抽样量：总处方量的＞1‰，点评总处方数＞100张／月 • 病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单＞1％，点评病例数＞30份病历 • 具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定

17. 处方点评结果分析 • 处方点评结果分为：合理与不合理处方 • 不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超常，等三类处方 ①不规范处方，主要是指： • 未执行《处方管理办法》第二章“处方管理的一般规定”的有关事项 • 未按《处方管理办法》附件1：“处方标准”执行：规范书写前纪、正文、后记有关内容 • 调剂不规范，未按调剂流程进行操作

18. ②用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括：②用药不适宜处方，主要是指不合理用药处方，包括： • 适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国家基本药物或价格较低药、重复给药等 • 药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药 • 临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教育

19. ③超常处方的含义与范围 • 主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不正常用药现象 • 包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的 • 未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用药错误、而使患者受严重伤害

20. “专项处方点评” 目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是临床用药研究 • 专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一疾病的用药为中心，进行调研与专项点评 • 要重视超药品说明书用药问题，应有规定 • 规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院也应学会和开展“专项处方点评”

21. 专项点评内容： • 以国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明书用药 • 在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等 • 某些用药风险高或有潜在用药风险的药品 • 较易发生用药问题的特殊人群

22. 重点监控项目 • 抗菌药物 • 血液制品 • 单独使用的静脉营养制剂 • 中药注射 • 辅助治疗药物 • 激素类 • 围手术期用药 • 肿瘤患者 • 超说明书用药

23. 容易发生问题的高风险药物 • 使用频率高、用量大的药物 • 严重ADR发生率高的药物 • 治疗窗窄的药物 • 价格昂贵的药物 • 抗菌药物（预防、治疗） • 高风险药品 • 高危患者的用药 • 中药静脉用注射剂 • 其些疗效不确切的药物 • 某些复方制剂

24. 关注容易发生问题的特殊人群 • 老年患者 • 儿童 特别是新生儿、幼儿 • 孕妇 哺乳期 • 肝功能损害的患者 • 肾功能损害的患者 • 高危患者的用药 • 器官移植患者 • 抗凝治疗的患者 • 高过敏患者 • 其它

25. 不规范处方的十五种情况 ■处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认； ■医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；药师未对处方进行适宜性审核； ■新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄；西药、中成药与中药饮片未分别开具处方； ■未使用药品规范名称开具处方；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚 ■用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；

26. ■处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名；■处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名； ■开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全 ■单张门急诊处方超过五种药品； ■无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由； ■开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定； ■医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方；

27. 用药不适宜处方的九种情况 ■适应证不适宜； ■遴选的药品不适宜；药品剂型或给药途径不适宜； ■无正当理由不首选国家基本药物； ■用法、用量不适宜；联合用药不适宜；重复给药；有配伍禁忌或者不良相互作用；其他用药不适宜情况。

28. 超常处方的四种情况 ■无适应证用药； ■无正当理由开具高价药的； ■无正当理由超说明书用药； ■无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物。

29. 建立处方点评要达到的5个目的： • 掌握本院医师临床用药合理性的信息； • 建立不合理用药监测、干预、制约的机制； • 纠正不合理用药，提升医院合理用药水平； • 节约医疗卫生资源； • 构建和谐社会，以利于改善医患关系。

30. 临床药师的角度来看，开展处方点评就是要解决两方面的问题：临床药师的角度来看，开展处方点评就是要解决两方面的问题： • 一方面是宏观方面的问题，即指导、规范医院用药，避免、防止不规范用药； • 另一方面是微观方面的问题，即建立医院合理用药环境、规范医生合理使用药品、保证患者用药安全。

31. 处方点评制度是一个对医院、医生、药师和患者都有利的制度。处方点评制度是一个对医院、医生、药师和患者都有利的制度。 • 处方点评是药师从规范处方书写与合理用药的角度出发，对处方（包括医嘱单）的不合理用药现象进行分析和评价； • 医疗机构应建立可行的点评制度，用制度来对处方用药进行管理。

32. 处方点评——标准数据 • WHO合理用药的评价系统 （一）处方指标 （1）处方平均用药品种数： 考查用药过多的程度 （2）处方抗生素或针剂使用百分率： 从总体水平考察两种重要而通常使用过多，并且费 用昂贵的药物的使用情况 （3）处方国家基本药物使用百分率： 考查单位在医疗实践中遵从国家药物政策的程度

33. 处方点评——标准数据 标准数据2：《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 处方指标 （1）每次就诊人均用药品种 （2）每次就诊人均药费 （3）就诊使用抗菌药物的百分率 （4）就诊使用注射药物的百分率

34. 处方点评——标准数据 标准数据2：《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 处方指标 （二）抗菌药物用药指标 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数/费用 2.住院患者使用抗菌药物的百分率 3.抗菌药物使用强度---DDD

35. 处方点评——标准数据 标准数据2：《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 处方指标 （二）抗菌药物用药指标 4.抗菌药物费用占药费总额的百分率 5.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率 6.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

36. 处方点评——标准数据 标准数据2：《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》 （三）外科清洁手术预防用药指标 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数 3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率重点外科手 术：髋关节置换术、膝关节手术、子宫肌瘤切除术

37. 2011年第一季度处方点评结果比较——数据提取2011年第一季度处方点评结果比较——数据提取 发现问题，查找原因

38. 第一季度门急诊处方点评情况——数据分解 注：急诊处方的品种数、抗菌药物比例、注射剂比例均高于门诊

39. 第一季度处方常见问题比例(友谊医院）

40. 处方存在的典型问题 • 1、处方没有医师的签章，或者用法用量涂改处没有签章。 • 2、处方诊断名称不规范，影响处方用药合理性判断，如：体检、取药、感染。 • 3、一般门诊处方超15天量，慢性病门诊处方超30天量。如：高血压，氨氯地平5盒，5mg qd。 • 4、处方违反抗菌药物相关规定。如主治医师及以下开具美平超过1天量；诊断为“盆腔炎”或皮肤感染开具喹诺酮类药物。

41. 5、患者开具多种药物，但缺少相应的诊断，如开具还原型谷胱甘肽，没有肝功能损害的诊断。5、患者开具多种药物，但缺少相应的诊断，如开具还原型谷胱甘肽，没有肝功能损害的诊断。 • 6、用法用量不合理，如克林霉素qd（应为bid），拜新同bid（应为qd）。 • 7、个别医师开具大处方，如治疗丹毒或皮肤感染采用2种抗菌药物注射剂联合用药，再加口服抗菌药，费用达2000元。

42. 第一季度处方抽查结果

44. 外部原因 北京市医疗保险事务管理中心已开始使用《北京市医疗保险费用审核结算信息系统》对参保人员就诊信息进行实时监控 近期严查重复开药、超量开药、超医保适用范围开药情况的发生 对超量费用不与定点医疗机构沟通核查，直接进行拒付

45. 关于超量开药 跟据北京市医疗保险相关规定，高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺增生疾病属于医疗保险认定的十种慢性病 患此十类疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量 其他疾病如骨质疏松等疾病不属于十种慢性病范围，如开取先灵骨葆胶囊、骨化三醇等治疗骨质疏松的药物，则只能按照相关规定开取7天药量，行动不便者可放宽至2周药量，否则医保中心将视为超量开药直接予以拒付 注意慢病患者同一张处方非慢病用药

46. 了解医保政策——医保报销限制的药品举例 阿仑磷酸钠片：[适]1、癌症骨转移；2、绝经期妇女的严重骨质疏松症；限工伤保险； 维生素E胶丸：限职工生育保险； 辅酶Q10片：限学生儿童大病医疗保险适用，限14周岁以下参保人员使用； 盐酸硫必利片：限学生儿童大病医疗保险适用，限14周岁以下参保人员使用； 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂：[适]前列腺癌； 塞来昔布胶囊： [适]有严重胃肠道溃疡或胃肠道出血史的慢性关节炎。 内部原因

47. 特殊案例分析 重复开药： 不同科室，开具同一品种博苏—康忻（富 马酸比索洛尔片） 解决： 1.信息系统提示 2.医师开处方前，主动系统查询 3.药师审方

48. 围术期预防用抗菌药物应用原则 卫生部指导原则： 清洁手术，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器；（3）异物植入手术；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 清洁-污染手术：需预防用抗菌药物。 给药方法：清洁手术，术前0.5~2h内给药，手术时间超过3h，或失血量大(>1500 ml)，可术中给予第2剂。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 与标准对照

49. 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号

50. 预防应用抗菌药物评估标准 （北京地区18所三级综合医院评审标准） MQI.6.5.2 [c级] 1）预防应用抗菌药物，无特殊原因，应选择第一、二代头孢菌素 2）超规范选药，在病历记录中说明理由 3）术后24-72h停止用药 4）72h后继续使用，在病历记录中说明理由 5）手术时间超过3h或术中出血大于1500ml时，需追加一次 [B/A级] 1）Ⅰ类切口（手术时间≤2h），术后24h停止预防用药比例逐年提高 2）有定期监测检查结果（问题与缺陷） … …